Một vết xước từ
thân cây lúa có thể
làm bạn mù trong 72 giờ.
Loét giác mạc là một trong những cấp cứu cần xử trí khẩn cấp nhất trong nhãn khoa. Ấn Độ chiếm 1 trong 5 người mù giác mạc trên toàn cầu — và hầu hết họ là nông dân tưởng rằng mắt sẽ tự khỏi.
toàn cầu là người Ấn Độ
tại Ấn Độ
ở Ấn Độ là do nấm
điều trị → thủng
Loét giác mạc là vết thương hở, bị nhiễm trùng trên giác mạc do vi khuẩn, nấm, virus hoặc Acanthamoeba. Bệnh gây đỏ mắt kèm đau, sợ ánh sáng, chảy dịch và một vùng đục màu trắng/xám nhìn thấy trên giác mạc. Viêm giác mạc do nấm — do nấm sợi xâm nhập qua chấn thương trong nông nghiệp — là dạng chiếm ưu thế ở Ấn Độ, chiếm tới 60% số ca trong các loạt bệnh ở nông thôn. Điều trị cần cạo giác mạc để chẩn đoán vi sinh trước khi bắt đầu thuốc nhỏ theo từng tác nhân: kháng sinh fluoroquinolone cho nhiễm khuẩn, natamycin 5% cho nấm, acyclovir cho herpes. Steroid tuyệt đối chống chỉ định khi viêm giác mạc nhiễm trùng đang hoạt động. Cần phẫu thuật (ghép giác mạc xuyên điều trị) khi điều trị nội khoa thất bại. Loét giác mạc không điều trị có thể thủng trong vòng 72 giờ và gây mù vĩnh viễn.
Giác mạc: năm lớp
đứng giữa thế giới và thị lực của bạn
Giác mạc là bề mặt khúc xạ chính của mắt — đảm nhiệm khoảng hai phần ba tổng công suất khúc xạ của mắt. Giác mạc không có mạch máu, được nuôi dưỡng từ màng phim nước mắt ở phía trước và thủy dịch ở phía sau. Việc không có mạch máu là cần thiết cho độ trong suốt quang học nhưng tạo ra một điểm yếu đặc thù: thiếu đáp ứng miễn dịch tế bào nhanh mà mạch máu cho phép, giác mạc gần như hoàn toàn dựa vào các cơ chế bảo vệ bề mặt để chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật.
CÁC LỚP GIÁC MẠC — MẶT CẮT NGANG (SƠ ĐỒ)
Nhu mô chiếm 90% độ dày giác mạc. Sợi nấm xâm nhập vào các phiến nhu mô — giải thích vì sao thuốc nhỏ mắt kháng nấm đơn độc thường không diệt được nhiễm trùng sâu.
Biểu mô giác mạc là tuyến phòng thủ đầu tiên — một lớp 5–6 tế bào tái tạo hoàn toàn trong vòng 72 giờ khi bị cạo sạch. Các mối nối chặt, lớp glycocalyx mucin (từ màng phim nước mắt) và khả năng đề kháng sẵn có với hầu hết sinh vật khiến biểu mô nguyên vẹn đủ để bảo vệ khỏi phần lớn vi sinh vật môi trường. Ngay khi lớp này bị xuyên thủng — do vết xước, trầy xước do kính áp tròng, bỏng hóa chất hoặc khuyết biểu mô bề mặt do khô mắt — tác nhân gây bệnh có đường vào trực tiếp nhu mô không có mạch máu.
Khi đã vào nhu mô, vi khuẩn sinh sôi nhanh, giải phóng protease làm tan collagen và tạo hình ảnh “tan chảy”. Nấm phát triển chậm bằng cách đưa các sợi nấm dạng chỉ vào giữa các phiến collagen — kiểu xâm nhập lan tỏa khiến thuốc nhỏ tại chỗ khó thấm tới. Bào nang Acanthamoeba có sức đề kháng rất cao với hầu hết thuốc kháng vi sinh và có thể nằm im trong nhu mô nhiều tuần. Hậu quả cấu trúc — sẹo nhu mô vĩnh viễn, mỏng giác mạc, descemetocele hoặc thủng — hoàn toàn phụ thuộc vào việc điều trị hiệu quả được bắt đầu nhanh đến mức nào.
“Giác mạc không có cơ hội thứ hai. Không như võng mạc, nơi có thể phục hồi một phần chức năng nếu điều trị kịp thời, sẹo giác mạc do viêm giác mạc nhiễm trùng chiếm vĩnh viễn không gian quang học. Phòng ngừa và tốc độ chẩn đoán là tất cả.”
— Phỏng theo Whitcher JP et al., Bulletin of the World Health Organization, 2001Ấn Độ: thủ đô mù giác mạc
của thế giới
tại Ấn Độ
toàn cầu là người Ấn Độ
cần mỗi năm (Ấn Độ)
thiếu hụt gấp 8 lần nhu cầu
Gánh nặng mù giác mạc của Ấn Độ không tương xứng ngay cả so với quy mô dân số. Sự kết hợp các yếu tố tạo ra gánh nặng này đã được hiểu rõ — và hoàn toàn có thể phòng ngừa trong hầu hết trường hợp.
Chấn thương nông nghiệp là yếu tố quyết định. Khoảng 60% dân số Ấn Độ sống nhờ nông nghiệp. Các công việc thu hoạch — đặc biệt là lúa, lúa mì, mía và chặt tre — liên tục gây ra các chấn thương mắt do thực vật. Chất liệu thực vật (nhất là vỏ trấu và thân cây lúa) mang nấm sợi trên bề mặt. Khi chúng xuyên vào giác mạc, chúng cấy trực tiếp vào nhu mô các loài Fusarium, Aspergillus hoặc Curvularia. Khác với viêm giác mạc do vi khuẩn biểu hiện dữ dội trong vòng 24–48 giờ, viêm giác mạc do nấm khởi phát âm thầm — bệnh nhân có thể không đến khám trong 5–10 ngày, khi đó nhu mô đã bị ảnh hưởng sâu.
