MSICS：全球白内障手术中默默无闻的主力
没有超声设备，没有一次性超声乳化针头，不依赖稳定的市电供应。只有一条自闭式隧道、一双训练有素的手，以及随机试验认为可与超声乳化术相当的结果。
经由一扇小而自闭的门完成一台大手术
超声乳化术通过一个微小切口，用超声探头将晶状体乳化，技术精湛，但依赖昂贵的设备、一次性针头和可靠的电力。MSICS 则走另一条路：精心构建的巩膜隧道呈漏斗形，使眼内自身压力将其压紧闭合。外科医生通过它娩出晶状体核、清理囊袋并植入晶状体，伤口无需一针缝线即可封闭。
其精妙之处在于隧道的结构。做得好，伤口水密、散光中性且速度快。在整个义诊营日中，它使一名外科医生能为五十名原本需要等待数年的人复明[5].
试验究竟显示了什么
MSICS 并不是为穷人准备的折中技术，而是有证据支持的手术。头对头的随机对照试验已将其与超声乳化术直接比较[1][2].
| 因素 | 超声乳化术 | MSICS |
|---|---|---|
| 设备投入 | 超声乳化仪（高） | 极少 |
| 每例成本 | 较高 | 同类中最低 |
| 致密/成熟白内障 | 具有挑战性 | 出色 |
| 电力/基础设施 | 需求高 | 适应性强 |
| 熟练后的速度 | 快 | 非常快 |
| 视力结果（熟练术者） | 出色 | 相当 |
术式的选择始终是外科医生根据个案作出的临床决定。许多大批量手术的医生两种都用：较软的白内障用超声乳化术，致密白内障及追求最大通量时用 MSICS。
技术是免费的，耗材不是
MSICS 使白内障手术的技能得以普及。但如果缺少使每一步安全的那一小盘耗材，一条无可挑剔的隧道仍会失败。
囊膜染色剂使看不见的前囊膜染成蓝色，使外科医生能够在致密的白色白内障中完成可控的连续环形撕囊术。黏弹剂在晶状体核娩出过程中维持前房并保护角膜内皮，这是防止角膜失代偿最重要的一项保护。人工晶状体为手术画上句号。关闭时的前房内抗生素可明显降低眼内炎的风险，眼内炎是每个项目都担心的罕见感染[3]。如果这些耗材既价格低廉又质量稳定，MSICS 就成为全球成本效益最高的复明手术。
技术扩展的是技能。优质耗材扩展的是通量。
这就是为什么在消减全球白内障积压方面，价格可负担、可靠的染色剂、黏弹剂和晶状体与外科培训同样重要[4].
无缝线伤口为何能保持闭合
整台手术依赖一项工程设计：巩膜隧道。了解其几何结构，就能明白 MSICS 为何既安全又快速。
外科医生首先在角巩膜缘后方数毫米处做一个外部巩膜切口，然后在同一层面向前分离，形成一条经透明角膜进入前房的隧道。关键在于形状：内口做得比外口更宽，呈漏斗形或“皱眉”形。眼内加压时，房水将隧道顶壁压向底壁，而宽度的差异意味着眼内压力使伤口封闭，而不是使其张开。这与让伤口无需一针缝线即可保持水密的瓣膜原理相同。
由于隧道可自闭，MSICS 避免了缝线引起的散光，这是早期大切口白内障囊外摘除术的主要缺点。又因为晶状体核是通过这条隧道娩出而不是在原位乳化，该技术可处理极硬、成熟的“棕色”白内障，而这类白内障可能使超声乳化术失败或手术时间大幅延长。在患者就诊较晚（往往要到另一只眼也失明时才就诊）的地区，处理致密白内障的能力并非小众优势，而是重中之重。
随机试验的发现
与超声乳化术的比较已经过直接检验，而非凭空断言。在大型随机试验中，两种技术都取得了出色的矫正视力：每组中远超 90% 的眼达到矫正视力 6/18 或更好[1][2]。在术后早期，超声乳化术在裸眼视力上略有优势，主要是因为对手术源性散光的控制更精确；就矫正视力而言，两者在统计学上相当。
MSICS 的优势在于速度和成本。手术时间更短，计入设备和一次性针头成本后，每例成本只是超声乳化术的一小部分。对于一个努力提高白内障手术率的体系而言，这种组合（结果相当、通量更高、成本更低）具有决定性意义。这正是 MSICS 成为大批量公益和公立手术支柱，而不是次优备选方案的原因[5].
内皮、黏弹剂与软壳技术
角膜内皮是单层、不可再生的细胞，通过泵出液体维持角膜透明。每台白内障手术都会损失一部分这样的细胞；损失过多，角膜就会肿胀混浊，这是白内障成功摘除之后的毁灭性结果。现代白内障手术中典型的内皮细胞丢失率在个位数至百分之十几的范围内，而黏弹剂技术是决定落在该范围内何处的主要因素。
这就是 OVD 不是普通商品的原因。在晶状体核娩出过程中覆盖内皮的分散型黏弹剂，可在物理上保护这些细胞免受湍流和晶状体碎块的冲击；内聚型 OVD 使前房保持较深，器械就不会在角膜上颤动碰触。“软壳”技术将两者分层使用，以获得最大保护。质量不佳或不稳定的 OVD 恰恰会削弱这种保护，一种便宜却劣质的黏弹剂就是这样变成手术室里最昂贵的物品，代价体现在数周后的角膜失代偿上。
眼内炎与前房内预防
术后眼内炎，即眼内感染，虽然罕见却会毁掉视力，它是让大批量手术医生夜不能寐的并发症。具有里程碑意义的 ESCRS 多中心随机研究证实，手术结束时向前房注入前房内抗生素，与不使用前房内预防相比，可使眼内炎发生率降低约五倍[3].
对于每年完成数万例手术的项目而言，降低五倍不只是统计数字，而是每年有数十只眼免于失明。前房内莫西沙星已成为广泛使用的选择，因为它在前房内耐受性良好且抗菌谱广。以可负担的价格将其纳入标准手术用品盘，是大批量服务体系能作出的杠杆效应最高的安全决策之一。
参考文献与同行评审来源
- Ruit S, Tabin G, Chang D, et al. RCT of phacoemulsification vs manual small-incision cataract surgery, Nepal. Am J Ophthalmol 2007;143:32–38. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17188040/…
- Gogate PM, Kulkarni SR, et al. RCT phaco vs MSICS. Ophthalmology 2007;114:965–968. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17217857/…
- ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2007;33:978–988. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17321779/…
- World Health Organization. Blindness and vision impairment — Fact sheet. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/blind…
- Aravind Eye Care System. High-volume, high-quality cataract care & the cross-subsidy model. www.aravind.org/our-story/…
手术背后的溶液
MSICS 所依赖的耗材：囊膜染色剂、保护内皮的黏弹剂、人工晶状体和前房内预防用药，专为大批量义诊营和手术室日常的稳定一致而设计。
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