Чтобы понять ЗКП, нужно понять, что происходит внутри глаза во время операции катаракты — и что остаётся после неё. Естественный хрусталик находится внутри тонкой эластичной оболочки — капсулы хрусталика. При факоэмульсификации переднюю капсулу вскрывают (непрерывный круговой капсулорексис — CCC), мутное вещество хрусталика эмульсифицируют и аспирируют, а искусственную ИОЛ помещают в оставшийся капсульный мешок. Заднюю капсулу намеренно сохраняют, поскольку она служит опорой для ИОЛ.

Переднюю капсулу хрусталика и экваториальную зону выстилает один слой эпителиальных клеток хрусталика (ЭКХ). Полностью удалить эти клетки во время операции невозможно — они прикреплены к капсуле и невидимы для хирурга. После операции, освободившись от механического ограничения со стороны хрусталика, оставшиеся ЭКХ ведут себя так же, как любые эпителиальные клетки при нарушении их субстрата: пролиферируют, мигрируют и дифференцируются.

Путь миграции проходит по задней капсуле — прозрачной мембране позади ИОЛ. По мере заселения задней капсулы клетками ЭКХ происходят два разных процесса:

• Фиброзное ЗКП — ЭКХ подвергаются эпителиально-мезенхимальному переходу (ЭМП) под действием TGF-β и других цитокинов. Они превращаются в миофибробласты, вырабатывают внеклеточный матрикс (ВКМ) и создают фиброзные помутнения на задней капсуле. Они выглядят как складки, морщины и непрозрачные участки.
• Жемчужное ЗКП (пролиферативное) — экваториальные ЭКХ (E-клетки) пролиферируют и мигрируют кзади в виде клеток Ведля — набухших, вакуолизированных клеток, которые выглядят как «жемчужины», или «жемчужины Эльшнига», расположенные скоплениями или рядами в оптической оси.

Ключевая роль вискоэластика (OVD): вискоэластик, применяемый в хирургии катаракты, — OVD на основе гиалуроновой кислоты — должен быть полностью удалён в конце операции. Оставшийся OVD ассоциирован с усилением пролиферации ЭКХ ex vivo. Поэтому тщательная очистка от кортикальных масс и полное удаление OVD входят в профилактику ЗКП.

В клинической практике часто встречается смешанное фиброзно-жемчужное ЗКП — оба процесса могут идти одновременно в одном глазу. Классификация важна прежде всего для исследований и понимания биологии; лечение YAG-капсулотомией одинаково для обоих типов. Системы градации (ретроиллюминационная шкала Miyake-Apple, AQUA, POCO) оценивают тяжесть ЗКП в клинических исследованиях и при оценке ИОЛ.

В большинстве случаев ЗКП развивается постепенно, а не за одну ночь. Пациенты с отличным зрением после операции катаракты могут замечать прогрессирующие изменения в течение месяцев. Основные симптомы:

• Возвращение нечёткого или затуманенного зрения — самая частая жалоба. Часто описывается как «будто катаракта вернулась». На самом деле зрение может снизиться до уровня, близкого к дооперационному.
• Блики и ореолы вокруг источников света — особенно ночью. Рассеянный свет от помутнений капсулы вызывает светобоязнь и ореолы вокруг фар встречных машин.
• Снижение контрастной чувствительности — предметы выглядят менее чёткими и объёмными. Читать при слабом освещении становится труднее.
• Монокулярная диплопия — в некоторых случаях фиброзного ЗКП со складчатой капсулой появляются двоящиеся изображения в поражённом глазу.
• Трудности при работе вблизи — чтение, шитьё и любая мелкая работа становятся всё сложнее.

Важное различие: ЗКП вызвано помутнением задней капсулы, а не самой ИОЛ. ИОЛ остаётся прозрачной — поэтому зрение ухудшается постепенно, а не внезапно, и поэтому YAG-лазер (воздействующий на капсулу, а не на ИОЛ) полностью восстанавливает зрение. Пациенты, считающие, что катаракта «вернулась», на самом деле имеют ЗКП — настоящая катаракта не может вернуться, поскольку естественный хрусталик удалён.