Đến khám muộn làm vấn đề nặng thêm. Bệnh nhân nông thôn thường tìm đến thầy lang trước, được dùng thuốc nhỏ mắt từ thực vật có thể đưa thêm vi sinh vật vào. Dược sĩ bán kháng sinh nhỏ tại chỗ — phù hợp với nhiễm khuẩn — nhưng không có tác dụng với nấm. Đến khi những bệnh nhân này tới bệnh viện mắt tuyến cuối, vết loét có thể đã lan toàn bộ nhu mô hoặc tới bề mặt sau. Một nghiên cứu từ L.V. Prasad Eye Institute cho thấy thời gian trung vị từ lúc chấn thương đến lần khám nhãn khoa đầu tiên là 7,2 ngày — và từ lúc khám đến khi chẩn đoán đúng, thêm 4,8 ngày trong các ca nấm.
Khoảng cách trong ghép giác mạc làm hậu quả phía sau trở nên rõ rệt. Ấn Độ cần khoảng 25.000 ca ghép giác mạc mỗi năm; thực hiện chưa tới 3.000, do hạ tầng ngân hàng mắt kém phát triển và rào cản văn hóa đối với việc hiến mắt. Kết quả: hàng chục nghìn bệnh nhân có thể được phục hồi thị lực bằng một thủ thuật phẫu thuật lại vĩnh viễn mất một mắt hoặc mù.
NGUYÊN NHÂN VIÊM GIÁC MẠC — ẤN ĐỘ SO VỚI CÁC NƯỚC PHƯƠNG TÂY (ƯỚC TÍNH)
Ấn Độ (nông thôn / môi trường nông nghiệp):
Các nước phương Tây (đô thị / môi trường đeo kính áp tròng):
Nguồn: Srinivasan M et al. (LVPEI); Bharathi MJ et al.; Whitcher JP et al. WHO Bulletin. Khu vực đô thị Ấn Độ ngày càng giống mô hình phương Tây do việc sử dụng kính áp tròng.
Cùng một mắt đỏ, bốn phác đồ điều trị hoàn toàn khác nhau
Quan niệm sai nguy hiểm nhất trong xử trí viêm giác mạc là coi mọi mắt đỏ có đục giác mạc đều là nhiễm khuẩn. Bốn nhóm tác nhân chính — vi khuẩn, nấm, virus và amip — đòi hỏi các cách điều trị hoàn toàn khác nhau, và điều trị theo kinh nghiệm sai không chỉ không có tác dụng: nó còn làm kết quả xấu đi. Dùng steroid cho viêm giác mạc do nấm khiến nấm sinh sôi bùng phát. Dùng thuốc kháng nấm cho viêm giác mạc do vi khuẩn làm chậm điều trị phù hợp. Cách duy nhất để tránh điều này là chẩn đoán vi sinh trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu.
Viêm giác mạc do vi khuẩn
Pseudomonas aeruginosa (kính áp tròng), Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella. Khởi phát nhanh — thâm nhiễm nhu mô màu trắng xám kèm dịch nhầy mủ và phù xung quanh dữ dội. Thường có mủ tiền phòng (hypopyon). Loét do Pseudomonas có thể làm tan giác mạc trong 24–48 giờ. Cần nhuộm Gram và nuôi cấy trước khi điều trị.
Viêm giác mạc do nấm (Keratomycosis)
Fusarium solani (thường gặp nhất ở Ấn Độ), Aspergillus flavus, Curvularia — nấm sợi từ chấn thương nông nghiệp. Thâm nhiễm khô, gồ lên, bờ dạng lông vũ kèm các tổn thương vệ tinh và vòng miễn dịch. Diễn tiến chậm, âm ỉ — thường bị nhầm là nhiễm khuẩn và điều trị bằng kháng sinh nhiều ngày trước khi nhận ra nguyên nhân do nấm. Soi tươi KOH thấy sợi nấm. Natamycin 5% là thuốc đầu tay. Sợi nấm xâm nhập sâu khiến điều trị nội khoa gặp nhiều khó khăn.
Viêm giác mạc do Acanthamoeba
Amip nước ngọt — gặp ở người đeo kính áp tròng tắm/bơi khi đeo kính, hoặc dùng nước muối không vô trùng. Đau dữ dội — đau không tương xứng với dấu hiệu lâm sàng (đặc hiệu bệnh). Dấu hiệu đặc trưng: thâm nhiễm quanh dây thần kinh (viêm giác mạc dạng vòng) đi theo các dây thần kinh giác mạc. Bào nang kháng gần như mọi thuốc kháng vi sinh. Điều trị: PHMB (polyhexamethylene biguanide) + chlorhexidine 0,02% trong nhiều tháng đến nhiều năm. Thường cần ghép giác mạc xuyên. Tiên lượng thị lực kém.
Viêm giác mạc do herpes (HSV)
Virus herpes simplex típ 1 — loét tái phát với khuyết biểu mô đặc trưng dạng cành cây (phân nhánh) hoặc dạng bản đồ, có đầu cuối phình. Bắt màu rõ với fluorescein (biểu mô) và hồng Bengal (tế bào mất sức sống). Tổn thương nhu mô (viêm giác mạc kẽ, viêm giác mạc dạng đĩa) là do cơ chế miễn dịch, không phải nhiễm trùng trực tiếp — điểm phân biệt then chốt khi dùng steroid. Thuốc kháng virus (acyclovir, gel ganciclovir) cho bệnh ở biểu mô; steroid thận trọng kèm kháng virus cho bệnh ở nhu mô. Dự phòng acyclovir dài hạn làm giảm tái phát (thử nghiệm HEDS).
