L'Inde a besoin de 100 000
greffes de cornée par an.
Elle en reçoit un quart seulement.

La cornée est la fenêtre transparente avant de l'œil — responsable d'environ les deux tiers de la puissance réfractive totale de l'œil. Lorsqu'elle devient cicatricielle, œdémateuse, amincie ou irrégulière au-delà de ce que des lunettes, des lentilles de contact ou des procédures moindres peuvent corriger, la greffe devient la seule voie pour retrouver la vision. Les principales indications, par ordre approximatif de fréquence en Inde :

• Kératite infectieuse cicatrisée (cicatrice cornéenne) — la première indication de kératoplastie en Inde du Nord. Un ulcère cornéen guéri laisse à sa place un tissu cicatriciel permanent ; si cette cicatrice se situe sur l'axe visuel, la vision reste altérée longtemps après la résolution de l'infection elle-même. C'est une cause évitable — le traitement rapide des ulcères cornéens et des infections de la surface oculaire réduit la charge de greffes à terme. Consultez notre guide sur l'ulcère de cornée pour la prévention.
• Kératocône avancé — lorsque l'amincissement cornéen progressif et le bombement conique du kératocône atteignent un stade où les lentilles de contact ne procurent plus de vision fonctionnelle, ou que des cicatrices/un hydrops apparaissent, la kératoplastie (souvent la DALK) rétablit une surface cornéenne régulière. Consultez notre guide sur le kératocône pour la progression complète de la maladie et le moment où le cross-linking ne suffit plus.
• Dystrophie endothéliale de Fuchs — une défaillance héréditaire et progressive de l'endothélium cornéen (la couche cellulaire la plus interne qui pompe le liquide hors de la cornée pour la maintenir claire). À mesure que les cellules endothéliales meurent, la cornée gonfle et s'opacifie — traitée par DSEK/DMEK, qui ne remplacent que cette couche.
• Kératopathie bulleuse — gonflement cornéen et formation de bulles, le plus souvent après une atteinte des cellules endothéliales due à une chirurgie de la cataracte compliquée ou à un glaucome ancien ; la densité des cellules endothéliales cornéennes n'a aucune capacité de régénération une fois critiquement appauvrie.
• Traumatisme cornéen et brûlure chimique — traumatisme physique, brûlures chimiques (acide ou alcali) et lésion thermique peuvent causer des cicatrices irréversibles ou une perforation nécessitant une greffe tectonique (structurelle) ou optique (de restauration de la vision).
• Dystrophies et dégénérescences cornéennes — un groupe d'affections héréditaires causant une opacification cornéenne progressive par dépôt anormal de matériel dans les couches de la cornée.

Le poids de la cécité cornéenne en Inde est important, et l'écart entre besoins et offre est documenté depuis plus de deux décennies. La planification de santé publique depuis le début des années 2000 situe les besoins annuels de greffes de l'Inde à environ 100 000 interventions — ce qui, compte tenu d'un taux d'utilisation des tissus d'environ 50 % (toutes les cornées données ne sont pas adaptées ou utilisables), se traduit par un besoin d'environ 200 000 cornées de donneur prélevées par an.

Le prélèvement réel n'en a jamais approché. La meilleure année de l'Inde a été 71 700 yeux de donneur en 2017–2018 — et même ce chiffre surestime l'offre utilisable, car l'utilisation des tissus issus des dons volontaires n'est que de 22 à 28 %, en raison de problèmes de qualité des tissus, de retards de prélèvement et du dépistage d'aptitude des donneurs. Les programmes de prélèvement cornéen en milieu hospitalier (où des équipes de prélèvement sont intégrées aux hôpitaux pour identifier les donneurs potentiels au moment du décès) atteignent un meilleur taux d'utilisation, d'environ 50 %, ce qui explique pourquoi le Programme national a de plus en plus privilégié ce modèle par rapport aux campagnes de dons volontaires passives.

Il en résulte un taux de greffes actuel qui est environ quatre fois inférieur aux besoins estimés de 100 000/an. Donnée contraire encourageante : des enquêtes auprès de chirurgiens de la cornée et de responsables de banques d'yeux ont montré que dans les réseaux de banques d'yeux bien gérés des grandes villes indiennes, plus de 60 % déclarent des délais d'attente inférieurs à une semaine pour la disponibilité du tissu une fois le patient inscrit — ce qui suggère que le goulot d'étranglement tient moins à une pénurie aiguë dans les centres inscrits qu'à la capacité nationale globale, à l'inégalité de la répartition régionale et au bien plus grand nombre de personnes atteintes de cécité cornéenne qui n'atteignent jamais un centre de greffe enregistré.

