Cirugía de catarata · Serie de técnica quirúrgica
Una mano firme,
o un láser guiado por
computadora. No es el mismo caso.
Un láser de femtosegundo ahora puede realizar las incisiones corneales, crear la capsulotomía y prefragmentar la catarata antes de que la pieza de mano de facoemulsificación del cirujano entre al ojo. Es un cambio real de técnica, guiado por imágenes, pero no es automáticamente un mejor resultado. Esto es lo que el láser realmente automatiza y lo que dicen los ensayos comparativos sobre si importa para un paciente determinado.
el láser
entraron en la práctica
en la mayoría de los sistemas de salud
Sección 01 — Dos filosofías
A mano alzada,
o guiado por imágenes.
Ambos terminan de la misma manera.
Los pacientes ven anunciada la "cirugía de catarata con láser" como una mejora y suponen que reemplaza por completo la operación. No es así. Toda catarata, asistida por láser o no, termina con un cirujano aspirando el material del cristalino e implantando una LIO. Lo único que cambia un láser de femtosegundo es la preparación: tres pasos específicos que antes se hacían por completo a mano se planifican en una computadora y los ejecuta un láser acoplado al ojo, antes de que la facoemulsificación convencional tome el relevo.
La facoemulsificación manual (convencional) es la técnica que se ha realizado en cientos de millones de ojos en todo el mundo: el cirujano crea una capsulorrexis curvilínea continua (CCC) a mano alzada con una aguja doblada o pinzas de capsulorrexis, y luego esculpe y fragmenta el núcleo catarata utilizando energía ultrasónica administrada directamente a través de la pieza de mano de facoemulsificación, aspirando los fragmentos a medida que se rompen.
La cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS) inserta antes una etapa adicional guiada por imágenes: una plataforma de láser de femtosegundo integrada con OCT (entre los sistemas comerciales están LenSx, Catalys, LENSAR y Victus) se acopla al ojo con succión baja, obtiene imágenes del segmento anterior y luego emite pulsos láser con patrón para realizar las incisiones corneales, una capsulotomía de tamaño preciso y bien centrada, y un patrón de fragmentación o "chop" a través del núcleo. Después, el cirujano continúa con la facoemulsificación convencional para retirar los fragmentos ya tratados.
La FLACS no reemplaza la facoemulsificación: automatiza tres pasos preparatorios (incisiones, capsulotomía, fragmentación del núcleo) usando un láser guiado por imágenes en lugar de la mano del cirujano y luego devuelve el caso para la aspiración ultrasónica convencional. La ventaja real y bien documentada del láser es un tamaño y centrado de la capsulotomía más consistentes, y menos energía ultrasónica para terminar el caso. Lo que no ha logrado de manera consistente, en grandes ensayos comparativos, es una ventaja demostrada de agudeza visual o de seguridad global para el paciente promedio con catarata. La precisión justifica su precio principalmente cuando forman parte del plan una LIO premium sensible al centrado o una corrección integrada del astigmatismo.
Sección 02 — Interactivo
Dónde se nota
realmente la precisión: la capsulotomía.
Alterne entre las dos técnicas y aumente la dificultad del caso (una pupila más pequeña, una catarata más densa, un reflejo rojo más deficiente) y observe qué sucede con el anillo de la capsulotomía y su centrado sobre el cristalino que aparece abajo. Es el único paso en el que la consistencia del láser depende menos de lo difícil que sea el caso.