Mô phỏng đục giác mạc:
từ thâm nhiễm đến trắng hoàn toàn
Tác động thị giác của loét giác mạc phụ thuộc vào vị trí, độ sâu và mức độ phù nhu mô cùng sẹo kèm theo. Vết loét ở ngoại vi có thể gây rối loạn thị giác tối thiểu; thâm nhiễm trung tâm đường kính 1 mm có thể làm thị lực giảm từ 6/6 xuống đếm ngón tay. Mô phỏng tương tác dưới đây cho thấy đục giác mạc tiến triển ảnh hưởng đến trải nghiệm thị giác như thế nào.
Cạo giác mạc trước khi điều trị:
chẩn đoán vi sinh là điều bắt buộc
Quy tắc lâm sàng quan trọng nhất trong xử trí viêm giác mạc nhiễm trùng là: không bắt đầu điều trị kháng vi sinh đặc hiệu khi chưa cạo giác mạc và xét nghiệm phết. Trên thực tế, kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm thường được bắt đầu trong khi chờ kết quả nuôi cấy — nhưng xét nghiệm phết (nhuộm Gram + soi tươi KOH) chỉ mất 30 phút và cần được làm trước khi kê giọt thuốc đầu tiên. Một kết quả soi tươi KOH dương tính thấy sợi nấm sẽ thay đổi toàn bộ phác đồ điều trị.
Bước 1 — Khám đèn khe với fluorescein
Vết loét được đánh giá dưới ánh sáng trắng rồi dưới bộ lọc xanh cobalt sau khi nhỏ fluorescein (dùng que thử fluorescein FLUROSCÉNE làm ẩm bằng nước muối). Khuyết biểu mô bắt màu xanh lục sáng — kích thước, hình dạng và bờ của nó cung cấp manh mối chẩn đoán: dạng cành cây phân nhánh (HSV), bờ lông vũ kèm tổn thương vệ tinh (nấm), thâm nhiễm màu trắng xám bờ sắc nét (vi khuẩn), hoặc thâm nhiễm dạng vòng đi theo phân bố thần kinh (Acanthamoeba). Nhuộm hồng Bengal cho thấy các tế bào biểu mô mất sức sống mà fluorescein không thấy — đặc biệt hữu ích với HSV và viêm giác mạc liên quan đến khô mắt. Ghi nhận độ sâu tổn thương nhu mô, sự hiện diện của mủ tiền phòng và tình trạng giác mạc sau (descemetocele — một bóng màng Descemet lồi qua nhu mô mỏng — cho thấy sắp thủng).
Bước 2 — Cạo giác mạc
Dưới gây tê tại chỗ (thuốc nhỏ proxymetacaine hoặc benoxinate), dùng thìa Kimura vô trùng hoặc lưỡi dao dùng một lần để cạo bờ tiến triển và đáy vết loét. Bệnh phẩm được phết trực tiếp lên lam kính để nhuộm Gram (vi khuẩn) và soi tươi KOH (nấm), đồng thời cấy lên các môi trường nuôi cấy — thạch máu (vi khuẩn hiếu khí), thạch chocolate (Haemophilus, Neisseria), thạch Sabouraud dextrose (nấm), nước canh thioglycolate (vi khuẩn kỵ khí) và thạch không dinh dưỡng có thảm E. coli (Acanthamoeba). Thao tác cạo được lặp lại 2–3 lần để lấy đủ bệnh phẩm ở các độ sâu khác nhau.
Thời gian có kết quả soi KOH: 30 phút. Nếu thấy sợi nấm — điều trị như nấm. Nếu cầu khuẩn Gram dương xếp chùm — Staphylococcus. Trực khuẩn Gram âm — Pseudomonas hoặc Klebsiella. Bắt đầu điều trị trước khi có bất kỳ kết quả phết nào làm chậm điều trị phù hợp vài giờ trong ca nhiễm khuẩn và vài ngày đến vài tuần trong ca nấm.
Bước 3 — Kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM)
IVCM là công cụ chẩn đoán mạnh nhất cho viêm giác mạc nhiễm trùng — cho hình ảnh không xâm lấn, thời gian thực, ở độ phân giải tế bào của các lớp giác mạc. Dưới IVCM, sợi nấm xuất hiện là các cấu trúc phân nhánh phản xạ mạnh trong nhu mô; bào nang Acanthamoeba xuất hiện là các cấu trúc tròn, hai lớp vách, phản xạ mạnh, đường kính 15–30 µm; có thể quan sát dây thần kinh giác mạc và đánh giá mức độ liên quan của chúng trong viêm giác mạc. IVCM phát hiện viêm giác mạc do nấm với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 93% khi người thực hiện có kinh nghiệm.
Hạn chế là tính sẵn có — thiết bị IVCM chỉ có ở rất ít trung tâm ngoài các thành phố lớn của Ấn Độ, khiến đa số chẩn đoán viêm giác mạc phải dựa vào phết và nuôi cấy. Phân tích hình ảnh IVCM có hỗ trợ AI đang ở giai đoạn thử nghiệm lâm sàng sớm và có thể sẽ cho phép chẩn đoán từ xa.
Kê corticosteroid nhỏ tại chỗ cho một vùng đục trắng giác mạc chưa được chẩn đoán. Trong môi trường chăm sóc ban đầu bận rộn, mắt đỏ có mảng trắng trên giác mạc đôi khi bị chẩn đoán nhầm là “sẹo giác mạc do viêm cũ” và được điều trị bằng thuốc nhỏ steroid. Nếu “sẹo” đó thực chất là loét nấm đang hoạt động, steroid nhỏ tại chỗ sẽ ức chế đáp ứng miễn dịch, phá hủy hàng rào tế bào miễn dịch của giác mạc và để nấm sinh sôi bùng phát — biến một vết loét có thể điều trị thành cấp cứu phẫu thuật chỉ trong vài ngày. Không bao giờ kê steroid nhỏ tại chỗ cho mắt đỏ có vùng đục giác mạc mới khi chưa loại trừ nhiễm trùng bằng xét nghiệm vi sinh. Xem thêm hướng dẫn về viêm màng bồ đào của chúng tôi để biết nguyên tắc chống chỉ định steroid tương tự trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng.