Любому пациенту, перенёсшему операцию катаракты и замечающему ухудшение зрения — особенно если оно постепенно возвращается через месяцы или годы после хорошего послеоперационного результата, — следует обратиться к офтальмологу для осмотра задней капсулы на щелевой лампе с расширенным зрачком.

Дизайн и материал ИОЛ, имплантированной во время операции катаракты, — самый важный модифицируемый фактор профилактики ЗКП. Исследования за 30 лет — особенно работы Дэвида Эппла (David Apple) и коллег в лаборатории Miyake-Apple — установили, что доминируют две характеристики:

1. Дизайн заднего края оптики. Острый задний край оптики создаёт механический барьер для миграции ЭКХ. Когда край оптики прилегает к задней капсуле острым углом 90 градусов, ЭКХ не могут легко пройти под ним. ИОЛ с закруглённым краем позволяют ЭКХ мигрировать по капсуле. Внедрение острого края в 1990-х стало самым эффективным изменением в снижении частоты ЗКП.

2. Материал ИОЛ. Гидрофобные акриловые ИОЛ сильнее прилегают к задней капсуле, чем гидрофильный акрил или ПММА, создавая более плотный контакт, препятствующий миграции ЭКХ. ПММА (полиметилметакрилат) был историческим стандартом, но даёт значительно более высокую частоту ЗКП, чем современные акриловые ИОЛ.

Nd:YAG-лазерная (на иттрий-алюминиевом гранате, легированном неодимом) задняя капсулотомия — окончательный метод лечения ЗКП. Лазер генерирует сверхкороткие импульсы инфракрасной энергии (длина волны 1064 нм), сфокусированные в точку на мутной задней капсуле. Подводимой энергии достаточно для фоторазрушения — опосредованного плазмой механического эффекта, рассекающего капсулу, — в фокусе, при этом окружающие ткани не затрагиваются.

Офтальмолог использует щелевую лампу с YAG-лазерной приставкой и контактную линзу (капсулотомическую линзу Abraham или аналогичную), чтобы стабилизировать глаз и точно сфокусироваться на задней капсуле. В центре мутной капсулы создаётся круглое или крестообразное отверстие — обычно диаметром 3–4 мм. Теперь свет проходит через прозрачную ИОЛ, не встречая помутневшей капсулы.

Детали процедуры:

• Подготовка: капли для расширения зрачка ( TRIDILATE — тропикамид + фенилэфрин — обеспечивает быстрый и надёжный мидриаз).
• Капли местного анестетика — без инъекций.
• На поверхность роговицы устанавливается контактная линза.
• Лазерные импульсы наносятся по схеме для создания отверстия — суммарная энергия обычно 20–50 мДж.
• Общая длительность процедуры: 5–10 минут.
• Сразу после процедуры: капли, снижающие ВГД, для предотвращения скачка ВГД (самое частое осложнение).
• После процедуры: противовоспалительные капли в течение 1–2 недель.
• Улучшение зрения: обычно в течение нескольких часов или дней по мере рассеивания фрагментов капсулы.
• Отверстие постоянное — повторное лечение не требуется.

• Скачок ВГД — транзиторное повышение внутриглазного давления в 15–35% глаз после YAG. Обычно проходит в течение нескольких часов. Купируется каплями, снижающими ВГД. Пациенты с глаукомой входят в группу особого риска и требуют тщательного наблюдения после процедуры.
• Повреждение ИОЛ — при неточной фокусировке лазера на задней поверхности ИОЛ могут появиться дефекты (pitting). Современные методики сводят это к минимуму. Косметически дефекты незначимы, но теоретически могут вызывать блики.
• Мушки — после создания отверстия фрагменты капсулы плавают в стекловидном теле, вызывая временные мушки. Они проходят по мере того, как конвекционные потоки в стекловидном теле рассеивают фрагменты в течение нескольких недель.
• Ретинальные осложнения — редки. Кистозный макулярный отёк (КМО) примерно в 0,5–1% глаз. Отслойка сетчатки — редкое, но описанное осложнение, особенно при высокой миопии. Риск низкий, но означает, что пациентам с высокой миопией и ЗКП перед YAG необходим тщательный осмотр сетчатки.
• Подвывих ИОЛ — крайне редко; отверстие после YAG теоретически может ослабить капсульную опору ИОЛ в скомпрометированных глазах. Рутинной проблемой не является.