Una capsulotomía perfectamente circular, del tamaño correcto y bien centrada importa porque el saco capsular es lo que sostiene la LIO en su lugar después. Si el borde se superpone a la óptica de forma desigual, el lente puede inclinarse o desplazarse fuera del eje en las semanas siguientes a medida que la cápsula se contrae, un riesgo de descentramiento que una LIO monofocal tolera bien, pero con el que una óptica multifocal difractiva o de profundidad de foco extendida (EDOF) es medible y menos indulgente, ya que sus anillos difractivos concéntricos dependen de mantenerse centrados en el eje visual. En múltiples series medidas se ha demostrado que las capsulotomías con láser son más consistentes en diámetro y circularidad que la capsulorrexis a mano alzada, y esa consistencia se mantiene mejor a medida que aumenta la dificultad del caso: una pupila pequeña, un cristalino brunescente denso o un reflejo rojo deficiente hacen que una rexis a mano alzada sea más difícil de juzgar, mientras que una pasada de láser bien documentada con imágenes se ve comparativamente poco afectada por la fatiga del cirujano o por la variación de un caso a otro.
Sección 03 — Dónde gana cada técnica
El caso, el entorno
y el presupuesto
deciden más que la etiqueta.
Ninguna técnica es "mejor" de forma universal. Cuál tiene sentido depende en gran medida del caso específico, del entorno quirúrgico y de qué LIO se planea usar. La tabla siguiente es deliberadamente poco complaciente con ambas, en todas las direcciones.
| Factor del caso o del entorno | Facoemulsificación manual | FLACS |
|---|---|---|
| Catarata densa/brunescente, reflejo rojo deficiente | La capsulotomía a mano alzada está documentada como de mayor riesgo de desgarro cuando la cápsula es difícil de ver | Las imágenes del láser pueden tener dificultades a través de la opacidad; puede requerirse pasar a una capsulotomía manual para ese paso |
| Pupila pequeña / zónulas débiles | La rexis a mano alzada es técnicamente más difícil; mayor riesgo de colgajos capsulares en casos difíciles | El acoplamiento y las imágenes requieren un tamaño de pupila adecuado; las pupilas pequeñas pueden limitar el campo de trabajo del láser |
| Listas de alto volumen / campañas de extensión | Sin equipo de capital ni cargo de láser por caso: la técnica que escala a programas de alto volumen y sensibles al costo | El costo de capital y de licencias lo hace poco práctico donde el rendimiento y el costo por caso son la restricción determinante |
| Corrección del astigmatismo planificada | Se apoya en incisiones limbares relajantes manuales o en marcas de alineación de la LIO tórica | Puede realizar incisiones arcuatas precisas en la misma pasada del láser, integradas con la planificación de la LIO tórica |
| LIO multifocal difractiva / EDOF planificada | El centrado de la capsulotomía depende de la destreza del cirujano y de la dificultad del caso | Tamaño y centrado de la capsulotomía más consistentes: el escenario en el que la precisión del láser tiene más probabilidades de importar clínicamente |
| Presupuesto de capital del consultorio | Solo el equipo estándar de facoemulsificación | Requiere la inversión adicional en la plataforma de femtosegundo, que normalmente se recupera mediante un cargo premium dirigido al paciente |
Al leer esa tabla surge un patrón: la FLACS se justifica en entornos de práctica sensibles al centrado, con LIO premium y bien dotados de recursos, mientras que la facoemulsificación manual sigue siendo la técnica que mantiene la cirugía de catarata asequible y escalable en todos los demás lugares, incluidos los programas de extensión de alto volumen y del sector público que realizan la inmensa mayoría de las cirugías de catarata en el mundo, tratados con más detalle en nuestra guía sobre el rezago mundial de cirugías de catarata y la técnica manual de incisión pequeña que sustenta la mayor parte de ellas.
Sección 04 — Cómo funciona realmente el paso del láser
Acoplar, obtener imágenes
y luego disparar:
tres patrones, una sola pasada.
Un láser de femtosegundo produce pulsos extremadamente breves (del orden de milbillonésimas de segundo) enfocados con precisión en un punto, lo que provoca fotodisrupción — una burbuja de plasma microscópica que separa el tejido — sin calentar de forma significativa las estructuras circundantes. Las plataformas para catarata combinan esto con imágenes OCT en tiempo real para que el cirujano pueda ver exactamente dónde caerá cada patrón antes de disparar.
