Роговица — прозрачное переднее «окно» глаза, обеспечивающее примерно две трети его общей преломляющей силы. Когда она рубцуется, отекает, истончается или деформируется настолько, что очки, контактные линзы или менее объёмные вмешательства уже не помогают, пересадка становится единственным путём к зрению. Основные показания примерно в порядке частоты в Индии:

• Исход инфекционного кератита (рубцы роговицы) — ведущее показание к кератопластике в Северной Индии. Зажившая язва роговицы оставляет на своём месте стойкую рубцовую ткань; если рубец расположен на зрительной оси, зрение остаётся сниженным ещё долго после разрешения инфекции. Это предотвратимая причина — своевременное лечение язв роговицы и инфекций глазной поверхности уменьшает будущую потребность в пересадках. См. наше руководство по язве роговицы о профилактике.
• Далеко зашедший кератоконус — когда прогрессирующее истончение и коническое выпячивание роговицы достигает стадии, при которой контактные линзы уже не дают функционального зрения, или развиваются рубцы/острый кератоконус (гидропс), кератопластика (часто DALK) восстанавливает правильную поверхность роговицы. См. наше руководство по кератоконусу о течении заболевания и о том, когда кросслинкинга уже недостаточно.
• Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса — наследственная прогрессирующая недостаточность эндотелия роговицы (внутреннего клеточного слоя, откачивающего жидкость из роговицы и сохраняющего её прозрачность). По мере гибели эндотелиальных клеток роговица отекает и мутнеет — лечится DSEK/DMEK, при которых заменяется только этот слой.
• Буллёзная кератопатия — отёк роговицы с образованием пузырей, чаще всего после повреждения эндотелия при осложнённой хирургии катаракты или длительной глаукоме; эндотелиальные клетки роговицы не способны регенерировать после критического снижения плотности.
• Травмы и химические ожоги роговицы — механические повреждения, химические ожоги (кислотой или щёлочью) и термические травмы могут вызывать необратимое рубцевание или перфорацию, требующие тектонической (структурной) или оптической (восстанавливающей зрение) пересадки.
• Дистрофии и дегенерации роговицы — группа наследственных состояний, вызывающих прогрессирующее помутнение роговицы из-за отложения патологического материала в её слоях.

Бремя роговичной слепоты в Индии велико, а разрыв между потребностью и предложением документируется уже более двух десятилетий. Планирование в сфере здравоохранения с начала 2000-х годов оценивает ежегодную потребность Индии примерно в 100 000 операций — что с учётом примерно 50% коэффициента использования ткани (не каждая донорская роговица пригодна) означает необходимость собирать около 200 000 донорских роговиц в год.

Реальный сбор никогда даже не приближался к этому. Лучший год Индии — 71 700 донорских глаз в 2017–2018 гг. — и даже эта цифра завышает доступный объём, поскольку коэффициент использования ткани при добровольном донорстве составляет лишь 22–28% из-за проблем с качеством ткани, задержек при заборе и отбора доноров. Больничные программы забора роговицы (когда бригады работают непосредственно в больницах и выявляют потенциальных доноров в момент смерти) достигают лучшего коэффициента использования — около 50%, поэтому национальная программа всё больше отдаёт приоритет этой модели перед пассивными кампаниями добровольного донорства.

В итоге текущее количество пересадок примерно в четыре раза ниже оценочной потребности в 100 000 в год. Обнадёживающий факт: опросы роговичных хирургов и сотрудников глазных банков показали, что в хорошо организованных сетях глазных банков крупных городов Индии более 60% сообщают о сроке ожидания менее одной недели после регистрации пациента — это говорит о том, что узкое место связано не столько с острым дефицитом в зарегистрированных центрах, сколько с общей национальной мощностью, региональным неравенством и гораздо большим числом людей с роговичной слепотой, которые вообще не попадают в зарегистрированный трансплантационный центр.

Пересадку роговицы выполняют под местной или общей анестезией, как правило в режиме дневного стационара или с одной ночью в стационаре, в зависимости от методики и общего состояния пациента.

• Сквозная кератопластика (СКП): круглым трепаном иссекают поражённую центральную часть роговицы пациента на всю толщину. Соответствующий круглый донорский диск — вырезанный чуть большего диаметра с учётом сокращения ткани — подшивают тонкими, часто нейлоновыми, швами узловым или непрерывным способом. Операция обычно длится 60–90 минут.
• DALK: хирург расслаивает поражённую переднюю строму пациента до уровня непосредственно над десцеметовой мембраной, сохраняя собственный здоровый эндотелий пациента, а затем подшивает в образовавшееся ложе донорский передний послойный диск. Методика «большого пузыря» (big bubble) — введение воздуха для отделения стромы от десцеметовой мембраны — сделала это расслоение более воспроизводимым.
• DSEK/DMEK: поражённую десцеметову мембрану и эндотелий пациента удаляют через небольшой разрез. Тонкий донорский диск из стромы + десцеметовой мембраны + эндотелия (DSEK) или только десцеметовой мембраны + эндотелия (DMEK) складывают, вводят через небольшой разрез, расправляют внутри глаза и прижимают к задней поверхности роговицы воздушным или газовым пузырём до прилегания — обычно в течение 10–15 минут позиционирования.

Хирургические инструменты и материалы, применяемые во всех методиках, включают острые прецизионные ножи для первичных разрезов (например, хирургические ножи OP-BLADE ), офтальмологические вискоэластики для поддержания стабильности передней камеры и защиты внутриглазных структур при манипуляциях (например, PURE-HYAL), а также периоперационную антибиотикопрофилактику послеоперационной инфекции (например, MOXGUARD).

