白内障手術 · 全身疾患
糖尿病と白内障：
二つの問題、
一つの目。
糖尿病は水晶体をより早く濁らせ、その奥にある網膜も傷めることがあります。新しい水晶体は最初の問題を解決しますが、二つ目は解決しません。そのため、手術前の本当の問いは「白内障は熟しているか」ではなく、「網膜はどうなっているか」であることがほとんどです。外科医がそれをどのように見極めるかを解説します。
糖尿病とともに生活
左右する問い
ベースライン検査
セクション01 — 二つの問題
水晶体は濁ります。
網膜も
傷んでいるかもしれません。
白内障手術が必要な糖尿病の方の多くは、良好な結果を得ています。しかし、手術台に載せる目は標準的な目ではありません。水晶体は早くから濁っていることが多く、瞳孔は開きにくいことがあり、その奥の網膜にはすでに糖尿病による障害があるかもしれません。白内障手術が治療するのは、そのうち最初の一つだけです。
糖尿病は以前から、白内障がより早く、より頻繁に起こることと関連づけられてきました。Beaver Dam Eye Study などの集団研究では、糖尿病のある人で水晶体混濁が多いことが報告されており、水晶体の変化は、過剰なブドウ糖が水晶体線維の中でソルビトールに変換され、水を引き込んで水晶体の透明性を損なうことが一因と考えられています。コントロール不良の1型糖尿病の若い方では、数週間から数か月で急速に進行する「スノーフレーク」白内障が現れることがありますが、まれです。
手術そのものは同じ手術です。変わるのは、その周囲のリスクの様相です。術後に黄斑がむくみやすく、網膜には術前または術後の治療が必要になることがあり、将来のレーザーや注射のために、外科医は眼底の見通しを守らなければなりません。
白内障手術は糖尿病のある方でも一般に安全で有効であり、ほとんどの方で視力の改善は確かなものです。結果を左右するのは通常、水晶体ではなく網膜です。網膜症がない、または軽度の目は良好な経過をたどりやすい一方、糖尿病黄斑浮腫（DME）や活動性の増殖性疾患のある目では、むくみ、回復の遅れ、最終視力の低下が起こりやすくなります。そのため外科医はまずOCTで網膜と黄斑を調べ、時間が許せば術前に重要なDMEや高リスクの病変を治療し、術後は慎重な抗炎症の計画を立て、白内障がなくなった後も長く網膜を診続けます。
セクション02 — インタラクティブ
同じ白内障。
まったく異なる網膜。
スライダーを動かして、糖尿病のある白内障患者で外科医が出会う網膜の大まかな4つの状態を確認してください。後壁に赤い病変が増えていく様子と、液体が達すると黄斑（中央の金色の円）が厚くなる様子をご覧ください。次に網膜治療をオンにして、外科医がなぜまず網膜を落ち着かせようとするのかを確かめてください。
スライダーを動かしても変わらないものに注目してください。水晶体です。4つの状態のすべてで白内障は同じです。これがこのモデルの要点です。水晶体は今のかすみ具合を決め、網膜は、そのかすみを取り除いた後にどれだけの視力が得られるかを決めます。
セクション03 — 手術前
計画を
実際に変える検査。
糖尿病のある患者さんでは、術前のチェックリストが通常の白内障より長く、追加項目の大半は水晶体ではなく網膜と虹彩に関するものです。
| 検査 | 糖尿病で重要な理由 |
|---|---|
| 散瞳による網膜検査 | 網膜症の段階を判定し、治療可能な病変を見つけます。白内障が濃いと見通しが悪いことがあり、その場合は眼底の超音波検査で補えます。 |
| 黄斑OCT | 黄斑がすでに厚くなっているかを示します。ベースライン検査があれば、後のむくみを見分け、それと比較して測定することもできます。 |
| 虹彩と隅角の検査 | 虹彩や房水の排出路である隅角に新生血管があれば、活動性の増殖性疾患を示し、出血や眼圧上昇のリスクが高まります。 |
| 瞳孔の散大 | 散瞳不良はより多くみられるため、外科医は手術中に気づくのではなく、小瞳孔を前提に計画します。 |
| 血糖と血圧の確認 | 外科医は全体的なコントロールとその推移を確認します。普遍的なHbA1cの基準値は一つに定まっておらず、必要な手術を無期限に延期することにも代償があります。 |
| 角膜と眼表面 | 糖尿病の角膜は治りが遅く、手術侵襲に敏感なことがあり、眼内でどの程度の操作を行うかに影響します。 |
セクション04 — 手術室で
虹彩にはやさしく、
開口部には
ゆとりを。
手術の手順は見慣れたものです。調整は、目をどれだけ刺激するかと、将来のために網膜を見える状態に保つ点にあります。
レンズの選択
ほとんどの糖尿病の目では、標準的な単焦点眼内レンズ（IOL）が妥当な基本の選択です。外科医は、網膜の周辺部を後で診察しレーザー治療できるよう、光学部の大きさが十分な疎水性アクリルレンズを選ぶことが多くあります。将来シリコーンオイルを使った硝子体手術が必要になりうる目では、オイルがシリコーン製レンズに付着して視野を曇らせることがあるため、シリコーン製IOLは避けられることが少なくありません。
多焦点レンズや焦点深度拡張型レンズは、重い網膜症や黄斑疾患がある場合、通常は慎重に扱われるか、避けられます。これらの設計は光を複数の焦点に配分するためコントラスト感度が下がり、病んだ黄斑にはもともと余らせるコントラストがほとんどありません。このトレードオフについては次で解説しています： IOL選択の完全ガイド.