Nada de este pretratamiento con láser utiliza ultrasonido; esa energía se reserva por completo para el paso de facoemulsificación que sigue una vez que el núcleo precortado está listo para aspirarse. La pasada del láser por sí sola suele añadir una cantidad modesta de tiempo al procedimiento en general — comúnmente se cita un rango de varios minutos adicionales — ya que el paciente debe trasladarse desde la sala del láser, o desde una sala compartida de láser y facoemulsificación, para completar el caso con aspiración convencional.
Sección 05 — La Evidencia
Lo que los ensayos
comparativos realmente muestran.
Ya existe un cuerpo de literatura comparativa genuino y bastante amplio sobre la FLACS frente a la facoemulsificación convencional, que incluye una revisión sistemática Cochrane y un metaanálisis que agrupa datos de decenas de miles de ojos. El patrón que surge es consistente: diferencias de proceso reales y medibles, sin una ventaja clara en el resultado final para el paciente promedio.
Illustrative visualisation of the direction reported across the comparative literature (Cochrane review, Popovic et al. meta-analysis and related series) — see References for source studies. Not pooled meta-analytic effect sizes.
La Cochrane Database of Systematic Reviews ha publicado una revisión que compara la cirugía de catarata asistida por láser con la facoemulsificación ultrasónica estándar, y concluye que la certeza de la evidencia para la mayoría de los resultados importantes para el paciente — incluida la agudeza visual sin corrección y corregida — es de baja a moderada, con poca o ninguna diferencia clara entre ambas técnicas, a la vez que señala la reducción del tiempo efectivo de facoemulsificación y de la energía disipada acumulada con la FLACS como un hallazgo de proceso reproducido de manera consistente. Un metaanálisis independiente de Popovic y colaboradores, que agrupó datos comparativos de muchos miles de ojos, informó el mismo patrón general: agudeza visual final comparable entre los grupos, una reducción de la energía ultrasónica administrada con la FLACS y métricas de capsulotomía (variabilidad del tamaño, circularidad) que resultaron más consistentes con el láser.
Parte de los primeros trabajos clínicos publicados sobre la capsulotomía con láser de femtosegundo, incluido el informe de Nagy y colaboradores que describe el uso clínico inicial de un láser de femtosegundo intraocular en la cirugía de catarata, estableció la factibilidad básica y el argumento de la precisión de la capsulotomía para la tecnología antes de que alcanzara una amplia adopción comercial. Series posteriores que examinaron específicamente la integridad de la cápsula anterior han encontrado que las tasas de desgarro o fleco de la cápsula con el paso del láser fueron más altas en algunas cohortes de adopción temprana, un patrón que por lo general se atribuye a un efecto de curva de aprendizaje en los ajustes del láser y la selección de pacientes, y no a un defecto intrínseco de la tecnología.
pretrata antes de la facoemulsificación
pretratamiento con láser
en los pasos del láser en sí
Sección 06 — El Riesgo, Expuesto con Honestidad
Ambas técnicas
conllevan compensaciones reales.
Ninguna de las listas está vacía.
Una comparación que solo enumera el precio de la FLACS o solo la dependencia de la facoemulsificación manual de la habilidad del cirujano no es honesta con el lector. Ambas tienen un perfil de compensaciones real y documentado.