Điều trị theo tác nhân:
y học chính xác cho giác mạc
Viêm giác mạc do vi khuẩn — kháng sinh nhỏ tại chỗ liều tăng cường
Moxifloxacin 0,5% (fluoroquinolone phổ rộng) là kháng sinh theo kinh nghiệm đầu tay tiêu chuẩn cho viêm giác mạc do vi khuẩn — mỗi 30–60 phút khi thức trong 48 giờ đầu, sau đó giảm dần theo đáp ứng. Với vết loét trung tâm lớn, biểu hiện nặng hoặc nghi do Pseudomonas (liên quan kính áp tròng, tan chảy nhanh), thuốc nhỏ pha tăng nồng độ (fortified) — cefazolin 5% + tobramycin 1,3% luân phiên mỗi giờ — cho phổ diệt khuẩn tốt hơn. Kháng sinh toàn thân ít đem lại lợi ích trừ khi sắp thủng hoặc đã thủng, có nguy cơ viêm nội nhãn. Đáp ứng được đánh giá sau 24–48 giờ: vết loét đáp ứng cho thấy mật độ thâm nhiễm giảm và khuyết biểu mô nhỏ lại.
Viêm giác mạc do nấm — natamycin và sự kiên nhẫn
Hỗn dịch natamycin 5% — nhỏ tại chỗ mỗi 1–2 giờ, giảm dần trong nhiều tuần — là thuốc đầu tay cho viêm giác mạc do nấm sợi (Fusarium, Aspergillus). Thuốc tác dụng bằng cách gắn vào ergosterol của màng tế bào nấm. Thách thức chính là khả năng thấm: natamycin thấm kém vào nhu mô sâu, và sợi nấm có thể lan vượt ra ngoài vùng thâm nhiễm nhìn thấy. Voriconazole 1% (thuốc nhỏ mắt pha chế hoặc voriconazole đường uống trong ca nặng) được ưu tiên cho viêm giác mạc do Candida và các loại nấm mốc nhạy với voriconazole. Amphotericin B 0,15% là lựa chọn thay thế cho Aspergillus. Thời gian điều trị: tối thiểu 6–8 tuần, thường 3–4 tháng với nhiễm trùng sâu. Bệnh nhân nào không đáp ứng sau 2–3 tuần nên được chuyển đánh giá phẫu thuật.
Viêm giác mạc do Acanthamoeba — cuộc chiến dài nhất
Phối hợp PHMB 0,02% (polyhexamethylene biguanide) + chlorhexidine 0,02% — dùng đồng thời mỗi 1–2 giờ — là tiêu chuẩn hiện nay cho viêm giác mạc do Acanthamoeba. Cả hai thuốc đều tác động hiệu quả lên thể hoạt động (trophozoite); không thuốc nào diệt được dạng bào nang một cách đáng tin cậy ở nồng độ tiêu chuẩn. Đó là lý do việc điều trị phải tiếp tục trong nhiều tháng ngay cả khi lâm sàng đã có vẻ khỏi, vì bào nang có thể xuất hiện trở lại. Propamidine isethionate (Brolene) 0,1% được thêm vào ở nhiều trung tâm. Kiểm soát đau là một thách thức lâm sàng đáng kể — đau giác mạc kiểu thần kinh trong viêm giác mạc do Acanthamoeba rất nặng và có thể cần thuốc điều trị đau thần kinh đường uống. Ghép giác mạc xuyên — khi có chỉ định — lý tưởng nhất là chờ đến khi nhiễm trùng hoàn toàn lắng xuống, vì thao tác phẫu thuật có thể kích hoạt lại các bào nang đang ngủ.
Viêm giác mạc do herpes — thuốc kháng virus và câu hỏi về steroid
HSV ở biểu mô (dạng cành cây, dạng bản đồ) được điều trị bằng gel ganciclovir 0,15% nhỏ tại chỗ (5 lần mỗi ngày) hoặc mỡ acyclovir 3% — tránh cạo bỏ (débridement) vì có thể làm virus lan rộng. Acyclovir hoặc valacyclovir đường toàn thân được thêm vào cho ca nặng hoặc tái phát. Viêm giác mạc nhu mô (kẽ, dạng đĩa) — do cơ chế miễn dịch, không phải virus trực tiếp — được điều trị đồng thời bằng corticosteroid nhỏ tại chỗ + thuốc kháng virus (Herpetic Eye Disease Study, phác đồ HEDS). Đây là ngoại lệ duy nhất của quy tắc “không dùng steroid trong viêm giác mạc nhiễm trùng” — nhưng cần xác nhận tổn thương ở nhu mô (không phải biểu mô) và có thuốc kháng virus bao phủ. Dự phòng acyclovir đường uống dài hạn (400 mg 2 lần/ngày) giảm tỷ lệ tái phát hằng năm 45% (thử nghiệm HEDS).
Khi thuốc nhỏ thất bại:
ghép giác mạc là tuyến cuối
Ghép giác mạc xuyên điều trị (TPK) — ghép giác mạc toàn bề dày được thực hiện không phải để phục hồi thị lực mà để loại bỏ nhiễm trùng và ngăn thủng nhãn cầu — cần thiết trong khoảng 10–15% số ca viêm giác mạc do nấm và một tỷ lệ nhỏ hơn các ca nhiễm khuẩn. Các chỉ định gồm:
- Tan chảy nhu mô tiến triển dù đã điều trị nội khoa tối đa
- Descemetocele (màng Descemet lộ ra — sắp thủng)
- Thủng giác mạc kèm sa mống mắt (TPK cấp cứu)
- Lan sâu kiểu viêm nội nhãn (nhiễm trùng đến tiền phòng)
- Không có đáp ứng vi sinh sau 3–4 tuần điều trị phù hợp
Thời điểm rất quan trọng và đi ngược trực giác: ghép giác mạc trong lúc nhiễm trùng đang hoạt động có tỷ lệ thất bại mảnh ghép rất cao do viêm kéo dài và mảnh ghép bị enzym làm tan chảy. Khi có thể, ổn định nội khoa 2–4 tuần trước phẫu thuật giúp cải thiện kết quả. Tuy nhiên, mắt đã thủng hoặc sắp thủng không thể chờ — TPK cấp cứu chấp nhận tỷ lệ thất bại cao hơn vì còn tốt hơn mất nhãn cầu.
