稲の
茎のひっかき傷が
72時間で失明を招くことがあります。

角膜は眼の主要な屈折面であり、眼の総屈折力のおよそ3分の2を担っています。血管がなく、前方は涙液層から、後方は房水から栄養を得ています。この血管がないことは光学的な透明性に不可欠ですが、独特の脆弱性も生みます。血管があれば可能になる迅速な細胞性免疫反応がないため、角膜は微生物の侵入を防ぐために、ほぼ完全に表面の防御に頼っています。

角膜上皮は第一の防御線で、5〜6層の細胞層です。きれいに擦過された場合、72時間以内に完全に再生します。その密着結合、（涙液層由来の）ムチンの糖衣、そしてほとんどの微生物に対する固有の抵抗性により、無傷の上皮は、環境中の大多数の微生物に対して十分な防御となります。引っかき傷、コンタクトレンズによる擦過、化学熱傷、ドライアイによる表面の欠損などによってこの層が破られた瞬間から、病原体は血管のない実質に直接アクセスできるようになります。

実質に入ると、細菌は急速に増殖し、コラーゲンを融解するプロテアーゼを放出して「融解」した外観を作ります。真菌は、コラーゲン層板の間に糸状の菌糸を伸ばしてゆっくり増殖します。この浸潤性のパターンにより、点眼薬が浸透しにくくなります。アカントアメーバのシストは、ほぼすべての抗菌薬に対して並外れた抵抗性を示し、実質内で数週間休眠することがあります。永続的な実質の瘢痕、角膜の菲薄化、デスメ膜瘤、穿孔といった構造的な結果は、有効な治療がどれだけ早く開始されるかにすべてかかっています。

インドは、人口規模に比べても不釣り合いに大きな角膜盲の負担を抱えています。この負担を生み出す要因の組み合わせはよく理解されており、ほとんどの場合、完全に予防可能です。

農業外傷が決定的な要因です。インドの人口のおよそ60%が農業に依存しています。収穫作業、特に稲、小麦、サトウキビ、竹の伐採では、植物による眼外傷が絶え間なく生じます。植物（特に稲のもみ殻や茎）は、表面に糸状菌を保有しています。これらが角膜に侵入すると、Fusarium、Aspergillus、Curvulariaなどの菌種を実質に直接接種することになります。24〜48時間以内に劇的に現れる細菌性角膜炎とは異なり、真菌性角膜炎は発症が潜行性で、患者さんは5〜10日間受診しないこともあり、その頃には実質の深くまで侵されています。

受診の遅れが問題をさらに悪化させます。農村部の患者さんは、まず伝統的な治療師を受診し、さらに別の微生物を持ち込むおそれのある植物由来の点眼薬を受けることがよくあります。薬剤師は、細菌感染には適切でも真菌には効果のない局所抗菌薬を渡します。これらの患者さんが三次眼科病院にたどり着く頃には、潰瘍が実質全体に及ぶか、後面にまで達していることがあります。L.V. Prasad Eye Instituteの研究では、受傷から最初の眼科受診までの期間の中央値は7.2日で、真菌性の症例では、受診から正しい診断までにさらに4.8日かかっていました。

角膜移植の需給の差が、その後の結果を厳しいものにしています。インドでは年間およそ25,000件の角膜移植が必要ですが、実施されているのは3,000件未満です。アイバンクの基盤が著しく未整備であること、眼球提供に対する文化的な障壁があることが理由です。その結果、手術で視力を回復できたはずの数万人の患者さんが、永続的に片眼の視力を失うか、失明しています。

角膜炎の管理で最も危険な思い込みは、角膜の混濁を伴うすべての充血を、細菌性のものとして扱うことです。細菌性、真菌性、ウイルス性、アメーバ性という4つの主な病原体のカテゴリーでは、治療のアプローチがまったく異なり、誤った経験的治療は、効かないだけでなく、転帰を積極的に悪化させます。真菌性角膜炎へのステロイドは、真菌の爆発的な増殖を許します。細菌性角膜炎への抗真菌薬は、適切な治療を遅らせます。これを避ける唯一の方法は、特異的な治療を開始する前に微生物学的診断を行うことです。

角膜潰瘍が視力に及ぼす影響は、その部位、深さ、そして関連する実質の浮腫と瘢痕化の程度によって決まります。周辺部の潰瘍では視覚の障害がわずかなこともありますが、直径1mmの中心部の浸潤でも、視力が6/6から指数弁まで低下することがあります。以下のインタラクティブなシミュレーションでは、角膜混濁が進行すると視覚体験がどのように変化するかを示します。

感染性角膜炎の管理で最も重要な臨床上のルールは次のとおりです。角膜擦過と塗抹標本の検査なしに、特異的な抗菌治療を開始してはなりません。実際には、培養結果を待つ間に広域スペクトルの経験的抗菌薬が開始されることが多いのですが、塗抹標本（グラム染色＋KOH標本）は30分で結果が出るため、最初の点眼薬を処方する前に行うべきです。KOH標本で真菌の菌糸が陽性であれば、治療プロトコル全体が変わります。