Роговица — одна из самых иммунологически привилегированных тканей организма: в ней нет кровеносных сосудов и снижен лимфатический дренаж, поэтому роговичные трансплантаты имеют более высокую долгосрочную выживаемость, чем большинство других пересаженных органов, без системной иммуносупрессии. Выживаемость первичных трансплантатов в крупных третичных центрах Индии составляет примерно 79,6% с постепенным снижением в последующие годы — показатели зависят от показания, методики и соблюдения режима наблюдения. Несмотря на эту относительную привилегированность, отторжение остаётся ведущей причиной несостоятельности трансплантата, и распознавание ранних признаков критически важно: отторжение, выявленное рано, часто обратимо при своевременном лечении.

Мнемоника для пациентов: RSVP — любой из этих симптомов после пересадки роговицы требует срочного осмотра офтальмолога:

• R — Redness (покраснение) — новое или усиливающееся покраснение глаза, особенно в зоне соединения трансплантата с роговицей реципиента
• S — Sensitivity to light (светочувствительность) — появление светобоязни
• V — Vision change (изменение зрения) — любое снижение зрения по сравнению с послеоперационным исходным уровнем
• P — Pain (боль) — новый или усиливающийся дискомфорт в глазу

Эпизоды отторжения классифицируют по слою роговицы, на который направлен иммунный ответ: эпителиальное, стромальное или эндотелиальное отторжение (наиболее опасное для зрения, так как погибшие эндотелиальные клетки не регенерируют). Лечение — как правило, интенсивные местные кортикостероиды, иногда с дополнительной системной иммуносупрессией при тяжёлых или повторных эпизодах. Факторы риска отторжения: предшествующее отторжение, неоваскуляризация роговицы (врастание сосудов в ложе трансплантата), большие или эксцентрично расположенные трансплантаты, молодой возраст реципиента.

Скорость восстановления зрения резко различается в зависимости от методики — прямое следствие объёма пересаженной ткани и характера заживления раны.

Все пациенты нуждаются в длительном, часто пожизненном наблюдении с регулярным контролем ВГД (стероидная глаукома — известное осложнение длительного послеоперационного применения стероидов), мониторингом плотности эндотелиальных клеток (особенно после DSEK/DMEK) и вниманием к признакам отторжения даже спустя годы после внешне успешной операции. Результаты стабильно хуже у пациентов с двусторонней роговичной слепотой по сравнению с односторонней, а более низкий социально-экономический статус в индийских когортных исследованиях независимо ассоциирован с более высоким относительным риском несостоятельности трансплантата — вероятно, из-за ограниченного доступа к длительному наблюдению, необходимому для долгосрочного выживания трансплантата.

Глазной банк — регулируемое звено между донором и реципиентом, отвечающее за забор, оценку, консервацию и распределение донорской роговичной ткани.

• Забор — обученный специалист в течение нескольких часов после смерти забирает корнеосклеральный диск (роговицу с окружающим ободком склеры) или, сейчас реже, всё глазное яблоко. Современная практика отдаёт предпочтение иссечению корнеосклерального диска in situ перед энуклеацией, так как это быстрее и менее обезображивает.
• Скрининг — медицинский и социальный анамнез донора проверяется на риск трансмиссивных инфекций (ВИЧ, гепатит B/C, бешенство, сепсис, некоторые онкологические заболевания, неустановленная причина смерти). При необходимости проводится серологическое исследование.
• Оценка — ткань исследуют с помощью щелевой лампы и спекулярного микроскопа для определения плотности эндотелиальных клеток и общего качества и классифицируют как пригодную для оптического (восстанавливающего зрение) или лечебного/тектонического (структурного, неоптического) применения.
• Консервация — для краткосрочного хранения используют среду McCarey-Kaufman (MK) (жизнеспособность 3–4 дня) или Cornisol/Optisol-GS (10–14 дней) при 2–8°C. Консервация в глицерине продлевает пригодность для тектонического применения до недель или месяцев, но только неоптического класса, так как не сохраняет жизнеспособность эндотелиальных клеток.
• Распределение — многие индийские глазные банки работают в сетевых системах с централизованным распределением, что позволяет ткани, собранной в одном городе, попасть к зарегистрированному реципиенту в любой точке сети, — это повышает общее использование в стране даже при неравномерном региональном сборе.

Современные методики послойного разделения позволяют в подходящих случаях разделить одну донорскую роговицу: переднюю часть — для реципиента DALK, заднюю — для реципиента DSEK/DMEK, фактически удваивая число людей, которым одно донорство может вернуть зрение.

• Кто может стать донором — практически любой человек независимо от возраста, группы крови или зрения при жизни (включая тех, кто носил очки, перенёс операцию по поводу катаракты или имел один больной глаз — здоровый глаз может оказаться пригодным). Окончательная пригодность оценивается глазным банком в момент донорства, а не заранее только по возрасту или анамнезу зрения.
• Кто не может стать донором — умершие от ВИЧ/СПИДа, вирусного гепатита, бешенства, септицемии, некоторых лейкозов/лимфом и небольшого числа других состояний, создающих риск передачи инфекции через роговицу.
• Временное окно — семья или ближайшие родственники должны связаться с ближайшим глазным банком примерно в течение 6 часов после смерти. Большинство городских глазных банков имеют круглосуточные линии для вызова бригады.
• Как это происходит — приезжает обученный специалист, выполняет забор (обычно 15–20 минут), и тело передаётся для похоронных обрядов без задержки и видимого обезображивания лица — веки остаются сомкнутыми, а процедура выполняется с уважением к пожеланиям семьи.
• Заблаговременное согласие — зарегистрировать согласие в признанном глазном банке несложно (часто онлайн), и это выражает намерение, — но в Индии согласие семьи в момент смерти остаётся юридически и практически необходимым, поэтому сообщить близким о желании стать донором — самый важный шаг, который может сделать будущий донор.