Với những mắt đã bị mù và đau do sẹo giác mạc đã lành — đa số trong 6,8 triệu người mù giác mạc ở Ấn Độ — ghép giác mạc xuyên quang học mang lại khả năng phục hồi thị giác. Ramayamma International Eye Bank tại L.V. Prasad Eye Institute, Eye Bank Association of India và các sáng kiến mới hơn như chương trình ghép giác mạc của National Programme for Control of Blindness (NPCB) đang nỗ lực thu hẹp khoảng cách gấp 8 lần giữa nhu cầu và khả năng đáp ứng.
Sau ghép giác mạc thành công, giác mạc được ghép có nguồn thần kinh còn ít hơn cả giác mạc gốc bị sẹo — khiến bệnh khô mắt (giảm phản xạ tiết nước mắt) gần như phổ biến ở người nhận mảnh ghép. Thuốc bôi trơn không chất bảo quản và quản lý màng phim nước mắt là yêu cầu suốt đời. Bất kỳ bệnh nhân sau ghép giác mạc nào bị đỏ mắt cũng phải được đánh giá khẩn cấp về nhiễm trùng và thải ghép mảnh ghép. Xem hướng dẫn về khô mắt để biết đầy đủ khung xử trí khô mắt (DED) ở bệnh nhân giác mạc đã phẫu thuật.
Phòng ngừa: đòn bẩy
thay đổi con số của Ấn Độ
Phần lớn tuyệt đối các ca mù giác mạc do viêm giác mạc nhiễm trùng có thể phòng ngừa được. Không như các bệnh võng mạc có cơ chế tổn thương mang tính chuyển hóa và toàn thân, loét giác mạc bắt đầu từ một sự kiện đơn lẻ có thể phòng tránh — một chấn thương mắt không được bảo vệ, một kính áp tròng để trong nước, một sự chậm trễ khi đi khám. Phòng ngừa diễn ra ở ba cấp độ:
- Phòng ngừa cấp một (tránh chấn thương): Bảo vệ mắt khi làm nông — kính bảo hộ trong các công việc thu hoạch — ước tính ngăn được tới 40% số ca viêm giác mạc do nấm. Các chiến dịch nâng cao nhận thức hướng đến nông dân nông thôn đã được chương trình tiếp cận cộng đồng của L.V. Prasad Eye Institute thử nghiệm với mức giảm đo được các ca viêm giác mạc do nông nghiệp tại các làng tham gia. Bài toán kinh tế rất rõ: một cặp kính bảo hộ giá ₹50–100; một lần nhập viện điều trị viêm giác mạc tại bệnh viện tuyến cuối tốn ₹5.000–50.000; một ca ghép giác mạc, nếu có, tốn ₹40.000–150.000.
- Vệ sinh kính áp tròng: Không ngủ khi đeo kính áp tròng. Không tắm, bơi hoặc dùng nước máy với kính. Hộp đựng kính được làm sạch hằng ngày và thay hằng tháng. Bất kỳ trường hợp đỏ mắt, đau hoặc chảy dịch = tháo kính ngay và đi khám trong ngày. Viêm giác mạc do Acanthamoeba và Pseudomonas — đều có thể gây hậu quả tàn khốc — gần như hoàn toàn liên quan đến kính áp tròng ở khu vực đô thị Ấn Độ.
- Phòng ngừa cấp hai (điều trị sớm): Mọi chấn thương mắt do nông nghiệp nên được bác sĩ nhãn khoa khám trong vòng 24 giờ — không phải dược sĩ, không phải thầy lang, không phải cách “chờ xem”. Độ trễ từ lúc chấn thương đến lần khám nhãn khoa là yếu tố có thể thay đổi nhiều nhất đối với kết quả của viêm giác mạc do nấm.
