Mọi ca phẫu thuật phaco đều dùng đến chúng. Mọi kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể đều phụ thuộc vào việc chọn, sử dụng và hút chúng ra tốt đến đâu. Vậy mà chất nhầy nhãn khoa (OVD) hiếm khi được bàn đến với chiều sâu lâm sàng xứng đáng. Đây là hướng dẫn thay đổi điều đó.

Chất nhầy nhãn khoa (OVD) là gì?

Chất nhầy nhãn khoa (OVD) là một loại gel vô trùng, trong suốt, tương thích sinh học, được bơm vào tiền phòng của mắt để hỗ trợ phẫu thuật nội nhãn. Thuật ngữ "nhầy–đàn hồi" mô tả chính xác tính chất vật lý kép của nó: nó hoạt động như chất lỏng nhớt khi bị biến dạng chậm, kéo dài (giữ khoảng trống mở và bảo vệ mô) đồng thời có tính đàn hồi cho phép hấp thụ năng lượng cơ học đột ngột — như các xung siêu âm trong phẫu thuật phaco — thay vì truyền thẳng đến các tế bào nội mô mỏng manh.

OVD được đưa vào phẫu thuật nhãn khoa năm 1972 bởi Miller và Stegmann, những người dùng natri hyaluronat chiết xuất từ mô mào gà trống. Qua năm thập kỷ tiếp theo, nhóm sản phẩm này đã mở rộng đáng kể — từ một công thức duy nhất thành một hệ sinh thái phong phú gồm các sản phẩm kết dính, phân tán và phối hợp, nay là một phần không thể thiếu của quy trình phẫu thuật phaco hiện đại.

Sáu chức năng then chốt của OVD

Hiểu vì sao OVD quan trọng bắt đầu từ việc hiểu những gì nó phải đồng thời đảm nhiệm trong điều kiện khắt khe của một phẫu trường thực. Một OVD được chọn phù hợp thực hiện sáu vai trò riêng biệt — mỗi vai trò quan trọng như nhau.

Phân loại OVD: kết dính và phân tán

Sự phân biệt có hệ quả lâm sàng lớn nhất trong khoa học OVD là tách kết dính khỏi phân tán. Cách phân loại này, hoàn toàn dựa trên hành vi lưu biến, quyết định OVD tương tác với mô mắt ra sao, đáp ứng thế nào với dịch tưới phaco, và có thể hút ra hiệu quả đến đâu khi kết thúc ca mổ.

OVD kết dính

OVD kết dính có đặc trưng là trọng lượng phân tử cao, độ nhớt cao ở tốc độ cắt thấp và xu hướng mạnh duy trì thành một khối gel liền. Ưu điểm lâm sàng nổi bật: chúng ra khỏi mắt thành một khối khi hút-rửa (I/A) — nhanh, sạch và hoàn toàn. Nhờ đó dễ hút ra và giảm thiểu tăng nhãn áp sau mổ do OVD tồn dư.

• Polymer chính: Natri hyaluronat (HA), nồng độ 1,0%–3,0%
• Phù hợp nhất: Duy trì tiền phòng, bơm căng túi bao, đặt IOL
• Đặc điểm khi hút ra: Nhanh và hoàn toàn — ra thành một khối với rất ít thao tác I/A
• Hạn chế: Bị cuốn khỏi bề mặt nội mô khi dòng tưới phaco lưu lượng cao; bảo vệ nội mô kém bền hơn trong các ca kéo dài hoặc khó
• Sản phẩm của Agaaz: PURE-HYAL — Natri hyaluronat 1,4% bơm tiêm nạp sẵn

OVD phân tán

OVD phân tán có trọng lượng phân tử và độ nhớt thấp hơn, nhưng khi chịu lực cắt chúng vỡ thành các cụm nhỏ bám và phủ lên bề mặt mô. Chính hành vi phân tán này làm chúng vượt trội trong việc bảo vệ nội mô giác mạc — kể cả trong điều kiện xoáy của năng lượng siêu âm — vì các mảnh OVD tự tạo lại lớp phủ bảo vệ ngay cả khi dịch tưới phaco cố cuốn chúng đi.

