A Índia precisa de 100.000
transplantes de córnea por ano.
Recebe um quarto disso.

A córnea é a janela transparente anterior do olho — responsável por aproximadamente dois terços do poder refrativo total do olho. Quando ela se torna cicatrizada, edemaciada, afinada ou irregular além do que óculos, lentes de contato ou procedimentos menores podem corrigir, o transplante passa a ser o único caminho de volta à visão. As principais indicações, em ordem aproximada de frequência na Índia:

• Ceratite infecciosa cicatrizada (cicatriz corneana) — a principal indicação de ceratoplastia no Norte da Índia. Uma úlcera de córnea que cicatrizou deixa tecido cicatricial permanente em seu lugar; se essa cicatriz está sobre o eixo visual, a visão permanece comprometida muito depois de a própria infecção ter se resolvido. É uma causa evitável — o tratamento oportuno das úlceras de córnea e das infecções da superfície ocular reduz a carga futura de transplantes. Veja nosso Guia de úlcera de córnea para prevenção.
• Ceratocone avançado — quando o afinamento corneano progressivo e a protrusão cônica do ceratocone chegam a um estágio em que as lentes de contato já não proporcionam visão funcional, ou quando surgem cicatrizes/hidropsia, a ceratoplastia (frequentemente a DALK) restaura uma superfície corneana regular. Veja nosso guia de ceratocone para a progressão completa da doença e para saber quando o crosslinking deixa de ser suficiente.
• Distrofia endotelial de Fuchs — falência hereditária e progressiva do endotélio corneano (a camada celular mais interna, que bombeia o líquido para fora da córnea para mantê-la transparente). À medida que as células endoteliais morrem, a córnea incha e turva — tratada com DSEK/DMEK, que substituem apenas essa camada.
• Ceratopatia bolhosa — edema corneano e formação de bolhas, mais frequentemente após dano às células endoteliais por cirurgia de catarata complicada ou glaucoma de longa data; a densidade de células endoteliais corneanas não tem capacidade de regeneração uma vez criticamente depletada.
• Trauma corneano e lesão química — lesão física, queimaduras químicas (ácidas ou alcalinas) e lesão térmica podem causar cicatrizes irreversíveis ou perfuração, exigindo transplante tectônico (estrutural) ou óptico (restaurador da visão).
• Distrofias e degenerações corneanas — um grupo de condições hereditárias que causam turvação corneana progressiva por deposição anormal de material nas camadas da córnea.

A carga de cegueira corneana na Índia é grande, e a lacuna entre necessidade e oferta é documentada há mais de duas décadas. O planejamento de saúde pública desde o início dos anos 2000 estimou a necessidade anual de transplantes da Índia em cerca de 100.000 procedimentos — o que, considerando uma taxa de aproveitamento de tecido de cerca de 50% (nem toda córnea doada é adequada ou utilizável), se traduz em uma necessidade de cerca de 200.000 córneas doadas coletadas por ano.

A coleta real nunca chegou perto. O melhor ano da Índia foi de 71.700 olhos doados em 2017–2018 — e mesmo esse número superestima a oferta utilizável, porque o aproveitamento de tecido de doação voluntária é de apenas 22–28%, devido a problemas de qualidade do tecido, atrasos na retirada e triagem de adequação do doador. Os programas de retirada de córneas em ambiente hospitalar (em que equipes de retirada atuam dentro dos hospitais para identificar potenciais doadores no momento da morte) alcançam melhor aproveitamento, de cerca de 50%, razão pela qual o Programa Nacional tem priorizado cada vez mais esse modelo em vez de campanhas passivas de doação voluntária.

O resultado é uma taxa atual de transplantes que fica cerca de quatro vezes aquém da necessidade estimada de 100.000/ano. O dado animador em contrapartida: pesquisas com cirurgiões de córnea e profissionais de bancos de olhos constataram que, em redes de bancos de olhos bem geridas nas principais cidades da Índia, mais de 60% relatam tempos de espera de menos de uma semana pela disponibilidade de tecido assim que o paciente é registrado — sugerindo que o gargalo é menos a escassez aguda nos centros registrados e mais a capacidade nacional geral, a desigualdade da distribuição regional e o contingente muito maior de cegos corneanos que jamais chegam a um centro de transplante registrado.

