インドは年間100,000件の
角膜移植を必要としています。
実際に得られるのは、その4分の1にとどまります。

角膜は、眼の透明な前方の窓で、眼全体の屈折力の約3分の2を担っています。眼鏡、コンタクトレンズ、より小さな処置で矯正できる範囲を超えて、瘢痕化、浮腫、菲薄化、不正な形になった場合、移植が視力を取り戻す唯一の道となります。インドでの頻度のおおよその順に、主な適応は次のとおりです。

• 治癒した感染性角膜炎（角膜瘢痕）：北インドで角膜移植の主な適応です。治癒した角膜潰瘍は、その場所に永続的な瘢痕組織を残します。この瘢痕が視軸の上にあると、感染自体が治った後も長く視力が障害されたままになります。これは予防可能な原因であり、角膜潰瘍と眼表面感染症の適時の治療が、最終的な移植の負担を減らします。予防については、当社の 角膜潰瘍ガイド をご覧ください。
• 進行した円錐角膜：円錐角膜の進行性の角膜菲薄化と円錐状の突出が、コンタクトレンズでは機能的な視力が得られない段階に達した場合、あるいは瘢痕や急性水腫が生じた場合、角膜移植（多くはDALK）により、整った角膜表面を回復します。疾患の進行の全体像と、クロスリンキングでは不十分となる時期については、当社の 円錐角膜ガイド をご覧ください。
• Fuchs角膜内皮ジストロフィー：角膜内皮（角膜から水分をくみ出して透明に保つ最内層の細胞層）の遺伝性で進行性の機能不全です。内皮細胞が死ぬと、角膜が腫れて濁ります。この層のみを置換するDSEK／DMEKで治療します。
• 水疱性角膜症：角膜の腫れと水疱の形成で、多くは合併症のあった白内障手術や長期の緑内障による内皮細胞の損傷に続いて起こります。角膜内皮細胞は、危機的に減少すると再生する能力がありません。
• 角膜外傷と化学外傷：物理的外傷、化学熱傷（酸またはアルカリ）、熱傷は、不可逆的な瘢痕や穿孔を引き起こし、テクトニック（構造的）移植または光学的（視力回復を目的とする）移植が必要になることがあります。
• 角膜ジストロフィーと変性：角膜の層内への異常な物質の沈着により、進行性の角膜混濁を引き起こす、遺伝性疾患の一群です。

インドの角膜盲の負担は大きく、需要と供給のギャップは、20年以上にわたって記録されてきました。2000年代初頭以降の公衆衛生の計画では、インドの年間の移植必要数は約100,000件とされており、組織の利用率が約50%（提供されたすべての角膜が適しているとは限らず、使用できるとも限らない）であることを考慮すると、年間約200,000個のドナー角膜の収集が必要になります。

実際の収集は、これに近づいたことがありません。インドで過去最多の年は2017～2018年の71,700眼でしたが、この数字でさえ、利用可能な供給を過大に示しています。自発的な提供による組織の利用率は、組織の質の問題、摘出の遅れ、ドナーの適格性のスクリーニングのため、22～28%にとどまるからです。病院ベースの角膜摘出プログラム（摘出チームが病院に配置され、死亡時に潜在的なドナーを特定する）は、約50%というより良い利用率を達成しており、このため国家プログラムは、受動的な自発提供の取り組みよりも、このモデルをますます優先しています。

その結果、現在の移植率は、推定される年間100,000件の必要数に対して約4分の1しかありません。励みになる反対のデータもあります。角膜外科医とアイバンク関係者の調査では、インドの主要都市のよく運営されているアイバンクネットワークでは、患者さんが登録されると、組織の入手までの待ち時間が1週間未満であると報告する割合が60%を超えました。これは、ボトルネックが、登録された施設での急性の不足よりも、国全体の能力、地域間の分配の不均衡、そして登録された移植施設にまったく到達しない、はるかに多くの角膜盲の人々にあることを示唆しています。

角膜移植手術は、局所麻酔または全身麻酔で行われ、手技と患者さんの全般的な健康状態に応じて、日帰り、または一晩の入院を伴います。

• 全層角膜移植（PK）：円形のトレパンで、患者さんの目の、病変した全層の中央部の角膜を切り取ります。組織の収縮を考慮してわずかに大きく切った、一致する円形のドナー角膜片を、放射状または連続の縫合パターンで、細い（多くはナイロンの）縫合糸を用いて縫い付けます。手術は通常、60～90分かかります。
• DALK：術者は、患者さんの病変した前方の実質を、デスメ膜の直上のレベルまで切開し、患者さん自身の健康な内皮を無傷のまま残して、できた床にドナーの前方層状ディスクを縫合します。「ビッグバブル」法（空気を注入して実質をデスメ膜から分離する）により、この切開はより再現性が高くなりました。
• DSEK／DMEK：患者さんの病変したデスメ膜と内皮を、小さな切開から剥離します。実質＋デスメ膜＋内皮（DSEK）、またはデスメ膜＋内皮のみ（DMEK）の薄いドナーディスクを折りたたみ、小さな切開から挿入し、眼内で広げ、空気またはガスの気泡で後方の角膜に押しつけて保持し、接着させます。通常、10～15分の体位保持が必要です。

すべての手技にわたって関連する手術器具と材料には、最初の切開のための鋭く精密なブレード（ OP-BLADE 手術用ブレードなど）、操作中の前房の安定性を保ち、眼内構造を保護するための眼科粘弾性物質（ PURE-HYALなど）、術後感染を防ぐ周術期の抗菌薬による予防（ MOXGUARD).