• Polymer chính: Hydroxypropyl methylcellulose (HPMC), thường 2,0%–2,5%
• Phù hợp nhất: Phủ và bảo vệ nội mô trong suốt giai đoạn phaco
• Đặc điểm khi hút ra: Khó hơn — phải chủ động hút các mảnh; I/A hai tay phía sau IOL là thiết yếu
• Hạn chế: Duy trì không gian kém; không đủ để tự bơm căng túi bao; nguy cơ OVD tồn dư cao hơn
• Sản phẩm của Agaaz: OP-VISC (HPMC 2%) · PURE-VISC (HPMC độ nhớt cao)

Agaaz Ophthalmics · OVD kết dính

PURE-HYAL

Natri hyaluronat 1,4% · Bơm tiêm nạp sẵn · Kết dính · Giả dẻo · Sẵn sàng xuất khẩu

Natri hyaluronat 1,4% Bơm tiêm nạp sẵn Kết dính, MW cao Tương thích nhóm CE Ổn định trong chuỗi lạnh

Xem thông số kỹ thuật đầy đủ

Lưu biến học của chất nhầy–đàn hồi — giải thích cho phẫu thuật viên

Lưu biến học — khoa học về cách vật liệu chảy và biến dạng — là điều giúp OVD hoạt động. Hiểu thực tiễn về ba hiện tượng lưu biến sẽ thay đổi cách bạn nghĩ về mọi quyết định chọn OVD trong phòng mổ.

Tính giả dẻo (loãng khi chịu lực cắt)

Đặc tính quan trọng nhất trong phẫu thuật: độ nhớt giảm khi tốc độ cắt cơ học tăng. OVD đặc và lấp đầy khoảng trống khi nghỉ — nhưng khi được bơm qua cannula hẹp 26G hoặc 27G (lực cắt cao), độ nhớt giảm mạnh, cho phép tiêm êm. Khi lực cắt dừng, độ nhớt được phục hồi. Đây không phải khuyết điểm — chính nó cho phép một loại gel 10 triệu mPa·s đi qua cannula dưới một milimet mà không cần lực quá mức.

Tính đàn hồi và giảm chấn cơ học

Ngoài độ nhớt, OVD còn có tính đàn hồi thực sự — chúng tích trữ năng lượng cơ học thay vì chỉ tiêu tán thành nhiệt. Khi rung của đầu phaco tạo ra các xung áp lực trong tiền phòng, thành phần đàn hồi của HA hấp thụ và phân tán năng lượng đó trong ma trận gel trước khi nó chạm đến tế bào nội mô. Một chất lỏng thuần nhớt sẽ truyền thẳng các xung đó. Vì vậy HA không thể thay thế trong các ca phức tạp, năng lượng phaco cao — tính đàn hồi của nó là một cơ chế bảo vệ, không chỉ là một đặc tính vật lý.

Chỉ số kết dính (RetaH)

Được định lượng bằng Chỉ số kết dính (RetaH), thước đo này mô tả sự cân bằng giữa lực kết dính trong nội bộ gel và lực bám giữa gel với mô xung quanh. Giá trị tiến gần 1,0 cho thấy hành vi kết dính cao (ra thành một khối); giá trị tiến gần 0 cho thấy hành vi phân tán (vỡ mảnh và bám bề mặt). Phần lớn các quyết định chọn OVD trên lâm sàng, về bản chất, là quyết định về vị trí của sản phẩm được chọn trên dải liên tục này.