潰瘍は、白色光の下で評価した後、フルオレセインの点眼（生理食塩液で湿らせたFLUROSCÉNEフルオレセイン試験紙を使用）の後にコバルトブルーフィルターで評価します。上皮欠損は鮮やかな緑色に染まり、その大きさ、形、辺縁が診断の手がかりになります。分枝状の樹枝状パターン（HSV）、衛星病巣を伴う羽毛状の辺縁（真菌性）、境界が鮮明な灰白色の浸潤（細菌性）、神経の走行に沿った輪状の浸潤（アカントアメーバ）です。ローズベンガル染色では、フルオレセインでは見えない失活した上皮細胞が確認でき、特にHSVやドライアイ関連の角膜炎に有用です。実質への波及の深さ、前房蓄膿の有無、角膜後面の状態（デスメ膜瘤：菲薄化した実質を貫いて突出するデスメ膜の水疱で、穿孔が切迫していることを示す）を記録します。

点眼麻酔（プロキシメタカインまたはベノキシネートの点眼）のもと、滅菌した木村式スパーテルまたはディスポーザブルのブレードで、潰瘍の進行縁と底部を擦過します。採取した材料は、グラム染色（細菌）とKOH標本（真菌）のため、スライドガラスに直接塗抹し、培養培地に接種します。培養培地は、血液寒天（好気性菌）、チョコレート寒天（インフルエンザ菌、ナイセリア）、サブローデキストロース寒天（真菌）、チオグリコール酸ブロス（嫌気性菌）、E. coliを塗布した無栄養寒天（アカントアメーバ）です。異なる深さから十分な材料を得るため、擦過は2〜3回繰り返します。

KOH標本の所要時間：30分。菌糸が見られれば、真菌性として治療します。房状のグラム陽性球菌であればブドウ球菌、グラム陰性桿菌であれば緑膿菌またはクレブシエラです。塗抹標本の結果が出る前に治療を開始すると、細菌性の症例では数時間、真菌性の症例では数日から数週間、適切な治療が遅れます。

IVCMは、感染性角膜炎で最も強力な診断ツールであり、角膜の各層をリアルタイムで、非侵襲的に、細胞レベルの解像度で画像化します。IVCMでは、真菌の菌糸は実質内の高反射の分枝状構造として、アカントアメーバのシストは直径15〜30 µmの丸い二重壁の高反射構造として見えます。角膜神経を可視化し、角膜炎への関与を評価することもできます。IVCMは、熟練した検者のもとで、真菌性角膜炎を感度89%、特異度93%で検出します。

限界は利用可能性です。IVCMの機器は、インドの大都市以外ではごく少数の施設にしかなく、角膜炎の診断の大半は塗抹と培養に頼っています。AI支援によるIVCM画像解析は初期の臨床試験段階にあり、いずれは遠隔診断を可能にするかもしれません。

モキシフロキサシン0.5%（広域スペクトルのフルオロキノロン）は、細菌性角膜炎に対する標準的な第一選択の経験的抗菌薬で、最初の48時間は起きている間30〜60分ごとに点眼し、その後は反応に応じて漸減します。大きな中心部の潰瘍、重症の症例、または緑膿菌が疑われる場合（コンタクトレンズ関連、急速な融解）には、強化点眼薬（セファゾリン5%＋トブラマイシン1.3%を1時間ごとに交互に点眼）がより優れた抗菌範囲を提供します。穿孔が切迫している、または実際に穿孔して眼内炎のリスクがある場合を除き、全身性抗菌薬の上乗せ効果は小さいものです。反応は24〜48時間で評価し、反応している潰瘍では浸潤の密度が低下し、上皮欠損が小さくなります。

ナタマイシン5%懸濁液を1〜2時間ごとに局所投与し、数週間かけて漸減するのが、糸状菌性角膜炎（Fusarium、Aspergillus）の第一選択です。真菌の細胞膜のエルゴステロールに結合して作用します。主な課題は浸透性で、ナタマイシンは深部の実質には十分に浸透せず、真菌の菌糸は目に見える浸潤の範囲を超えて広がることがあります。ボリコナゾール1%（調製した点眼薬、重症例では経口ボリコナゾール）は、カンジダ性角膜炎や、ボリコナゾール感受性の糸状菌に好まれます。アムホテリシンB 0.15%は、Aspergillusに対する代替薬です。治療期間は最低6〜8週間で、深部の感染では3〜4か月に及ぶことも多くあります。2〜3週間後も反応しない患者さんは、外科的評価のために紹介すべきです。