La chirurgie de greffe de cornée est réalisée sous anesthésie locale ou générale, généralement en ambulatoire ou avec une seule nuit d'hospitalisation, selon la technique et l'état de santé général du patient.

• Kératoplastie transfixiante (KT) : un trépan circulaire découpe la cornée centrale malade sur toute son épaisseur dans l'œil du patient. Un bouton cornéen de donneur circulaire correspondant — découpé légèrement plus grand pour tenir compte de la rétraction du tissu — est suturé en place à l'aide de fines sutures, souvent en nylon, selon un schéma radiaire ou continu. La chirurgie dure généralement 60 à 90 minutes.
• DALK : le chirurgien dissèque le stroma antérieur malade du patient jusqu'au niveau juste au-dessus de la membrane de Descemet, en laissant intact l'endothélium sain du patient, puis suture un disque lamellaire antérieur de donneur dans le lit ainsi créé. La technique de la « grosse bulle » — injection d'air pour séparer le stroma de la membrane de Descemet — a rendu cette dissection plus reproductible.
• DSEK/DMEK : la membrane de Descemet et l'endothélium malades du patient sont retirés par une petite incision. Un mince disque de donneur de stroma+Descemet+endothélium (DSEK) ou de Descemet+endothélium seuls (DMEK) est plié, inséré par la petite incision, déplié à l'intérieur de l'œil et maintenu en position contre la cornée postérieure à l'aide d'une bulle d'air ou de gaz pendant son adhérence — généralement sur 10 à 15 minutes de positionnement.

Les instruments et matériaux chirurgicaux pertinents pour toutes les techniques comprennent des lames tranchantes et précises pour les incisions initiales (telles que OP-BLADE lames chirurgicales), des dispositifs viscoélastiques ophtalmiques pour maintenir la stabilité de la chambre antérieure et protéger les structures intraoculaires pendant les manipulations (tels que PURE-HYAL), et une prophylaxie antibiotique périopératoire pour prévenir l'infection postchirurgicale (telle que MOXGUARD).

La cornée est l'un des tissus les plus immunologiquement privilégiés de l'organisme — elle est dépourvue de vaisseaux sanguins et possède un drainage lymphatique réduit, ce qui explique que les greffes de cornée aient des taux de survie à long terme plus élevés que la plupart des autres organes greffés, sans nécessiter d'immunosuppression systémique. Les taux de survie dans les grands centres tertiaires indiens ont été rapportés à environ 79,6 %, déclinant progressivement au fil des années suivantes pour les premières greffes — des chiffres qui varient selon l'indication, la technique et l'observance du suivi. Malgré ce privilège relatif, le rejet reste la première cause d'échec du greffon, et reconnaître les signes précoces est essentiel car un rejet pris à temps peut souvent être inversé par un traitement rapide.

Le moyen mnémotechnique enseigné aux patients : RSVP — l'un quelconque de ces symptômes après une greffe de cornée justifie un examen ophtalmologique urgent :

• R — Rougeur — rougeur oculaire nouvelle ou aggravée, en particulier autour de la jonction greffon-hôte
• S — Sensibilité à la lumière — photophobie nouvelle
• V — Variation de la vision — toute baisse de la vision par rapport à la valeur postopératoire de référence du patient
• P — Douleur — gêne oculaire nouvelle ou croissante

Les épisodes de rejet sont gradués selon la couche cornéenne ciblée par la réponse immunitaire — rejet épithélial, stromal ou endothélial (le plus menaçant pour la vue, car les cellules endothéliales détruites ne se régénèrent pas). Le traitement repose généralement sur des corticoïdes topiques intensifs, parfois avec une immunosuppression systémique adjuvante pour les épisodes sévères ou récidivants. Les facteurs de risque de rejet comprennent un rejet de greffon antérieur, la néovascularisation cornéenne (croissance de vaisseaux sanguins dans le lit du greffon), des greffons grands ou excentrés et un jeune âge du receveur.

La vitesse de récupération visuelle diffère considérablement selon la technique — conséquence directe de la quantité de tissu greffé et de la façon dont la plaie cicatrise.