Sử dụng OVD ở từng giai đoạn của phẫu thuật phaco

OVD không phải là can thiệp một lần. Chúng được quản lý chủ động xuyên suốt ca mổ — bơm vào, rửa bớt một phần, có thể bơm bổ sung, và hút ra kỹ lưỡng khi kết thúc. Hiểu điều cần làm ở từng giai đoạn giúp tránh các vấn đề trong mổ và biến chứng sau mổ.

1. 01
   Bơm đầy tiền phòng trước capsulorhexis

   OVD kết dính (PURE-HYAL) được bơm qua đường rạch phụ (paracentesis) để lấp đầy tiền phòng, làm sâu các góc và làm phẳng bao trước. Việc này tạo không gian thao tác có kiểm soát, đối kháng lực căng dây chằng Zinn lên bao, và cho phép bắt đầu CCC sạch, có kiểm soát. Đây cũng là giai đoạn nhuộm xanh trypan bằng OP-BLUE được thực hiện trong các ca quan sát kém — bơm sau lượng OVD ban đầu để nhuộm chọn lọc bao trước giúp dễ quan sát.

2. 02
   Giai đoạn phaco

   OVD kết dính bị cuốn đi nhanh trong lúc tưới. OVD phân tán (OP-VISC) bám lên bề mặt nội mô và tồn tại qua phần lớn giai đoạn phaco. Trong các ca năng lượng cao, nhân phức tạp hoặc giác mạc suy yếu, nên chủ động bơm bổ sung OVD phân tán giữa các lần lấy từng góc phần tư nhân — bơm HPMC mới bên dưới phần thể thủy tinh còn lại để phục hồi lớp phủ nội mô trước khi tiếp tục.

3. 03
   Bơm căng túi bao — trước khi đặt IOL

   Sau khi hút vỏ, một lần bơm OVD kết dính mới sẽ làm túi bao căng đến đường kính thao tác. Bơm căng không đủ ở giai đoạn này là nguyên nhân hàng đầu gây lệch IOL, vướng càng và căng dây chằng Zinn — đặc biệt quan trọng khi đặt các IOL như X-VIZ EDOF hoặc OP-FOLD ASvì độ chính xác về vị trí ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả khúc xạ.

4. 04
   Đặt và định vị IOL

   Chất nhầy bôi trơn mặt tiếp xúc giữa IOL và mô, đồng thời đệm cho bao sau khi IOL bung ra. IOL ưa nước (OP-FOLD AS) bung nhanh; IOL kỵ nước (OP-VIEW AS) bung chậm hơn, cho thêm thời gian định vị. Trong cả hai trường hợp, túi bao phải luôn căng và ổn định. Các IOL này đòi hỏi căn tâm hoàn hảo, điều phụ thuộc vào việc quản lý OVD tối ưu — xem so sánh đầy đủ của chúng tôi về IOL kỵ nước và ưa nước.

5. 05
   Hút OVD — Bước bị đánh giá thấp nhất

   Hút sạch OVD là bước thường bị xử lý chưa đúng mức nhất trong phẫu thuật phaco. OVD tồn dư — đặc biệt là các mảnh HPMC phân tán — gây tắc vùng bè, dẫn đến tăng nhãn áp thoáng qua 10–40 mmHg trong 4–24 giờ đầu sau mổ. Hãy dùng I/A hai tay với kỹ thuật xoay 180°, chủ động hút phía sau vùng quang học IOL và trong các góc túi bao. Với bệnh nhân vốn có thần kinh thị giác dễ tổn thương — xem bối cảnh glôcôm — thuốc hạ nhãn áp dự phòng là bắt buộc, không phải tùy chọn.

Kỹ thuật Soft-Shell — Tiêu chuẩn vàng cho các ca nguy cơ cao

Được TS. Steve Arshinoff giới thiệu năm 1999 và công bố trên Journal of Cataract and Refractive Surgery, kỹ thuật soft-shell là chiến lược được kiểm chứng rộng rãi nhất để tận dụng đồng thời ưu điểm của cả hai loại OVD. Nó đã trở thành chuẩn chăm sóc tại nhiều trung tâm khối lượng lớn trên toàn cầu cho mọi ca có nội mô dễ tổn thương.