A cirurgia de transplante de córnea é realizada sob anestesia local ou geral, tipicamente em regime ambulatorial (day-case) ou com uma única noite de internação, dependendo da técnica e da saúde geral do paciente.

• Ceratoplastia penetrante (PK): um trépano circular recorta a córnea central doente, de espessura total, do olho do paciente. Um botão corneano circular correspondente do doador — cortado ligeiramente maior para compensar a retração do tecido — é suturado no lugar com suturas finas, frequentemente de nylon, em padrão radial ou contínuo. A cirurgia normalmente leva de 60 a 90 minutos.
• DALK: o cirurgião disseca o estroma anterior doente do paciente até o nível logo acima da membrana de Descemet, deixando intacto o endotélio saudável do próprio paciente, e então sutura um disco lamelar anterior do doador no leito resultante. A técnica de “big bubble” — injeção de ar para separar o estroma da membrana de Descemet — tornou essa dissecção mais reprodutível.
• DSEK/DMEK: a membrana de Descemet e o endotélio doentes do paciente são removidos por uma pequena incisão. Um disco fino do doador, de estroma+Descemet+endotélio (DSEK) ou apenas Descemet+endotélio (DMEK), é dobrado, inserido pela pequena incisão, desdobrado dentro do olho e mantido em posição contra a córnea posterior com uma bolha de ar ou gás enquanto adere — tipicamente ao longo de 10 a 15 minutos de posicionamento.

Os instrumentos e materiais cirúrgicos relevantes em todas as técnicas incluem lâminas afiadas e precisas para as incisões iniciais (como as OP-BLADE lâminas cirúrgicas), dispositivos viscoelásticos oftálmicos para manter a estabilidade da câmara anterior e proteger as estruturas intraoculares durante a manipulação (como o PURE-HYAL), e a profilaxia antibiótica perioperatória para prevenir infecção pós-cirúrgica (como o MOXGUARD).

A córnea é um dos tecidos imunologicamente mais privilegiados do corpo — não tem vasos sanguíneos e tem drenagem linfática reduzida, razão pela qual os enxertos de córnea têm taxas de sobrevida a longo prazo mais altas do que a maioria dos outros órgãos transplantados, sem exigir imunossupressão sistêmica. As taxas de sobrevida em grandes centros terciários indianos foram relatadas em cerca de 79,6%, declinando gradualmente nos anos seguintes para enxertos de primeira vez — números que variam conforme a indicação, a técnica e a adesão ao acompanhamento. Apesar desse privilégio relativo, a rejeição continua sendo a principal causa de falência do enxerto, e reconhecer os sinais precoces é crítico, pois a rejeição detectada cedo muitas vezes pode ser revertida com tratamento imediato.

O mnemônico ensinado aos pacientes: RSVP (em inglês) — qualquer um destes sintomas após um transplante de córnea justifica avaliação oftalmológica urgente:

• R — Redness (vermelhidão) — vermelhidão ocular nova ou que piora, particularmente ao redor da junção enxerto-hospedeiro
• S — Sensitivity to light (sensibilidade à luz) — nova fotofobia
• V — Vision change (alteração da visão) — qualquer redução da visão em relação ao valor basal pós-operatório do paciente
• P — Pain (dor) — desconforto ocular novo ou crescente

Os episódios de rejeição são graduados pela camada da córnea que a resposta imune ataca — rejeição epitelial, estromal ou endotelial (a mais ameaçadora para a visão, pois as células endoteliais destruídas não se regeneram). O tratamento é tipicamente com corticosteroides tópicos intensivos, às vezes com imunossupressão sistêmica adjuvante nos episódios graves ou recorrentes. Os fatores de risco para rejeição incluem rejeição prévia do enxerto, neovascularização corneana (crescimento de vasos sanguíneos no leito do enxerto), enxertos grandes ou excêntricos e menor idade do receptor.

A velocidade de recuperação visual difere drasticamente conforme a técnica — consequência direta da quantidade de tecido transplantado e de como a ferida cicatriza.