| Riesgo / compensación | Facoemulsificación manual | FLACS |
|---|---|---|
| Desgarro / fleco de la cápsula | Riesgo documentado de la capsulorrexis manual, especialmente en cataratas densas o con cirujanos menos experimentados | Algunas series de adopción temprana informaron tasas más altas con el borde cortado por láser; la brecha se ha reducido con la experiencia del cirujano en series posteriores |
| Problemas de acoplamiento / succión | No aplica | La pérdida de succión durante el acoplamiento puede dejar una capsulotomía incompleta o irregular que requiere completarse manualmente |
| Constricción pupilar intraoperatoria | Puede ocurrir por estimulación mecánica; se maneja al cierre con agentes como el carbacol intracameral | El paso de acoplamiento con succión se ha asociado en algunas series con una constricción pupilar adicional, que en ocasiones requiere medidas de dilatación de la pupila |
| Energía ultrasónica administrada | Se requiere energía completa para emulsificar un núcleo sin tratar | La prefragmentación reduce de forma fiable el tiempo efectivo de facoemulsificación y la energía disipada acumulada en la mayoría de los estudios comparativos |
| Costo total para el paciente | El más bajo — normalmente cubierto como cirugía de catarata estándar | Costo adicional de la plataforma y por caso, generalmente facturado como un complemento refractivo no cubierto por los seguros ni por los esquemas de salud pública |
| Ventaja demostrada en agudeza visual | Resultados excelentes y bien establecidos a escala poblacional | Comparable en la mayoría de los ensayos comparativos directos; la precisión del láser no se ha traducido en una ventaja de agudeza visual demostrada de forma consistente en poblaciones generales con catarata |
Sección 07 — Dónde se toma realmente la decisión
El plan de LIO lo decide,
no el término de marketing.
En la práctica, la elección de la técnica se ajusta de cerca a la LIO planificada y al volumen quirúrgico en torno al cual se construye la práctica o el programa, más que a una supuesta superioridad inherente de una técnica sobre la otra.
Un paciente de pago privado que elige una LIO trifocal difractiva para reducir la dependencia de los anteojos a todas las distancias es exactamente el caso en el que la centración de la capsulotomía más importa, ya que una óptica difractiva descentrada incluso de forma modesta puede degradar la sensibilidad al contraste y aumentar el deslumbramiento. Pagar de su bolsillo un costo adicional por la capsulotomía más consistente de la FLACS en ese escenario es una elección defendible y alineada con la evidencia: la precisión se invierte donde la óptica es menos tolerante a la imprecisión.
Un programa de catarata de extensión o por campañas de alto volumen que atiende a cientos de pacientes con LIO monofocales, donde la literatura de economía de la salud muestra de manera consistente que la técnica manual de incisión pequeña ofrece resultados excelentes y de alto rendimiento a una fracción del costo por caso, es exactamente el entorno en el que el costo de capital y de licencia de una plataforma de femtosegundo no se traduciría en un resultado significativamente mejor para el paciente que el cirujano tiene enfrente ese día.
El planteamiento inverso es igual de válido: un paciente que recibe una LIO monofocal estándar, con una pupila normal y un reflejo rojo claro, difícilmente notará una diferencia en la visión final con cualquiera de las técnicas, que es exactamente lo que, en conjunto, informan los ensayos comparativos.
Sección 08 — La gama Agaaz
Lo que hay en la bandeja
— sin importar la plataforma.
Agaaz Ophthalmics no fabrica plataformas de láser de femtosegundo, pero el caso intraocular construido en torno a cada extracción de catarata — pretratada con láser o completamente manual — pasa por los mismos pasos de protección de la cámara anterior, visualización de la cápsula y profilaxis de infecciones. Fabricados bajo GMP, se especifican a continuación por lo que son, no por cómo se posicionan.
Si la constricción pupilar intraoperatoria complica un caso — un riesgo documentado con cualquiera de las dos técnicas, que tratamos en nuestra guía sobre carbacol intracameral para el control de la miosis — se aplica el mismo protocolo de cierre sin importar la plataforma. Ver el portafolio completo →
Sección 09 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la FLACS.
La FLACS utiliza un láser de femtosegundo guiado por imágenes, acoplado al ojo y dirigido por imágenes OCT integradas, para realizar tres pasos antes de que comience la facoemulsificación convencional: las incisiones corneales, la capsulotomía anterior (la abertura circular que se hace en la cápsula del cristalino) y la fragmentación o el ablandamiento del núcleo con catarata. El láser no extrae la catarata en sí: el cirujano sigue completando el caso con facoemulsificación ultrasónica estándar y la implantación de la lente inmediatamente después.