角膜は、体内で免疫学的に最も特権的な組織の一つです。血管がなく、リンパ排出も少ないため、角膜移植は、全身の免疫抑制を必要とせずに、他のほとんどの移植臓器より長期の生着率が高くなります。インドの主要な三次医療機関での初回移植の生着率は、約79.6%で、その後の年数で徐々に低下すると報告されています。この数値は、適応、手技、経過観察の遵守によって異なります。この相対的な特権にもかかわらず、拒絶反応は依然として移植片不全の主な原因であり、早期に発見された拒絶反応は、速やかな治療で回復できることが多いため、早期のサインに気づくことが重要です。

患者さんに教えられる覚え方はRSVPです。角膜移植の後に、これらの症状のどれか一つでもあれば、至急の眼科受診が必要です。

• R — 赤み（Redness）：新たな、または悪化する目の赤み。特に移植片と宿主の境目の周囲
• S — 光への過敏性（Sensitivity to light）：新たな羞明
• V — 視力の変化（Vision change）：術後の基準値に比べた、視力の低下
• P — 痛み（Pain）：新たな、または増していく目の不快感

拒絶反応のエピソードは、免疫反応が標的とする角膜の層によって、上皮性、実質性、内皮性の拒絶反応に分類されます（破壊された内皮細胞は再生しないため、内皮性拒絶が視力を最も脅かします）。治療は通常、集中的なステロイドの点眼で、重度または再発性のエピソードには、補助的に全身の免疫抑制を用いることもあります。拒絶反応の危険因子には、以前の移植片の拒絶、角膜新生血管（移植床への血管の成長）、大きな、または偏心した移植片、若いレシピエントの年齢があります。

視力の回復の速さは、手技によって劇的に異なります。移植される組織の量と、創傷の治り方の直接的な結果です。

すべての患者さんに、長期の、多くは生涯にわたる経過観察が必要です。定期的な眼圧の確認（術後の長期のステロイド使用では、ステロイド緑内障が既知の合併症）、内皮細胞数のモニタリング（特にDSEK／DMEKの後）、そして一見成功した手術の後、何年も経ってからも拒絶反応のサインへの注意が必要です。両眼の角膜盲の患者さんは、片眼の症例より成績が一貫して劣り、インドのコホート研究では、社会経済的地位が低いことが、移植失敗の相対リスクが高いことと独立して関連していました。これはおそらく、長期の移植片の生着に必要な、継続的な経過観察のケアへのアクセスが少ないことを反映しています。

アイバンクは、ドナーとレシピエントの間にある、規制された仲介機関であり、ドナー角膜組織の摘出、評価、保存、配分を担います。

• 摘出：訓練を受けた技術者が、死亡後数時間以内に、角強膜片（角膜とその周囲の強膜の縁）、または現在ではまれに眼球全体を摘出します。現代の実践では、より速く、顔を損ないにくいため、眼球全摘出よりもその場での角強膜切除が好まれます。
• スクリーニング：ドナーの医学的・社会的歴を確認し、感染症のリスク（HIV、B型／C型肝炎、狂犬病、敗血症、特定のがん、死因不明）を調べます。必要に応じて血清学的検査も行います。
• 評価：組織を細隙灯顕微鏡とスペキュラーマイクロスコープで調べ、内皮細胞密度と全体的な組織の質を評価し、光学的（視力回復）用か、治療的／テクトニック（構造的で非光学的）用かに格付けします。
• 保存：短期保存には、McCarey-Kaufman（MK）培地（3～4日間有効）、またはCornisol／Optisol-GS培地（10～14日間有効）を用い、2～8°Cで冷蔵します。グリセロール保存では、テクトニック用途で有効期間が数週間から数か月に延びますが、内皮細胞の生存を保てないため、非光学グレードに限られます。
• 配分：インドの多くのアイバンクは現在、中央配分を備えたネットワークシステム内で運営されており、ある都市で収集された組織が、ネットワーク内のどこにいる登録レシピエントにも届くようになっています。地域の収集に偏りがあっても、全国の利用率が改善されます。

現代の層状分割の技術により、1つのドナー角膜を、適した場合には分割して、1人のDALKレシピエントに前方の組織を、1人のDSEK／DMEKレシピエントに後方の組織を提供できます。これにより、1回の提供で視力を回復できる人の数が、事実上2倍になります。

• 提供できる人：年齢、血液型、以前の視力にかかわらず、ほとんど誰でも可能です（眼鏡をかけていた人、白内障手術を受けた人、片方の目が病気だった人も含みます。影響のない目は適している可能性があります）。最終的な適格性は、年齢や視力の既往だけで先に判断されるのではなく、提供の時点でアイバンクが評価します。
• 提供できない人：HIV／AIDS、ウイルス性肝炎、狂犬病、敗血症、特定の白血病／リンパ腫による死亡、および角膜を通じて感染を伝えるリスクのあるその他の少数の状態。
• 時間の猶予：家族または近親者は、死亡後約6時間以内に最寄りのアイバンクに連絡する必要があります。ほとんどの都市のアイバンクは、24時間365日の摘出ヘルプラインを運営しています。
• 何が行われるか：訓練を受けた技術者が到着し、摘出を行い（通常15～20分）、遺体は遅滞なく、顔に目に見える損傷もなく、葬儀に引き渡されます。まぶたは閉じたままで、処置は家族の意向に配慮して行われます。
• 事前の意思表示：公認のアイバンクに事前に意思表示を登録するのは簡単で（多くはオンラインで可能）、意思を示すものですが、インドでは、死亡時の家族の同意が法的にも実際にも必要なため、身近な家族に提供の意思を伝えておくことが、提供を希望する人ができる最も重要なステップです。