Ai có nguy cơ cao nhất
| Yếu tố nguy cơ | Cơ chế | Mức nguy cơ | Ghi chú |
|---|---|---|---|
| Chấn thương mắt trong nông nghiệp (chất liệu thực vật) | Nấm sợi được cấy trực tiếp vào nhu mô | ↑↑↑ Rất cao | Kính bảo hộ ngăn được ~40% số ca — vẫn hiếm khi được dùng ở Ấn Độ |
| Đeo kính áp tròng | Thiếu oxy, trầy xước, dung dịch bị nhiễm bẩn — Pseudomonas, Acanthamoeba | ↑↑↑ Cao | Ngủ khi đeo kính: nguy cơ Acanthamoeba gấp 15 lần; tắm khi đeo kính: nguy cơ Pseudomonas gấp 3,5 lần |
| Bệnh khô mắt / bệnh bề mặt nhãn cầu | Biểu mô bị phá vỡ — mất hàng rào tuyến đầu | ↑↑ Cao | Xem hướng dẫn về khô mắt — khô mắt không điều trị làm tăng trực tiếp nguy cơ loét |
| Dùng steroid nhỏ tại chỗ kéo dài | Ức chế đáp ứng miễn dịch của giác mạc; che lấp nhiễm trùng giai đoạn sớm | ↑↑ Cao | Tự dùng thuốc nhỏ steroid rất phổ biến ở Ấn Độ; là nguyên nhân chính gây đến khám muộn |
| Tiền sử bệnh mắt do herpes | Virus tiềm ẩn; biểu mô không ổn định; giảm cảm giác giác mạc | ↑↑ Trung bình–Cao | Dự phòng acyclovir dài hạn giảm tái phát 45% |
| Suy giảm miễn dịch (HIV, đái tháo đường, steroid) | Giảm giám sát miễn dịch giác mạc; biểu mô lành chậm | ↑↑ Trung bình–Cao | Người đái tháo đường: biểu mô lành chậm; tăng nguy cơ Candida và vi khuẩn Gram âm |
| Sau LASIK hoặc phẫu thuật khúc xạ | Mặt phân cách vạt LASIK — khoảng trống biệt lập nơi sinh vật sinh sôi | ↑ Trung bình | Viêm giác mạc lớp lan tỏa (DLK) phải được phân biệt với nhiễm trùng sau LASIK. Xem hướng dẫn về LASIK |
| Từng ghép giác mạc | Giảm cảm giác giác mạc; biểu mô mảnh ghép không ổn định | ↑↑ Trung bình–Cao | Viêm giác mạc sau ghép có nguy cơ thất bại mảnh ghép rất cao |
| Khô mắt nặng / hội chứng Stevens-Johnson | Khuyết biểu mô dai dẳng; mất hoàn toàn tế bào hình đài | ↑↑↑ Cực cao | SJS kèm sẹo kết mạc toàn bộ — bề mặt giác mạc có nguy cơ cao nhất |
Năm câu hỏi nên hỏi
khi bạn bị mắt đỏ có đốm trắng
-
01“Đã lấy bệnh phẩm cạo giác mạc và soi tươi KOH chưa?”Nếu bạn được bắt đầu dùng thuốc nhỏ kháng sinh cho một đốm trắng trên giác mạc mà không nhắc đến việc cạo giác mạc, hãy yêu cầu làm. Soi tươi KOH mất 30 phút và thay đổi toàn bộ kế hoạch điều trị nếu phát hiện nấm. Ở vùng nông nghiệp Ấn Độ, bắt đầu kháng sinh cho một ca thực chất là viêm giác mạc do nấm là sai sót phổ biến nhất dẫn đến mù có thể phòng tránh.
-
02“Tôi có đang dùng thuốc nhỏ mắt steroid không? Và đã loại trừ nhiễm trùng chưa?”Nếu bất kỳ bác sĩ nào đã kê thuốc nhỏ mắt steroid cho một đốm trắng trên giác mạc của bạn — mà chưa làm xét nghiệm vi sinh — hãy hỏi rõ về điều này. Dùng steroid trong viêm giác mạc do nấm đang hoạt động là một trong những sai sót kê đơn nguy hiểm nhất trong nhãn khoa.
-
03“Tôi dùng natamycin 2 tuần rồi mà vết loét chưa cải thiện — còn những lựa chọn nào?”Viêm giác mạc do nấm nổi tiếng là đáp ứng chậm, nhưng 2 tuần không cải thiện cần được đánh giá lại: cạo lại để xác nhận nguyên nhân, cân nhắc voriconazole đường uống cho nhiễm trùng sâu và đánh giá có cần can thiệp phẫu thuật không. Chờ quá lâu là cách descemetocele hình thành.
-
04“Tôi đeo kính áp tròng và bị đỏ mắt kèm đau — đây có phải cấp cứu không?”Có. Bất kỳ người đeo kính áp tròng nào bị đỏ mắt kèm đau nên tháo kính ngay và được bác sĩ nhãn khoa khám trong ngày — không phải ngày mai, không phải sau 48 giờ. Viêm giác mạc do Pseudomonas có thể làm tan giác mạc trong 24–48 giờ. Acanthamoeba, nếu không phát hiện sớm, có thể mất nhiều tháng để điều trị. Đỏ mắt ở người đeo kính áp tròng là cấp cứu nhãn khoa cho đến khi chứng minh được điều ngược lại.
-
05“Mắt tôi bị xước bởi thân cây lúa 3 ngày trước — tôi được bảo dùng thuốc nhỏ kháng sinh. Tôi có cần xét nghiệm nấm không?”Chắc chắn là có. Chấn thương nông nghiệp ở Ấn Độ cần được coi là có khả năng do nấm cho đến khi chứng minh ngược lại. Nếu bạn đã dùng thuốc nhỏ kháng sinh được 3 ngày sau chấn thương mắt do thực vật và mắt đang xấu đi (đau tăng, đốm trắng to hơn, chảy dịch), hãy đến ngay bệnh viện mắt tuyến cuối gần nhất để cạo giác mạc và soi tươi KOH. Đừng chờ.
Vai trò của Agaaz Ophthalmics
Agaaz Ophthalmics sản xuất và xuất khẩu các sản phẩm phẫu thuật nhãn khoa từ Ahmedabad, Ấn Độ. Trong bối cảnh viêm giác mạc nhiễm trùng, danh mục sản phẩm của Agaaz hỗ trợ cả chẩn đoán lẫn xử trí phẫu thuật các biến chứng.
Các nhà phân phối và đội ngũ mua sắm quản lý dịch vụ giác mạc, các đợt khám mắt cộng đồng ở nông thôn, mạng lưới chuyển tuyến viêm giác mạc hoặc ngân hàng mắt được hoan nghênh liên hệ Agaaz để nhận tài liệu sản phẩm, mẫu thử và hợp tác xuất khẩu.
Loét giác mạc là vết thương hở, bị nhiễm trùng trên giác mạc do một tác nhân gây bệnh xuyên qua biểu mô giác mạc. Biểu mô — lớp phòng vệ ngoài cùng của giác mạc — thường tái tạo trong vòng 72 giờ sau một vết xước bề mặt và đủ để bảo vệ khỏi hầu hết sinh vật môi trường. Nhiễm trùng bắt đầu khi lớp này bị xuyên thủng và sinh vật tới được nhu mô không có mạch máu: qua chấn thương mắt trong nông nghiệp (đưa nấm vào), kính áp tròng làm sạch kém (đưa vi khuẩn hoặc Acanthamoeba vào), tái hoạt virus (HSV) hoặc khô mắt nặng (biểu mô bị phá vỡ). Khi đã vào nhu mô, tác nhân gây bệnh có thể tiến triển nhanh — vi khuẩn có thể làm tan toàn bộ giác mạc trong 24–72 giờ trong điều kiện xấu nhất.