Tous les patients nécessitent un suivi à long terme, souvent à vie, avec contrôles réguliers de la PIO (le glaucome induit par les corticoïdes est une complication reconnue de l'usage prolongé de corticoïdes postopératoires), surveillance de la numération des cellules endothéliales (en particulier après DSEK/DMEK) et vigilance quant aux signes de rejet même des années après une chirurgie apparemment réussie. Les résultats sont constamment moins bons chez les patients atteints de cécité cornéenne bilatérale que dans les cas unilatéraux, et un statut socio-économique plus bas a été associé indépendamment à un risque relatif plus élevé d'échec de greffe dans les études de cohortes indiennes — reflétant probablement un moindre accès aux soins de suivi soutenus dont dépend la survie à long terme du greffon.

Une banque d'yeux est l'intermédiaire réglementé entre donneur et receveur — responsable du prélèvement, de l'évaluation, de la conservation et de l'attribution du tissu cornéen de donneur.

• Prélèvement — un technicien formé prélève le bouton cornéo-scléral (cornée plus une collerette de sclère) ou, moins fréquemment aujourd'hui, le globe entier, dans les heures suivant le décès. La pratique moderne privilégie l'excision cornéo-sclérale in situ à l'énucléation du globe entier, car elle est plus rapide et moins défigurante.
• Dépistage — les antécédents médicaux et sociaux du donneur sont examinés pour le risque de maladie transmissible (VIH, hépatite B/C, rage, sepsis, certains cancers, cause de décès inconnue). Des tests sérologiques sont réalisés lorsque nécessaire.
• Évaluation — le tissu est examiné à la lampe à fente et au microscope spéculaire pour évaluer la densité des cellules endothéliales et la qualité globale du tissu, en le classant pour un usage optique (restauration de la vision) ou thérapeutique/tectonique (structurel, non optique).
• Conservation — le stockage à court terme utilise le milieu McCarey-Kaufman (MK) (viable 3 à 4 jours) ou le milieu Cornisol/Optisol-GS (viable 10 à 14 jours), réfrigéré à 2–8 °C. La conservation dans le glycérol prolonge la viabilité pour un usage tectonique à des semaines ou des mois, mais uniquement pour une qualité non optique, car elle ne préserve pas la viabilité des cellules endothéliales.
• Distribution — de nombreuses banques d'yeux indiennes fonctionnent désormais au sein de systèmes en réseau avec distribution centrale, permettant à un tissu prélevé dans une ville de parvenir à un receveur inscrit n'importe où dans le réseau — améliorant l'utilisation nationale globale même lorsque le prélèvement régional est inégal.

Les techniques modernes de division lamellaire signifient qu'une cornée de donneur peut, dans les cas appropriés, être divisée pour fournir le tissu antérieur à un receveur de DALK et le tissu postérieur à un receveur de DSEK/DMEK — doublant en pratique le nombre de personnes à qui un seul don peut aider à retrouver la vue.

• Qui peut donner — presque tout le monde, quels que soient l'âge, le groupe sanguin ou la vue antérieure (y compris les personnes qui portaient des lunettes, ont eu une chirurgie de la cataracte ou avaient un œil malade — l'œil non atteint peut rester utilisable). L'aptitude finale est évaluée par la banque d'yeux au moment du don, et non préventivement d'après le seul âge ou les antécédents de vision.
• Qui ne peut pas donner — décès par VIH/SIDA, hépatite virale, rage, septicémie, certaines leucémies/lymphomes et un petit nombre d'autres affections présentant un risque de transmission d'infection par la cornée.
• Le délai — la famille ou les proches doivent contacter la banque d'yeux la plus proche dans les 6 heures environ suivant le décès. La plupart des banques d'yeux urbaines disposent de lignes d'assistance de prélèvement 24 h/24 et 7 j/7.
• Ce qui se passe — un technicien formé arrive, réalise le prélèvement (généralement 15 à 20 minutes), et le corps est remis pour les rites funéraires sans retard ni défiguration visible du visage — les paupières restent fermées et l'intervention est réalisée dans le respect des souhaits de la famille.
• S'engager à l'avance — enregistrer un engagement auprès d'une banque d'yeux reconnue à l'avance est simple (souvent possible en ligne) et manifeste une intention — mais le consentement de la famille au moment du décès reste juridiquement et pratiquement nécessaire en Inde ; informer ses proches du souhait de donner est donc l'étape la plus importante qu'un donneur potentiel puisse accomplir.