白内障手术 · 手术技术系列
一双稳定的手，
还是计算机引导的
激光。这不是同一个病例。
飞秒激光现在可以在外科医生的超声乳化探头进入眼内之前，切开角膜切口、制作撕囊并将白内障预先分割。这是一项真实的、影像引导的技术变化，并不自动意味着更好的结果。以下说明激光究竟自动化了什么，以及比较试验对其是否对特定患者有意义的结论。
自动完成
进入临床实践的时期
的典型付费模式
第 01 节：两种理念
徒手，
或影像引导。
两者的收尾方式相同。
患者看到“激光白内障手术”被宣传为一种升级，便以为它完全取代了手术。其实不是。每一例白内障手术，无论是否有激光辅助，最终仍由外科医生抽吸晶状体物质并植入人工晶状体。飞秒激光所改变的只是准备工作：三个原本完全由手工完成的具体步骤，改为在计算机上规划并由对接于眼上的激光执行，然后再由常规超声乳化术接手。
手法（常规）超声乳化术是在全世界数亿只眼上实施过的技术：外科医生用弯针或撕囊镊徒手制作连续环形撕囊（CCC），然后借助通过超声乳化探头直接传递的超声能量雕刻和劈开白内障晶状体核，并抽吸分裂产生的碎片。
飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）在此之前增加了一个额外的、影像引导的阶段：集成 OCT 的飞秒激光平台（市售系统包括 LenSx、Catalys、LENSAR 和 Victus）在低负压下对接于眼上，对眼前节成像，然后发射图案化的激光脉冲，切开角膜切口、制作尺寸精确且居中的撕囊，并在晶状体核中形成分割或“劈开”图案。随后外科医生进行常规超声乳化术，取出已预处理的碎块。
FLACS 并不取代超声乳化术，它用影像引导的激光代替外科医生的手，自动完成三个准备步骤（切口、撕囊、晶状体核分割），然后将病例交回，由常规超声抽吸完成。激光确切、有充分文献记录的优势是撕囊大小和居中更一致，完成手术所需的超声能量更少。在大型比较试验中，它尚未一致地证明对普通白内障患者具有视力或总体安全性上的优势。精度主要在方案中包含对居中敏感的高价位人工晶状体或一体化散光矫正时才值回价格。
第02节 — 互动演示
精度
真正体现之处：撕囊。
在两种技术之间切换并提高病例难度，如瞳孔更小、白内障更致密、红光反射更差，观察下方晶状体上撕囊环及其居中情况会发生什么。这是激光的一致性最不依赖病例难度的一个步骤。
圆形完美、大小正确且居中良好的撕囊之所以重要，是因为囊袋是日后固定人工晶状体的结构。如果边缘不均匀地覆盖光学部，晶状体可能随着囊膜在随后数周内收缩而倾斜或偏离轴线，这种偏心风险是单焦点人工晶状体可以很好耐受的，但衍射多焦点或景深延长型（EDOF）光学部对此的容忍度明显较低，因为其同心衍射环依赖于保持在视轴上居中。在多个测量系列中，激光撕囊的直径和圆度已被证明比徒手撕囊更一致，并且随着病例难度上升，这种一致性保持得更好：小瞳孔、致密的棕色晶状体或红光反射差，都使徒手撕囊更难判断，而成像良好的激光过程相比之下不受外科医生疲劳或病例差异的影响。
第 03 节：两种技术各自占优之处
病例、环境
和预算
比标签更有决定性。
两种技术都不是普遍意义上的“更好”。哪一种合理，在很大程度上取决于具体病例、手术环境以及计划使用的人工晶状体。下表在两个方向上都刻意不加粉饰。
| 病例或环境因素 | 手法超声乳化术 | FLACS |
|---|---|---|
| 致密/棕色白内障，红光反射差 | 囊膜难以看清时，徒手撕囊有文献记载的更高撕裂风险 | 激光成像可能在混浊介质中受限；该步骤可能需要转为手动撕囊 |
| 小瞳孔/悬韧带薄弱 | 徒手撕囊技术上更难；困难病例中更易出现囊膜瓣残留 | 对接和成像需要足够的瞳孔大小；小瞳孔可能限制激光的工作视野 |
| 大批量/义诊营手术名单 | 无设备投入，也无每例激光费用，这是可扩展到大批量、对成本敏感的项目的技术 | 设备和授权成本使其在通量和每例成本为决定性限制时不切实际 |
| 计划矫正散光 | 依赖手工角膜缘松解切口或散光矫正型人工晶状体对位标记 | 可在同一次激光过程中切出精确的弧形切口，并与散光矫正型人工晶状体规划整合 |
| 计划使用衍射多焦点/EDOF 人工晶状体 | 撕囊居中取决于外科医生的技术和病例难度 | 撕囊大小和居中更一致，这是激光精度最有可能在临床上起作用的情形 |
| 机构设备预算 | 仅需标准超声乳化仪 | 需要追加飞秒平台的投资，通常通过向患者收取的额外费用收回 |