Khi quan sát trực tiếp, loét giác mạc xuất hiện như một vùng đục màu trắng, xám hoặc vàng nhạt trên giác mạc vốn trong suốt — có thể thấy như một đốm trắng ngay cả khi không dùng đèn khe ở giai đoạn muộn. Mắt đỏ rõ (xung huyết quanh rìa giác mạc), bệnh nhân đau (đau nhức, sợ ánh sáng), chảy nước mắt và chảy dịch. Dưới đèn khe với nhuộm fluorescein, khuyết biểu mô phát sáng màu xanh lục. Hình thái cho các manh mối chẩn đoán: dạng cành cây phân nhánh gợi ý HSV; bờ lông vũ kèm tổn thương vệ tinh gợi ý nấm; thâm nhiễm màu trắng xám tròn, ranh giới rõ kèm phù xung quanh dữ dội gợi ý vi khuẩn; thâm nhiễm dạng vòng đi theo các nhánh thần kinh giác mạc là đặc trưng của Acanthamoeba.
Một vết trầy giác mạc đơn thuần (khuyết biểu mô không nhiễm trùng) thường lành trong 24–72 giờ mà không cần điều trị. Nhưng một khi nhiễm trùng đã hình thành trong nhu mô — chính là định nghĩa của loét giác mạc — nó sẽ không tự khỏi nếu không có điều trị kháng vi sinh đặc hiệu. Không điều trị, loét do vi khuẩn tiến triển thành tan chảy nhu mô và thủng trong vòng 24–72 giờ. Loét do nấm tiến triển chậm hơn nhưng cũng tàn phá không kém trong vài ngày đến vài tuần. Không có cách tiếp cận “chờ xem” an toàn nào cho một đốm trắng trên mắt đỏ, đau. Cần đánh giá nhãn khoa ngay lập tức.
Ba yếu tố hội tụ. Thứ nhất, nền kinh tế nông nghiệp của Ấn Độ khiến hàng chục triệu người làm việc thu hoạch mà không bảo vệ mắt — lúa, mía, tre và gai mang nấm sợi trên bề mặt. Một vết xước xuyên là đủ cấy nấm trực tiếp vào nhu mô. Thứ hai, khí hậu nóng ẩm của Ấn Độ tạo điều kiện cho nấm tồn tại trên thực vật. Thứ ba, có các vấn đề cấu trúc về tiếp cận chăm sóc sức khỏe — đến khám nhãn khoa muộn (trung bình 7+ ngày từ lúc chấn thương), kê kháng sinh theo kinh nghiệm bỏ sót nguyên nhân do nấm, và thiếu kính hiển vi đồng tiêu in vivo ở các bệnh viện tuyến huyện. Các nước phương Tây dùng kính áp tròng nhiều hơn (thuận lợi cho viêm giác mạc do vi khuẩn và Acanthamoeba) và ít chấn thương nông nghiệp.
Hỗn dịch nhỏ mắt natamycin 5% là thuốc kháng nấm nhóm polyene gắn vào ergosterol trong màng tế bào nấm, làm rối loạn tính thấm của màng. Thuốc có hoạt tính rộng với nấm sợi (Fusarium, Aspergillus, Curvularia) — các tác nhân chiếm ưu thế trong viêm giác mạc nông nghiệp ở Ấn Độ. Đây là thuốc kháng nấm duy nhất được bào chế riêng và được WHO đưa vào danh mục thuốc thiết yếu cho nhãn khoa. Hạn chế là thấm nhu mô kém (chủ yếu ở lại các lớp biểu mô), đó là lý do viêm giác mạc do nấm ở nhu mô sâu thường không đáp ứng với natamycin đơn trị. Voriconazole thấm tốt hơn và được dùng cho nhiễm trùng sâu và các loại nấm mốc nhạy với voriconazole, nhưng phải pha chế vì hiện chưa có voriconazole nhỏ mắt thương mại tại Ấn Độ.
Có, nhưng cần nhiều tháng điều trị tích cực và tiên lượng thị lực kém hơn viêm giác mạc do vi khuẩn hoặc nấm, đặc biệt nếu chẩn đoán muộn. PHMB 0,02% cộng chlorhexidine 0,02% nhỏ mỗi giờ (rồi giảm dần trong nhiều tháng) có thể tiêu diệt nhiễm trùng, nhưng dạng bào nang của Acanthamoeba kháng gần như mọi thuốc hiện có ở nồng độ tiêu chuẩn. Dấu hiệu đặc trưng là đau dữ dội, không tương xứng với các dấu hiệu sớm tối thiểu — và thâm nhiễm quanh dây thần kinh trên kính hiển vi đồng tiêu — cần điều trị đặc hiệu ngay lập tức. Người đeo kính áp tròng có biểu hiện này nên được điều trị theo giả định là Acanthamoeba trong khi chờ kết quả đồng tiêu và nuôi cấy. Cuối cùng có thể cần ghép giác mạc xuyên.
Có — rất nặng, đặc biệt với viêm giác mạc do nấm. Corticosteroid nhỏ tại chỗ ức chế đáp ứng miễn dịch của giác mạc, giảm mật độ tế bào miễn dịch giác mạc (tế bào Langerhans và tế bào sừng nhu mô) và làm suy giảm sản xuất nhầy — tất cả đều là hệ thống phòng vệ tại chỗ của mắt chống lại tác nhân xâm nhập. Ở mắt đang bị viêm giác mạc do nấm, chỉ một tuần dùng thuốc nhỏ steroid cũng có thể khiến sợi nấm sinh sôi bùng phát, biến một vết loét sớm còn điều trị được thành nhiễm trùng không kiểm soát được cần phẫu thuật cấp cứu. Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất có thể tránh được gây mù giác mạc ở Ấn Độ — bệnh nhân tự dùng thuốc nhỏ phối hợp steroid-kháng sinh (bán rộng rãi không cần đơn) cho những mắt đỏ thực chất là loét nấm.
