La córnea es la ventana frontal transparente del ojo — responsable de aproximadamente dos tercios del poder refractivo total del ojo. Cuando se cicatriza, se edematiza, se adelgaza o adquiere una forma irregular más allá de lo que pueden corregir los lentes, los lentes de contacto o procedimientos menores, el trasplante se convierte en el único camino de regreso a la visión. Las principales indicaciones, en orden aproximado de frecuencia en la India:

• Queratitis infecciosa curada (cicatriz corneal) — la principal indicación de queratoplastia en el norte de la India. Una úlcera corneal que ha sanado deja en su lugar tejido cicatricial permanente; si esta cicatriz se ubica sobre el eje visual, la visión permanece afectada mucho después de que la infección misma se haya resuelto. Es una causa prevenible — el tratamiento oportuno de las úlceras corneales y de las infecciones de la superficie ocular reduce la carga de trasplantes a futuro. Consulte nuestra Guía de úlcera corneal para la prevención.
• Queratocono avanzado — cuando el adelgazamiento corneal progresivo y el abombamiento cónico del queratocono llegan a una etapa en la que los lentes de contacto ya no ofrecen visión funcional, o se desarrolla cicatrización/hidrops, la queratoplastia (a menudo DALK) restablece una superficie corneal regular. Consulte nuestra Guía del queratocono para conocer la progresión completa de la enfermedad y cuándo el cross-linking ya no es suficiente.
• Distrofia endotelial corneal de Fuchs — una falla hereditaria y progresiva del endotelio corneal (la capa celular más interna que bombea líquido fuera de la córnea para mantenerla transparente). A medida que las células endoteliales mueren, la córnea se edematiza y se opacifica — se trata con DSEK/DMEK, que reemplazan solo esta capa.
• Queratopatía bullosa — edema corneal y formación de ampollas, con mayor frecuencia tras un daño de las células endoteliales por una cirugía de catarata complicada o un glaucoma de larga evolución; la densidad de células endoteliales corneales no tiene capacidad de regenerarse una vez que se agota de forma crítica.
• Traumatismo corneal y lesión química — las lesiones físicas, las quemaduras químicas (ácidas o alcalinas) y las lesiones térmicas pueden causar cicatrización irreversible o perforación que requiere un trasplante tectónico (estructural) u óptico (que restablece la visión).
• Distrofias y degeneraciones corneales — un grupo de afecciones hereditarias que causan opacificación corneal progresiva por depósito anormal de material dentro de las capas de la córnea.

La carga de ceguera corneal en la India es grande, y la brecha entre la necesidad y el suministro está documentada desde hace más de dos décadas. La planificación de salud pública desde principios de la década de 2000 ha fijado el requerimiento anual de trasplantes de la India en aproximadamente 100,000 procedimientos — lo que, considerando una tasa de utilización del tejido de alrededor del 50% (no toda córnea donada es adecuada o utilizable), se traduce en la necesidad de unas 200,000 córneas de donante recolectadas por año.

La recolección real nunca se ha acercado. El mejor año de la India fue de 71,700 ojos de donante en 2017–2018 — e incluso esa cifra sobrestima el suministro utilizable, porque la utilización del tejido de la donación voluntaria es de solo 22–28%, debido a problemas de calidad del tejido, demoras en la extracción y el tamizaje de idoneidad del donante. Los programas de extracción corneal hospitalaria (en los que equipos de extracción están integrados en los hospitales para identificar posibles donantes en el momento del fallecimiento) logran una mejor tasa de utilización, de alrededor del 50%, razón por la cual el Programa Nacional ha priorizado cada vez más este modelo frente a las campañas pasivas de donación voluntaria.

El resultado es una tasa actual de trasplantes que se queda unas cuatro veces corta respecto de la necesidad estimada de 100,000/año. El dato alentador en sentido contrario: encuestas a cirujanos de córnea y a profesionales de bancos de ojos han encontrado que, en las redes de bancos de ojos bien gestionadas de las principales ciudades de la India, más del 60% reporta tiempos de espera de menos de una semana para la disponibilidad de tejido una vez registrado el paciente — lo que sugiere que el cuello de botella tiene menos que ver con la escasez aguda en los centros registrados y más con la capacidad nacional global, la desigualdad en la distribución regional y el grupo mucho mayor de personas con ceguera corneal que nunca llega a un centro de trasplantes registrado.