纵观这张表，规律显现：FLACS 在居中敏感、使用高价位人工晶状体、资源充足的医疗环境中物有所值，而手法超声乳化术仍是使白内障手术在其他所有地方保持价格可负担、可扩展的技术，包括完成全球绝大多数白内障手术的大批量义诊营和公立项目，我们在以下指南中对此有更深入的讨论： 全球白内障积压 以及 手法小切口技术 它驱动着其中的大多数手术。
第 04 节：激光步骤究竟如何工作
对接、成像，
然后发射：
三种图案，一次完成。
飞秒激光产生极短的脉冲（约为千万亿分之一秒量级），紧密聚焦于一点，引起光爆破，即形成分离组织的微小等离子体气泡，而不会明显加热周围结构。白内障手术平台将其与实时 OCT 成像相结合，使外科医生在发射之前能准确看到每种图案将落在何处。
这种激光预处理完全不使用超声；该能量全部留给随后的超声乳化步骤，即预先切割的晶状体核准备好被抽吸时。激光步骤本身通常会给整个手术增加少量额外时间，常被引用的范围是几分钟，因为患者必须从激光室或激光与超声乳化共用的房间转移，以使用常规抽吸完成手术。
第05节 — 证据
比较性
试验究竟显示了什么。
目前已有关于 FLACS 与常规超声乳化术的相当大量的比较文献，包括一篇 Cochrane 系统评价和一项汇集数万只眼数据的荟萃分析。得出的规律是一致的：存在真实、可测量的过程差异，但对普通患者而言并无明确的最终结果优势。
Illustrative visualisation of the direction reported across the comparative literature (Cochrane review, Popovic et al. meta-analysis and related series) — see References for source studies. Not pooled meta-analytic effect sizes.
Cochrane 系统评价数据库发表了一篇比较激光辅助白内障手术与标准超声乳化术的综述，结论是：大多数对患者重要的结果（包括裸眼和矫正视力）的证据确定性为低至中等，两种技术之间差异很小或没有明确差异，同时指出 FLACS 降低有效超声乳化时间和累积耗散能量，是一致重复出现的过程性发现。Popovic 及其同事的另一项荟萃分析汇集了数千只眼的比较数据，报告了同样的大致规律：两组最终视力相当，FLACS 输出的超声能量减少，而撕囊指标（大小变异、圆度）经测量激光更为一致。
关于飞秒激光撕囊的一些最早的已发表临床工作，包括 Nagy 及其同事描述眼内飞秒激光在白内障手术中的初步临床应用的报告，在该技术被广泛商业采用之前，确立了其基本可行性和撕囊精度的依据。后来专门考察前囊膜完整性的系列研究发现，在一些早期采用者队列中，激光步骤的囊膜撕裂或囊膜瓣发生率较高，这一规律通常归因于激光设置和患者选择上的学习曲线效应，而不是该技术固有的缺陷。
预处理的手术步骤
增加时间
所用的超声能量
第06节 — 风险的如实说明
两种技术
都有真实的取舍。
两份清单都不是空的。
一份只列出 FLACS 价格标签、或只列出手法超声乳化术依赖外科医生技术的比较，对读者并不坦率。两者都有有文献记录的真实取舍特征。
| 风险/取舍 | 手法超声乳化术 | FLACS |
|---|---|---|
| 囊膜撕裂/囊膜瓣 | 徒手连续环形撕囊有文献记载的风险，尤其是在致密白内障或经验较少的外科医生手中 | 一些早期采用的系列报告激光切割边缘的发生率较高；在后期系列中随着外科医生经验增加，差距已缩小 |
| 对接/吸引问题 | 不适用 | 对接过程中吸引丢失，可能造成撕囊不完整或不规则，需要手动完成 |
| 术中瞳孔缩小 | 可能因机械刺激而发生；在关闭切口时使用前房内卡巴胆碱等药剂处理 | 在一些系列中，吸引对接步骤与额外的瞳孔缩小相关，偶尔需要采取扩瞳措施 |
| 输出的超声能量 | 乳化未经处理的晶状体核需要全部能量 | 在大多数比较研究中，预分割可靠地降低有效超声乳化时间和累积耗散能量 |
| 患者的总费用 | 最低，通常按标准白内障手术纳入覆盖范围 | 额外的平台和每例费用，通常作为不在保险或公共卫生计划覆盖范围内的屈光附加项目收费 |
| 已证实的视力优势 | 出色，在人群规模上已有成熟的结果 | 在大多数头对头试验中相当；激光的精度并未转化为对一般白内障人群一致证实的视力优势 |
第 07 节：决定究竟在哪里作出