В Индии выполняется около 6–7 млн операций по удалению катаракты в год — это наибольший объём среди всех стран. Поскольку ЗКП развивается в 20–34% глаз в течение 3–5 лет, в Индии ежегодно появляется очень большое число пациентов, нуждающихся в YAG-лазерной капсулотомии. Несколько факторов делают лечение ЗКП в Индии особенно значимым:

• Распространённость MSICS и ПММА. Значительная часть операций по удалению катаракты в Индии — особенно в государственных больницах, лагерях NABH и сельской местности — выполняется методом MSICS с ПММА-ИОЛ. ПММА даёт самую высокую частоту ЗКП (60–70% через 3 года). По мере перехода Индии к факоэмульсификации с гидрофобными акриловыми ИОЛ частота ЗКП должна снижаться — но уже прооперированные пациенты с ПММА-линзами будут формировать спрос на YAG ещё десятилетиями.
• Разрыв в доступе к YAG. YAG-лазеры сосредоточены в городских частных больницах. Пациенты, прооперированные по поводу катаракты в выездных лагерях в сельской местности, часто не могут получить YAG в том же учреждении — им приходится ехать в районные или городские больницы. Задержка лечения означает длительное нарушение зрения, которого можно было полностью избежать.
• Ошибочное восприятие как «возвращение катаракты». Частая обеспокоенность пациентов — «моя катаракта вернулась» — заставляет некоторых откладывать обращение, полагая, что снова потребуется серьёзная операция. То, что YAG — простая амбулаторная процедура, недостаточно известно. Просветительские кампании офтальмологических клиник и VISION 2020 должны явно включать информацию о ЗКП.

Профилактика ЗКП действует на нескольких уровнях. Хирург контролирует модифицируемые интраоперационные факторы; выбор ИОЛ определяется хирургической командой и пациентом с учётом стоимости и показаний.

• ИОЛ с острым краем — самый важный модифицируемый фактор. Выбор ИОЛ с острым задним краем при факоэмульсификации значительно снижает частоту ЗКП по сравнению с линзами с закруглённым краем. OP-VIEW AS (гидрофобная, острый край) и OP-FOLD AS (гидрофильная, острый край) от Agaaz имеют такой дизайн.
• Размер CCC — непрерывный круговой капсулорексис чуть меньше диаметра оптики ИОЛ обеспечивает перекрытие края ИОЛ передней капсулой по всей окружности. Это создаёт эффект «захвата оптики на 360°», когда оптика ИОЛ проведена через отверстие переднего CCC, — дополнительно блокируя зону, свободную от эпителия хрусталика, и ограничивая миграцию ЭКХ спереди назад.
• Тщательная очистка от кортикальных масс — удаление остатков коры хрусталика уменьшает количество богатого ЭКХ материала, доступного для пролиферации. Ирригация/аспирация должна систематически охватывать все квадранты.
• Полное удаление вискоэластика (OVD) — остатки PURE-HYAL (OVD на основе гиалуроната натрия) необходимо тщательно аспирировать. Оставшийся за ИОЛ OVD ассоциирован с усилением пролиферации ЭКХ ex vivo.
• Имплантация ИОЛ в капсульный мешок — ИОЛ должна полностью находиться в капсульном мешке, а не в цилиарной борозде, чтобы механический барьер острого края работал против задней капсулы.
• Фармакологические подходы (на стадии исследований) — для интра- или послеоперационной профилактики ЗКП изучались различные средства: анти-VEGF-препараты, антиметаболиты, ирригация гипотонической дистиллированной водой для удаления ЭКХ. Ни одно из них не получило широкого клинического применения из-за вопросов безопасности, эффективности или практичности. Концепция ИОЛ с лекарственным покрытием — с включением антипролиферативных агентов в матрицу ИОЛ — активно исследуется.