Chỉ định lâm sàng của kỹ thuật Soft-Shell

• Nội mô giác mạc suy yếu: loạn dưỡng nội mô Fuchs, mật độ tế bào thấp (<1.500 tế bào/mm²)
• Đục thủy tinh thể nhân cứng, đặc (độ 4–5, nhân nâu hoặc đen) cần thời gian và năng lượng phaco kéo dài
• Hội chứng giả tróc bao kèm yếu dây chằng Zinn — khi cần thêm sự ổn định tiền phòng
• Từng phẫu thuật bán phần trước có dính hoặc dính mống mắt
• Đục thủy tinh thể ở trẻ em với bao trước rất đàn hồi, khó xé
• Mọi ca mà phẫu thuật viên dự đoán thời gian phaco kéo dài hoặc biên độ an toàn phẫu thuật giảm

Natri hyaluronat — Khoa học phân tử

Natri hyaluronat (HA) là một glycosaminoglycan không sulfat hóa có trong tự nhiên, gồm các đơn vị disaccharide D-glucuronic acid và N-acetyl-D-glucosamine xen kẽ. Nó có sẵn trong dịch kính, thủy dịch, dịch khớp và mô đệm giác mạc. Sự quen thuộc sinh học này là một lý do khiến các OVD nền HA vẫn là tiêu chuẩn vàng của chất nhầy kết dính sau năm thập kỷ kể từ khi ra đời.

Trọng lượng phân tử và độ nhớt

HA nhãn khoa thương mại có trọng lượng phân tử từ 1–4 triệu Dalton. MW càng cao = độ nhớt ở lực cắt bằng không càng cao và hành vi giả dẻo càng mạnh. PURE-HYAL 1,4% của Agaaz nằm trong vùng lâm sàng tối ưu — cho hiệu năng kết dính đáng tin cậy, tính giả dẻo tuyệt vời qua các cannula tiêu chuẩn và tương thích sinh học hoàn toàn — mà không có lực cản quá mức của các công thức nồng độ siêu cao, vốn khó hút sạch hoàn toàn.

Tương thích sinh học và thoái giáng

HA vốn tương thích sinh học vì cơ thể đã tự sản xuất nó. HA tồn dư sau khi hút được phân hủy bởi các enzyme hyaluronidase tự nhiên — không tồn tại như dị vật, không kích hoạt đại thực bào ở nồng độ lâm sàng và không gây viêm tiền phòng mạn tính. Hồ sơ an toàn này đã được xác nhận qua hơn 50 năm dữ liệu lâm sàng.

HPMC — Chuẩn mực của OVD phân tán

Hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) là một ether cellulose bán tổng hợp được sản xuất bằng alkyl hóa có kiểm soát cellulose tự nhiên. Nó được dùng trong phẫu thuật nhãn khoa từ đầu những năm 1980 và vẫn thiết yếu trên lâm sàng — đặc biệt trong các chương trình phẫu thuật khối lượng lớn ở thị trường mới nổi — nhờ hiệu quả chi phí, khả năng bảo vệ phân tán và độ ổn định ở nhiệt độ phòng trong nhiều công thức.