La cirugía de trasplante de córnea se realiza con anestesia local o general, por lo general de forma ambulatoria o con una sola noche de hospitalización, según la técnica y el estado de salud general del paciente.

• Queratoplastia penetrante (QP): Un trépano circular extirpa la córnea central enferma de espesor total del ojo del paciente. Un botón corneal circular de donante equivalente — cortado ligeramente más grande para compensar la contracción del tejido — se sutura en su lugar con suturas finas, a menudo de nailon, en patrón radial o continuo. La cirugía suele durar 60–90 minutos.
• DALK: El cirujano disecciona a través del estroma anterior enfermo del paciente hasta el nivel justo por encima de la membrana de Descemet, dejando intacto el endotelio sano del propio paciente, y luego sutura un disco lamelar anterior de donante en el lecho resultante. La técnica de “big bubble” — inyectar aire para separar el estroma de la membrana de Descemet — ha hecho esta disección más reproducible.
• DSEK/DMEK: La membrana de Descemet y el endotelio enfermos del paciente se retiran a través de una pequeña incisión. Un disco delgado de donante de estroma+Descemet+endotelio (DSEK) o solo Descemet+endotelio (DMEK) se pliega, se introduce por la pequeña incisión, se despliega dentro del ojo y se mantiene en posición contra la córnea posterior mediante una burbuja de aire o gas mientras se adhiere — normalmente durante 10–15 minutos de posicionamiento.

Los instrumentos y materiales quirúrgicos relevantes en todas las técnicas incluyen hojas afiladas y precisas para las incisiones iniciales (como OP-BLADE hojas quirúrgicas), dispositivos viscoelásticos oftálmicos para mantener la estabilidad de la cámara anterior y proteger las estructuras intraoculares durante la manipulación (como PURE-HYAL), y profilaxis antibiótica perioperatoria para prevenir la infección posquirúrgica (como MOXGUARD).

La córnea es uno de los tejidos con mayor privilegio inmunológico del cuerpo — carece de vasos sanguíneos y tiene un drenaje linfático reducido, razón por la cual los injertos corneales tienen tasas de supervivencia a largo plazo más altas que la mayoría de los demás órganos trasplantados sin requerir inmunosupresión sistémica. Las tasas de supervivencia en los principales centros terciarios de la India se han reportado en aproximadamente 79.6%, con descenso gradual en los años siguientes para injertos de primera vez — cifras que varían según la indicación, la técnica y la adherencia al seguimiento. A pesar de este privilegio relativo, el rechazo sigue siendo la principal causa de falla del injerto, y reconocer los signos tempranos es crítico porque un rechazo detectado a tiempo a menudo puede revertirse con tratamiento inmediato.

La regla mnemotécnica que se enseña a los pacientes: RSVP — cualquiera de estos síntomas después de un trasplante de córnea requiere una revisión oftalmológica urgente:

• R — Redness (enrojecimiento) — enrojecimiento ocular nuevo o que empeora, en particular alrededor de la unión injerto-receptor
• S — Sensitivity to light (sensibilidad a la luz) — fotofobia nueva
• V — Vision change (cambio de la visión) — cualquier disminución de la visión respecto de la línea de base posoperatoria del paciente
• P — Pain (dolor) — molestia ocular nueva o creciente

Los episodios de rechazo se clasifican según la capa corneal a la que se dirige la respuesta inmune — rechazo epitelial, estromal o endotelial (el más amenazante para la visión, ya que las células endoteliales destruidas no pueden regenerarse). El tratamiento suele ser con corticosteroides tópicos intensivos, a veces con inmunosupresión sistémica adyuvante en episodios graves o recurrentes. Los factores de riesgo de rechazo incluyen un rechazo previo de injerto, neovascularización corneal (crecimiento de vasos sanguíneos hacia el lecho del injerto), injertos grandes o colocados de forma excéntrica y menor edad del receptor.

La velocidad de recuperación visual difiere de manera drástica según la técnica — consecuencia directa de cuánto tejido se trasplanta y de cómo cicatriza la herida.