En la facoemulsificación manual, el cirujano crea la capsulotomía a mano alzada con una aguja doblada o unas pinzas (una capsulorrexis curvilínea continua) y luego fragmenta y emulsifica todo el núcleo con energía ultrasónica entregada directamente por la pieza de mano de facoemulsificación. En la FLACS, el láser precorta la capsulotomía con un tamaño y una forma planificados por computadora y prefragmenta el núcleo en segmentos antes de introducir la pieza de mano, por lo que se necesita menos energía ultrasónica para terminar de extraer la lente.
No de manera consistente. Una revisión sistemática Cochrane y un metaanálisis amplio que agrupa estudios comparativos han encontrado evidencia de certeza baja a moderada de que hay poca o ninguna diferencia en la agudeza visual final mejor corregida entre la FLACS y la facoemulsificación manual convencional en poblaciones generales con catarata. Lo que la FLACS mejora de forma fiable es la consistencia del tamaño, la forma y la centración de la propia capsulotomía y la cantidad de energía ultrasónica necesaria para terminar el caso: ventajas que importan más cuando se planifica una LIO premium sensible a la centración, y no un resultado garantizado más nítido para todos los pacientes.
Las tasas generales de complicaciones son en líneas generales similares entre las dos técnicas en series comparativas grandes, pero el perfil de riesgo es distinto y no simplemente más bajo en una de ellas. Algunas series tempranas de FLACS informaron tasas más altas de desgarros o flecos de la cápsula anterior en el borde de la capsulotomía cortada con láser, en particular durante la curva de aprendizaje del cirujano; series más grandes y recientes sugieren que esta brecha se reduce con la experiencia. La FLACS también presenta sus propias limitaciones: un paso de acoplamiento basado en succión que en ocasiones puede causar una capsulotomía incompleta que requiere completarse manualmente, y dificultad para obtener imágenes a través de una catarata muy densa o de un reflejo rojo deficiente.
Una plataforma de láser de femtosegundo es un equipo de capital independiente y costoso que se suma a una máquina de facoemulsificación estándar, y la mayoría de las plataformas además cobran una tarifa de licencia o de insumos por caso. En la mayoría de los sistemas de salud, incluido Medicare en EE. UU. y la mayoría de los seguros públicos y privados a nivel internacional, la FLACS se factura como un complemento refractivo y no como un paso médicamente necesario, por lo que el costo incremental suele pagarlo el paciente de su bolsillo en lugar de ser reembolsado.
La mayor parte de la cirugía de catarata en el mundo, incluida la gran mayoría de los programas de alto volumen y de extensión, se realiza de forma segura y eficaz con facoemulsificación manual o estándar y LIO monofocales, donde la principal ventaja de la FLACS — la precisión de la capsulotomía — tiene menos impacto práctico. La FLACS se elige con más frecuencia cuando se planifica una LIO multifocal difractiva o de profundidad de foco extendida (EDOF), ya que esas ópticas son más sensibles al tamaño y la centración de la capsulotomía, o cuando se desean incisiones láser integradas para corregir el astigmatismo junto con una LIO tórica.
El paso de acoplamiento y succión necesario para estabilizar el ojo bajo el láser se ha asociado en algunas series con una constricción pupilar intraoperatoria transitoria, que puede complicar el resto del caso si no se anticipa. La pérdida de succión durante el tratamiento puede dejar una capsulotomía incompleta o irregular que el cirujano debe luego completar manualmente. Las imágenes del láser también pueden tener dificultad para ver a través de una catarata muy densa y brunescente o de un reflejo rojo deficiente, lo que en ocasiones obliga a convertir ese paso a una técnica totalmente manual.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
Seguir Leyendo
Guías relacionadas
de Beyond Vision.
Empiece a escribir aquí...
Cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS) vs facoemulsificación manual: precisión, precio y evidencia (Guía 2026)