PHMB 0.02%（ポリヘキサメチレンビグアニド）とクロルヘキシジン0.02%を1〜2時間ごとに併用することが、アカントアメーバ角膜炎の現在の標準です。どちらも栄養型を効果的に標的としますが、標準的な濃度では、シスト型を確実に殺せるものはありません。このため、臨床的に治癒したように見えても、シストが再び現れる可能性があるため、数か月にわたって治療を続ける必要があります。多くの施設では、プロパミジンイセチオン酸塩（Brolene）0.1%が追加されます。疼痛管理は臨床上の大きな課題であり、アカントアメーバ角膜炎の神経障害性の角膜痛は重度で、経口の神経障害性疼痛薬が必要になることがあります。全層角膜移植は、適応がある場合でも、手術操作が休眠中のシストを再活性化させるおそれがあるため、感染が完全に鎮静化するまで待つのが理想的です。

上皮型のHSV角膜炎（樹枝状、地図状）は、局所ガンシクロビル0.15%ジェル（1日5回）またはアシクロビル3%眼軟膏で治療します。ウイルスを拡散させるおそれのあるデブリードマンは避けます。重症例や再発例には、全身性のアシクロビルまたはバラシクロビルを追加します。実質型角膜炎（実質型、円板状）は、直接のウイルス感染ではなく免疫を介したもので、局所コルチコステロイドと抗ウイルス薬を同時に用いて治療します（Herpetic Eye Disease Study、HEDSプロトコル）。これは「感染性角膜炎にステロイドは使わない」というルールの唯一の例外ですが、上皮ではなく実質への波及が確認されていることと、抗ウイルス薬による保護が必要です。アシクロビルの長期経口予防投与（400 mg 1日2回）により、年間の再発率が45%低下します（HEDS試験）。

治療的全層角膜移植（TPK）は、視力を回復させるためではなく、感染を取り除き眼球の穿孔を防ぐために行う全層角膜移植で、真菌性角膜炎の症例のおよそ10〜15%、細菌性角膜炎ではそれより少ない割合で必要となります。適応は次のとおりです。

• 最大限の内科的治療にもかかわらず進行する実質の融解
• デスメ膜瘤（デスメ膜が露出：穿孔が切迫）
• 虹彩脱出を伴う角膜穿孔（緊急TPK）
• 眼内炎への深部の波及（感染が前房に達する）
• 適切な治療を3〜4週間行っても微生物学的な反応がない

タイミングが重要であり、直感に反する面もあります。活動性の感染の最中に角膜移植を行うと、持続する炎症と酵素による移植片の融解のため、移植片不全の率がきわめて高くなります。可能であれば、手術の前に2〜4週間の内科的な安定化を図ることで、成績が改善します。しかし、穿孔した眼や穿孔寸前の眼は待てません。緊急TPKでは、眼球を失うよりも、より高い不全率を受け入れるほうが望ましいと判断します。

治癒した角膜瘢痕によって失明し痛みを伴う眼（インドの680万人の角膜盲の患者さんの大多数）に対しては、光学的全層角膜移植が視覚のリハビリテーションの可能性をもたらします。L.V. Prasad Eye InstituteのRamayamma International Eye Bank、Eye Bank Association of India、そして全国失明対策プログラム（NPCB）の角膜移植プログラムなどの新たな取り組みが、ニーズと供給の間の8倍の差を埋めるために取り組んでいます。

感染性角膜炎による角膜盲の圧倒的多数は、予防が可能です。障害のメカニズムが代謝性・全身性である網膜疾患とは異なり、角膜潰瘍は、保護されていない眼の外傷、水の中に放置されたコンタクトレンズ、受診の遅れといった、予防可能な単一の出来事から始まります。予防は三つのレベルで行われます。

• 一次予防（外傷の回避）：農作業中の眼の保護、すなわち収穫作業中の保護ゴーグルは、真菌性角膜炎の症例の最大40%を予防すると推定されています。農村部の農家を対象とした啓発キャンペーンが、L.V. Prasad Eye Instituteの地域アウトリーチプログラムで試行され、対象の村で農業関連の角膜炎の症例が測定可能な形で減少しました。経済性は明白です。保護メガネは₹50〜100、三次病院での角膜炎の入院費は₹5,000〜50,000、角膜移植は、受けられる場合で₹40,000〜1,50,000かかります。
• コンタクトレンズの衛生：コンタクトレンズを着けたまま寝ない。レンズを着けたままシャワーを浴びたり、泳いだり、水道水を使ったりしない。レンズケースは毎日洗浄し、毎月交換する。充血、痛み、分泌物のいずれかがあれば、直ちにレンズを外し、当日中に受診する。アカントアメーバ角膜炎と緑膿菌性角膜炎は、いずれも壊滅的な結果になりうる疾患で、インドの都市部ではほぼすべてがコンタクトレンズに関連しています。
• 二次予防（早期治療）：農作業中の眼の外傷は、薬剤師でも伝統的な治療師でも「様子を見る」でもなく、24時間以内に眼科医の診察を受けるべきです。受傷から眼科受診までの遅れは、真菌性角膜炎の転帰において、最も修正可能な要因です。