Todos los pacientes requieren un seguimiento a largo plazo, a menudo de por vida, con controles regulares de la PIO (el glaucoma inducido por esteroides es una complicación reconocida del uso prolongado de esteroides posoperatorios), monitoreo del recuento de células endoteliales (en particular después de DSEK/DMEK) y vigilancia de los signos de rechazo incluso años después de una cirugía aparentemente exitosa. Los resultados son sistemáticamente peores en pacientes con ceguera corneal bilateral en comparación con los casos unilaterales, y un nivel socioeconómico más bajo se ha asociado de forma independiente con un mayor riesgo relativo de falla del trasplante en estudios de cohortes indios — probablemente por un menor acceso a la atención de seguimiento sostenida que requiere la supervivencia del injerto a largo plazo.

Un banco de ojos es el intermediario regulado entre el donante y el receptor — responsable de la extracción, evaluación, preservación y asignación del tejido corneal de donante.

• Extracción — un técnico capacitado extrae el botón corneoescleral (la córnea más un borde de esclera circundante) o, con menos frecuencia hoy, el globo ocular completo, dentro de las horas posteriores al fallecimiento. La práctica moderna favorece la escisión corneoescleral in situ sobre la enucleación del globo completo, por ser más rápida y menos desfigurante.
• Tamizaje — se revisa la historia médica y social del donante en busca de riesgo de enfermedades transmisibles (VIH, hepatitis B/C, rabia, sepsis, ciertos cánceres, causa de muerte desconocida). Se realizan pruebas serológicas cuando se requieren.
• Evaluación — el tejido se examina con lámpara de hendidura y microscopio especular para evaluar la densidad de células endoteliales y la calidad general del tejido, clasificándolo para uso óptico (que restablece la visión) frente a uso terapéutico/tectónico (estructural, no óptico).
• Preservación — el almacenamiento a corto plazo utiliza medio McCarey-Kaufman (MK) (viable 3–4 días) o medio Cornisol/Optisol-GS (viable 10–14 días), refrigerado a 2–8°C. La preservación en glicerol extiende la viabilidad para uso tectónico a semanas o meses, pero solo de grado no óptico, ya que no preserva la viabilidad de las células endoteliales.
• Distribución — muchos bancos de ojos de la India ahora operan dentro de sistemas en red con distribución central, lo que permite que el tejido recolectado en una ciudad llegue a un receptor registrado en cualquier lugar de la red — mejorando la utilización nacional global incluso cuando la recolección regional es desigual.

Las técnicas modernas de división lamelar significan que una córnea de donante puede, en casos adecuados, dividirse para proporcionar tejido anterior a un receptor de DALK y tejido posterior a un receptor de DSEK/DMEK — duplicando de hecho el número de personas a las que una sola donación puede ayudar a recuperar la vista.

• Quién puede donar — casi cualquier persona, sin importar la edad, el grupo sanguíneo o la visión previa (incluidas las personas que usaban lentes, que se operaron de catarata o que tenían un ojo enfermo — el ojo no afectado aún puede ser apto). La idoneidad final la evalúa el banco de ojos en el momento de la donación, no de forma preventiva solo por la edad o el antecedente de visión.
• Quién no puede donar — fallecimiento por VIH/SIDA, hepatitis viral, rabia, septicemia, ciertas leucemias/linfomas y un pequeño número de otras afecciones que suponen un riesgo de transmisión de infecciones a través de la córnea.
• El plazo — los familiares o allegados deben contactar al banco de ojos más cercano dentro de aproximadamente 6 horas del fallecimiento. La mayoría de los bancos de ojos de las ciudades operan líneas de atención de extracción las 24 horas, todos los días.
• Qué ocurre — llega un técnico capacitado, realiza la extracción (normalmente 15–20 minutos) y el cuerpo se entrega para los ritos fúnebres sin demora ni desfiguración visible del rostro — los párpados permanecen cerrados y el procedimiento se realiza con respeto a los deseos de la familia.
• Registrar la voluntad por adelantado — inscribir un compromiso en un banco de ojos reconocido por adelantado es sencillo (a menudo disponible en línea) y expresa la intención — pero el consentimiento de la familia en el momento del fallecimiento sigue siendo necesario legal y prácticamente en la India, por lo que informar a los familiares cercanos del deseo de donar es el paso más importante que puede dar un posible donante.