Hồ sơ lâm sàng

• Nồng độ tiêu chuẩn: 2,0%; công thức độ nhớt cao (PURE-VISC) 2,5%
• Độ nhớt: Thấp hơn đáng kể so với HA ở lực cắt bằng không; ổn định ở tốc độ cắt vừa phải
• Hành vi phân tán: Vỡ mảnh khi hút, tạo lại lớp phủ bảo vệ nội mô ngay cả trong lúc tưới
• Độ ổn định nhiệt độ: Nhiều công thức HPMC không yêu cầu bảo quản lạnh theo chuỗi lạnh
• Hồ sơ chi phí: Rẻ hơn đáng kể so với HA — khiến nó là OVD chính trong các chương trình phẫu thuật đục thủy tinh thể quy mô lớn khắp châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh

Lựa chọn OVD — Khung ra quyết định lâm sàng

Việc chọn OVD trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại không còn là một lựa chọn cố định — mà là quyết định lâm sàng theo từng ca, cần tính đến yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, độ phức tạp phẫu thuật, độ cứng nhân và loại IOL cụ thể sẽ được đặt.

Biến chứng liên quan đến OVD — Nguyên nhân, nhận biết và phòng ngừa

Tăng nhãn áp thoáng qua

Biến chứng OVD phổ biến nhất. Tỷ lệ mắc: 4–40% tùy loại OVD, mức độ hút sạch và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Cơ chế: OVD tồn dư cản trở vật lý dòng thoát qua vùng bè, làm tăng nhãn áp 4–24 giờ sau mổ. Phòng ngừa: I/A hoàn chỉnh với đường quét 180° phía sau IOL; brimonidine dự phòng ở các ca nguy cơ cao. Theo dõi: đo nhãn áp sau mổ 4–6 giờ cho bệnh nhân glôcôm và các ca giả tróc bao.

Phù giác mạc do bảo vệ không đủ

Nghịch lý là OVD không đủ — đặc biệt trong các ca phaco kéo dài — là nguyên nhân gây mất tế bào nội mô và phù giác mạc sau đó. Giải pháp: chủ động bơm bổ sung OVD phân tán giữa các lần lấy góc phần tư trong mọi ca có thời gian phaco hiệu dụng vượt 60 giây, hoặc bất cứ khi nào ghi nhận xoáy trong tiền phòng. Những cân nhắc về độ trong của giác mạc sau mổ liên quan trực tiếp đến câu hỏi vì sao chất lượng thị lực khác nhau sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.

OVD tồn lưu ở bán phần sau

Trong các ca biến chứng rách bao sau, OVD có thể sa vào dịch kính. HA trong khoang dịch kính gây tăng nhãn áp đáng kể và, nếu kéo dài, có thể gây độc võng mạc. Trong mọi ca mất dịch kính, phải cắt dịch kính trước kỹ lưỡng trước khi hút OVD. Về bối cảnh phẫu thuật dịch kính–võng mạc, các sản phẩm dầu silicone RETSIL của Agaaz là một phần của chuỗi ấn độn võng mạc, liên quan khi có biến chứng dịch kính–võng mạc phát sinh từ các ca bán phần trước.

OVD và lựa chọn IOL — Một quyết định liên kết với nhau

Không thể tách việc chọn OVD khỏi việc chọn IOL. Mỗi vật liệu và thiết kế IOL tương tác khác nhau với môi trường chất nhầy–đàn hồi — ảnh hưởng đến tốc độ bung, độ chính xác căn tâm và độ chính xác cần có từ OVD.

IOL mềm ưa nước như OP-FOLD AS bung nhanh ở nhiệt độ cơ thể. OVD kết dính phải chống lại lực bung này, giữ túi bao ổn định trong khi IOL đạt đường kính vùng quang học đầy đủ.

IOL mềm kỵ nước như OP-VIEW AS bung chậm hơn — cho phẫu thuật viên thêm thời gian định vị nhưng đòi hỏi OVD phải ổn định trong túi lâu hơn trước khi I/A.

IOL EDOF và ba tiêu cự như X-VIZ đòi hỏi độ chính xác của bao cao nhất. Sai lệch căn tâm 0,3 mm với vùng quang học EDOF nhiễu xạ có thể gây loạn thị giác (dysphotopsia) có ý nghĩa lâm sàng. Ở mức này, chỉ nên dùng OVD kết dính ổn định, cho khả năng mở rộng túi bao nhất quán, đáng tin cậy. Để so sánh đầy đủ các nền tảng IOL này, xem hướng dẫn chuyên sâu của chúng tôi về IOL đơn tiêu cự, đa tiêu cự, ba tiêu cự và EDOF.