决定于人工晶状体方案，
而不是营销术语。
实际上，技术的选择与计划使用的人工晶状体以及机构或项目所围绕的手术量密切相关，而不是与一种技术相对于另一种固有的优越性相关。
自费患者选择衍射型三焦点人工晶状体，以减少各距离对眼镜的依赖，这恰恰是撕囊居中最为重要的病例，因为衍射光学部哪怕轻微偏心，也会降低对比敏感度并增加眩光。在这种情形下，为 FLACS 更一致的撕囊额外自费，是站得住脚、与证据相符的选择，精度花在了光学部最不容许不精确的地方。
大批量外展或义诊营白内障项目为数百名患者植入单焦点人工晶状体，卫生经济学文献一致显示，手法小切口技术以每例成本的一小部分取得出色、高通量的结果，在这样的环境中，飞秒平台的设备和授权成本，不会为当天外科医生面前的患者带来明显更好的结果。
反过来的表述同样成立：接受标准单焦点人工晶状体、瞳孔正常、红光反射清晰的患者，无论使用哪种技术，都很不可能察觉最终视力的差异，这正是比较试验总体上报告的结果。
第08节 — Agaaz产品系列
手术用品盘里放着什么
— 无论使用哪种平台。
Agaaz Ophthalmics 不生产飞秒激光平台，但围绕每一例白内障摘除（无论是激光预处理还是完全手法）的眼内手术，都要经过相同的前房保护、囊膜显示和感染预防步骤。按 GMP 生产，以下按其实际情况而非定位宣传来说明。
如果术中瞳孔缩小使病例复杂化（这是两种技术都有文献记载的风险，我们在以下指南中有所讨论），请参阅 前房内卡巴胆碱用于缩瞳控制 ——无论使用哪种平台，同样的关闭规程都适用。 查看完整产品组合 →
第09节 — 常见问题
常见问题：
关于FLACS。
FLACS 使用影像引导的飞秒激光，对接于眼上并由内置 OCT 成像引导，在常规超声乳化术开始之前完成三个步骤：角膜切口、前囊膜撕囊（晶状体囊膜上的圆形开口），以及白内障晶状体核的分割或软化。激光本身并不摘除白内障，外科医生仍在随后立即用标准超声乳化术和晶状体植入完成手术。
在手法超声乳化术中，外科医生用弯针或镊徒手制作撕囊（连续环形撕囊），然后用超声乳化探头直接传递的超声能量劈开并乳化整个晶状体核。在 FLACS 中，激光在超声乳化探头进入之前，按计算机规划的大小和形状预先切开撕囊，并将晶状体核预先分割成块，因此完成晶状体摘除所需的超声能量更少。
并不一致。一篇 Cochrane 系统评价和一项汇集比较研究的大型荟萃分析都发现，在一般白内障人群中，FLACS 与常规手法超声乳化术之间最终矫正视力差异很小或没有差异，证据确定性为低至中等。FLACS 可靠改善的是撕囊本身的大小、形状和居中一致性，以及完成手术所需的超声能量，这些优势在计划使用对居中敏感的高价位人工晶状体时最为重要，而不是对每位患者都保证更清晰的结果。
在大型比较系列中，两种技术的总体并发症发生率大致相似，但风险特征不同，而不是其中一种简单地更低。一些早期 FLACS 系列报告激光切割的撕囊边缘前囊膜撕裂或囊膜瓣的发生率较高，尤其是在外科医生的学习曲线期间；较大、较新的系列提示，随着经验积累，这一差距缩小。FLACS 还带来其自身的局限，即基于吸引的对接步骤偶尔会造成撕囊不完整而需要手动完成，以及难以透过非常致密的白内障或较差的红光反射成像。
飞秒激光平台是在标准超声乳化仪之外的一套独立、昂贵的设备，大多数平台还收取每例授权或耗材费用。在大多数医疗体系中，包括美国的 Medicare 以及国际上大多数公共和私人保险，FLACS 被作为屈光附加项目而非医学必需的步骤收费，因此增加的费用通常由患者自费，而不是报销。
全世界大多数白内障手术，包括绝大多数大批量和外展项目，都是用手法或标准超声乳化术和单焦点人工晶状体安全有效地完成的，在这些情况下，FLACS 的主要优势（撕囊精度）实际影响较小。当计划使用衍射多焦点或景深延长型人工晶状体时，FLACS 最常被选用，因为这些光学部对撕囊大小和居中更敏感；或者在希望将整合的矫正散光激光切口与散光矫正型人工晶状体配合使用时。
在一些系列中，使眼球在激光下保持稳定所需的对接和吸引步骤，与一过性术中瞳孔缩小相关，如果事先未预料到，可能使手术其余部分复杂化。治疗过程中吸引丢失，可能造成撕囊不完整或不规则，需要外科医生手动完成。激光成像也可能难以透过非常致密的棕色白内障或较差的红光反射，偶尔迫使该步骤转为完全手法。
参考文献与证据基础
同行评审的
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