Todos os pacientes requerem acompanhamento de longo prazo, muitas vezes por toda a vida, com verificações regulares da PIO (o glaucoma induzido por corticosteroide é uma complicação reconhecida do uso prolongado de corticosteroides no pós-operatório), monitoramento da contagem de células endoteliais (particularmente após DSEK/DMEK) e vigilância quanto a sinais de rejeição mesmo anos após uma cirurgia aparentemente bem-sucedida. Os resultados são consistentemente piores em pacientes com cegueira corneana bilateral em comparação com casos unilaterais, e o menor nível socioeconômico foi independentemente associado a maior risco relativo de falência do transplante em estudos de coorte indianos — provavelmente refletindo menor acesso ao acompanhamento sustentado de que a sobrevida do enxerto a longo prazo necessita.

Um banco de olhos é o intermediário regulado entre doador e receptor — responsável pela retirada, avaliação, preservação e alocação do tecido corneano doado.

• Retirada — um técnico treinado retira o botão corneoescleral (a córnea mais uma borda de esclera ao redor) ou, hoje menos comumente, o globo inteiro, em horas após a morte. A prática moderna favorece a excisão corneoescleral in situ em vez da enucleação do globo inteiro, por ser mais rápida e menos desfigurante.
• Triagem — a história médica e social do doador é revisada quanto ao risco de doença transmissível (HIV, hepatite B/C, raiva, sepse, certos cânceres, causa de morte desconhecida). A sorologia é realizada quando exigida.
• Avaliação — o tecido é examinado em lâmpada de fenda e microscópio especular para avaliar a densidade de células endoteliais e a qualidade geral do tecido, classificando-o para uso óptico (restaurador da visão) ou terapêutico/tectônico (estrutural, não óptico).
• Preservação — o armazenamento de curto prazo usa meio McCarey-Kaufman (MK) (viável por 3–4 dias) ou meio Cornisol/Optisol-GS (viável por 10–14 dias), refrigerado a 2–8 °C. A preservação em glicerol estende a viabilidade para uso tectônico por semanas ou meses, mas apenas em grau não óptico, pois não preserva a viabilidade das células endoteliais.
• Distribuição — muitos bancos de olhos indianos operam hoje em sistemas em rede com distribuição central, permitindo que o tecido coletado em uma cidade chegue a um receptor registrado em qualquer ponto da rede — melhorando o aproveitamento nacional geral mesmo onde a coleta regional é desigual.

As técnicas modernas de divisão lamelar significam que uma córnea doada pode, em casos adequados, ser dividida para fornecer tecido anterior a um receptor de DALK e tecido posterior a um receptor de DSEK/DMEK — dobrando efetivamente o número de pessoas a quem uma única doação pode ajudar a restaurar a visão.

• Quem pode doar — quase qualquer pessoa, independentemente de idade, grupo sanguíneo ou visão prévia (inclusive quem usava óculos, fez cirurgia de catarata ou tinha um olho doente — o olho não afetado ainda pode ser adequado). A adequação final é avaliada pelo banco de olhos no momento da doação, não preventivamente apenas por idade ou histórico visual.
• Quem não pode doar — morte por HIV/AIDS, hepatite viral, raiva, septicemia, certas leucemias/linfomas e um pequeno número de outras condições que representam risco de transmissão de infecção pela córnea.
• A janela de tempo — a família ou os parentes próximos devem contatar o banco de olhos mais próximo em cerca de 6 horas após a morte. A maioria dos bancos de olhos das cidades opera linhas de atendimento de retirada 24 horas por dia.
• O que acontece — um técnico treinado chega, realiza a retirada (tipicamente 15–20 minutos) e o corpo é liberado para os ritos fúnebres sem atraso nem desfiguração visível do rosto — as pálpebras permanecem fechadas e o procedimento é realizado com respeito aos desejos da família.
• Comprometer-se antecipadamente — registrar uma declaração de intenção em um banco de olhos reconhecido com antecedência é simples (muitas vezes disponível on-line) e sinaliza a intenção — mas o consentimento da família no momento da morte continua sendo legal e praticamente necessário na Índia, de modo que informar a família próxima do desejo de doar é o passo mais importante que um potencial doador pode dar.