Tương lai của chất nhầy–đàn hồi nhãn khoa

Khoa học OVD còn xa mới đứng yên. Nhiều hướng nghiên cứu và phát triển đang định hình lại những gì chất nhầy–đàn hồi có thể và sẽ làm được:

• Công thức OVD lai: Sản phẩm một ống tiêm kết hợp natri hyaluronat với chondroitin sulfat hoặc HPMC để đồng thời mang lại đặc tính kết dính và phân tán — không cần hai bước bơm như kỹ thuật soft-shell. PURE-HYAL CN (Na hyaluronat + chondroitin) sắp ra mắt của Agaaz đáp ứng trực tiếp nhu cầu này.
• OVD giải phóng thuốc: Các công thức tích hợp kháng sinh tiền phòng (xem MOXGUARD), thuốc chống viêm hoặc thuốc giãn đồng tử để đưa thuốc tại chỗ vào thời điểm phẫu thuật.
• Chất nhầy–đàn hồi giải phóng kéo dài: OVD phân hủy chậm, được thiết kế duy trì ổn định nhãn áp và bảo vệ nội mô trong 48–72 giờ đầu sau mổ — giảm sự phụ thuộc vào phác đồ thuốc nhỏ tại chỗ sau mổ.
• Polymer thông minh đáp ứng: Vật liệu đáp ứng pH và nhiệt độ, điều chỉnh tính chất vật lý theo thời gian thực dựa trên điều kiện trong mổ — bước nhảy lớn tiếp theo trong thiết kế vật liệu sinh học phẫu thuật.

Thị trường chất nhầy–đàn hồi nhãn khoa toàn cầu dự kiến đạt 750 triệu USD vào năm 2030, nhờ số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể tăng ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh — những khu vực Agaaz Ophthalmics có hệ thống phân phối sâu nhất. Để có bối cảnh rộng hơn về hướng đi của phẫu thuật đục thủy tinh thể, bài viết của chúng tôi về tương lai của phẫu thuật đục thủy tinh thể và IOL ứng dụng AI cung cấp bức tranh chiến lược.

Điểm chính lâm sàng — Điều mọi phẫu thuật viên cần biết

• OVD là không thể thiếu trong phẫu thuật phaco — mọi bước từ xé bao trước liên tục đến đặt IOL đều phụ thuộc vào việc quản lý chất nhầy–đàn hồi phù hợp.
• Kết dính = không gian; phân tán = bảo vệ. PURE-HYAL để duy trì tiền phòng. OP-VISC để phủ nội mô dưới năng lượng phaco.
• Kỹ thuật soft-shell (Arshinoff, 1999) kết hợp cả hai loại — phân tán trước để phủ nội mô, kết dính sau để lấp đầy tiền phòng — và là chuẩn dựa trên bằng chứng cho mọi ca nguy cơ cao.
• Hút OVD quan trọng ngang với bơm OVD. OVD tồn dư phía sau IOL là nguyên nhân chính gây đỉnh nhãn áp sau mổ. I/A hai tay tỉ mỉ với xoay 180° là bắt buộc trong mọi ca.
• Chọn OVD phụ thuộc vào IOL. IOL EDOF và ba tiêu cự đòi hỏi OVD kết dính ổn định, đáng tin cậy. Chất lượng việc bơm căng túi bao quyết định trực tiếp độ chính xác của căn tâm IOL.
• Các công nghệ mới nổi — OVD lai, công thức giải phóng thuốc, chất nhầy–đàn hồi giải phóng kéo dài — sẽ định nghĩa lại vai trò của OVD trong hệ sinh thái phẫu thuật trong thập kỷ tới.