Chuỗi tiến triển: loét biểu mô → thâm nhiễm và tan chảy nhu mô → descemetocele (chỉ còn màng Descemet ngăn giữa bên trong mắt và môi trường bên ngoài) → thủng giác mạc. Thủng khiến thủy dịch thoát ra, mống mắt sa vào vết thương, và vi khuẩn hoặc nấm xâm nhập tiền phòng (viêm nội nhãn). Đến lúc này tiên lượng thị lực rất xấu và mục tiêu chính chuyển sang giữ lại nhãn cầu thay vì thị lực. Ngay cả trước khi thủng, sẹo nhu mô đặc sau khi vết loét nhiễm trùng lành làm giảm vĩnh viễn thị lực — sẹo trắng (leucoma) ở trung tâm có thể làm thị lực giảm xuống đếm ngón tay, bất kể võng mạc và thần kinh thị giác còn nguyên vẹn hay không. Mù do hậu quả này tránh được dễ dàng về mặt cấu trúc nếu điều trị sớm và hoàn toàn không thể hồi phục một khi đã hình thành sẹo.
Màng phim nước mắt là tuyến phòng vệ kháng vi sinh đầu tiên của giác mạc — chứa lysozyme, lactoferrin, IgA tiết và defensin, tiêu diệt hoặc ức chế hầu hết sinh vật trước khi chúng bám vào biểu mô. Khi màng phim nước mắt suy yếu (bệnh khô mắt, đặc biệt là khô mắt do bay hơi vì rối loạn chức năng tuyến Meibomius), có hai điều xảy ra: các protein kháng vi sinh bị pha loãng hoặc mất đi, và biểu mô trở nên không đều, dễ bị vi trầy xước tạo đường cho tác nhân gây bệnh xâm nhập. Các nghiên cứu cho thấy người đái tháo đường — vừa giảm tiết nước mắt (bệnh thần kinh giác mạc do đái tháo đường) vừa lành biểu mô kém — có tỷ lệ cả bệnh khô mắt lẫn viêm giác mạc nhiễm trùng cao hơn đáng kể. Xem hướng dẫn về bệnh khô mắt để biết đầy đủ cơ chế.
Descemetocele là sự phồng của màng Descemet qua nhu mô giác mạc đã mỏng đi hoặc tan chảy. Nó xuất hiện như một “bọng nước” trong, sáng bóng, sẫm màu ở đáy vết loét giác mạc — do không còn nhu mô che phủ nên chỉ có màng Descemet dày 10 micromet ngăn giữa bên trong mắt và môi trường bên ngoài. Đây là dấu hiệu tiền thủng và là cấp cứu phẫu thuật. Mọi bệnh nhân loét giác mạc xuất hiện descemetocele cần được đánh giá phẫu thuật trong ngày hoặc ngày hôm sau để ghép giác mạc điều trị, dán keo mô hoặc lắp kính áp tròng củng mạc như một giải pháp tạm thời. Một cái hắt hơi, ho hoặc nghiệm pháp Valsalva có thể biến descemetocele thành thủng hoàn toàn.
Nguồn đã qua bình duyệt
- Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: a global perspective. Bull World Health Organ. 2001;79(3):214–221. [Ấn Độ: 1 trong 5 người mù giác mạc toàn cầu; ước tính 6,8 triệu]
- Srinivasan M, Gonzales CA, George C, et al. Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, south India. Br J Ophthalmol. 1997;81(11):965–971. [Viêm giác mạc do nấm chiếm ưu thế ở Nam Ấn — 44% số ca]
- Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Vasu S, Meenakshisundaram R, Palaniappan R. Epidemiological characteristics and laboratory diagnosis of fungal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2003;51(4):315–321. [Fusarium, Aspergillus chiếm ưu thế ở Ấn Độ]
- Liesegang TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Arch Ophthalmol. 1989;107(8):1160–1165. [Tỷ lệ tái phát viêm giác mạc do HSV; bối cảnh thử nghiệm HEDS]
- Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. NEJM. 1998;339(5):300–306. [Giảm 45% tái phát nhờ acyclovir dự phòng]
- Radford CF, Minassian D, Dart JK. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. Br J Ophthalmol. 2002;86(5):536–542. [Các yếu tố nguy cơ kính áp tròng và tiếp xúc nước đối với viêm giác mạc do Acanthamoeba]
- Prajna NV, Krishnan T, Mascarenhas J, et al. The Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomized trial comparing natamycin vs voriconazole. JAMA Ophthalmol. 2013;131(4):422–429. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497. [Natamycin vượt trội voriconazole với Fusarium; voriconazole cho nấm không phải Fusarium]
- Keay L, Edwards K, Naduvilath T, et al. Microbial keratitis predisposing factors and morbidity. Ophthalmology. 2006;113(1):109–116. [Định lượng nguy cơ do kính áp tròng]
- Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, et al. The Bhaktapur eye study: ocular trauma and antibiotic prophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):388–392. [Bằng chứng về phòng ngừa chấn thương mắt trong nông nghiệp]
- Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, Ballard DJ. Incidence of ulcerative keratitis in a defined population from 1950 through 1988. Arch Ophthalmol. 1993;111(12):1665–1671. [Xu hướng tỷ lệ mắc viêm giác mạc loét và phân tầng nguy cơ]
Chẩn đoán giác mạc cần đúng công cụ.
Agaaz Ophthalmics cung cấp que thử chẩn đoán FLUROSCÉNE, MOXGUARD dự phòng kháng sinh và dao vi phẫu cho các thủ thuật ghép giác mạc. Sản xuất tại Ahmedabad, Ấn Độ. Xuất khẩu đến 15+ quốc gia.
Loét giác mạc và viêm giác mạc: nguyên nhân, điều trị tại Ấn Độ 2026