セクション05 — エビデンス
研究が語る
黄斑のむくみ。
データは方向性では一貫しており、精度については慎重です。糖尿病の目、とりわけ網膜症や黄斑症がすでにある目は、白内障手術後に黄斑浮腫を起こしやすくなります。正確な発生率は研究、対象集団、定義によって異なるため、このガイドでは一つの数字を挙げていません。
Chu らが主導した英国の電子カルテ研究は、約80,000眼を解析し、糖尿病、特に網膜症が白内障手術後の黄斑浮腫の最も強い危険因子の一つであると報告しました。Dowler らは糖尿病患者を術後に追跡し、すでに存在する黄斑症が術後黄斑浮腫をより起こりやすく、また長引きやすくすることを見いだしました。Early Treatment Diabetic Retinopathy Study（ETDRS）も、参加者の水晶体摘出後の成績を報告しており、全体として良好な視力成績でしたが、結果は術前の網膜症と黄斑浮腫の程度に左右されました。
予防は直接検証されてきました。ESCRS PREMED 試験は、術後黄斑浮腫を防ぐための抗炎症レジメン（点眼ステロイド、点眼NSAIDs、そして糖尿病の目では硝子体内薬剤が追加の利益をもたらすか）を比較しました。プロトコルは外科医ごとに今も異なり、結果は要約の一行ではなく原著の報告で詳細を確認すべきほど微妙です。この問題の術後の側面については次で解説しています： 白内障手術後の嚢胞様黄斑浮腫.
セクション06 — 手術後
回復は同じです。
経過観察は違います。
最初の数日は、他の方の回復と変わりません。違いは長く続く後半です。糖尿病の目は数週間から数か月にわたり黄斑のむくみを観察され、網膜の経過観察は生涯続きます。
| 段階 | 通常起こること |
|---|---|
| 最初の数日 | 処方どおりの抗炎症および抗菌の点眼。血糖はいつもどおり測定し、糖尿病薬の変更はすべて推測ではなく、クリニックの指示に従ってください。 |
| 最初の数週間 | 黄斑OCTの再検査はよく行われます。特に網膜症があった場合や、視力が予想より低い場合です。リスクの高い目では、点眼の期間を延ばす外科医も多くいます。 |
| 黄斑浮腫が現れた場合 | 種類と重症度に応じて、点眼、注射、レーザーで治療します。多くは反応しますが、数週間から数か月かかることがあります。 |
| 長期的には | 散瞳による定期的な網膜検査が続きます。後嚢はどの目でも後から濁ることがあり、短時間のレーザーで治療します（参照： 白内障手術後の後発白内障（PCO）). |
長年2型糖尿病を患う方に、見える白内障と左目のかすみがあります。術前のOCTでは、濁った水晶体が診察者から隠していた軽度の黄斑肥厚がみつかりました。外科医はまず網膜治療のために紹介し、黄斑が平坦になってから手術を行い、術後は厳密に経過をみる抗炎症の経過をとります。視力は大きく改善しますが、網膜がもともとの問題の一部だったため、健康な目と同じ水準には達しません。
セクション07 — Agaaz の製品ラインアップ
糖尿病の目のための
トレイの中身。
Agaaz Ophthalmics は糖尿病の目に特化した製品を製造しておらず、このガイドは、いかなる製品も糖尿病性の病変を治療したり黄斑浮腫を予防したりすると主張するものではありません。以下の消耗品は、あらゆる白内障症例で使われる一般的な眼内製品群であり、上記の手術上の優先事項のうち、見える嚢、保護された角膜内皮、感染予防のいくつかがこれらに対応するため、ここに挙げています。製品の選択は外科医に委ねられています。
セクション08 — よくある質問
糖尿病と白内障手術の
よくある質問
はい、ほとんどの方にとって安全です。白内障手術は糖尿病のある方でも一般に安全で有効であり、多くの患者さんが実用的な視力を得ます。平均より高いリスクは、黄斑のむくみ、治癒の遅れ、そして進行した網膜症のある目では、網膜自体が問題の一部であるための最終視力の低下です。術前の網膜の慎重な評価と、術後に計画された抗炎症の経過が、こうしたリスクを抑えます。
手術そのものが網膜症を早めるかどうかについて研究の意見は分かれており、一つの数字を示せるほどエビデンスは強くありません。一貫しているのは、すでに網膜症や黄斑浮腫のある目は手術後に黄斑のむくみを起こしやすいこと、そして術前の網膜の状態がその後を予測する最良の指標であることです。そのため外科医は、まず網膜の段階を判定して黄斑をスキャンし、時間が許せば手術の前に重要な病変を治療します。
集団研究では、糖尿病は水晶体混濁がより多く、より早く現れることと関連づけられています。水晶体の変化は、過剰なブドウ糖が水晶体線維の中でソルビトールに変換され、水を引き込んで透明性を損なうことが一因と考えられており、さらに長期の酸化ストレスも関与します。コントロール不良の1型糖尿病の若い方では、急速に進行するスノーフレーク白内障が現れることがありますが、まれです。
良好なコントロールは役立ち、外科医は手術前に全体的なコントロール、その推移、血圧を確認します。すべてのクリニックに当てはまる普遍的なHbA1cの基準値は一つに定まっておらず、必要な手術を無期限に延期することには、視力喪失や転倒リスクという代償があります。手術当日の糖尿病薬と絶食については、ご自身で用量を調整せず、クリニックの指示に従ってください。
標準的な単焦点レンズが通常の基本の選択です。外科医は、網膜を後で診察し治療できるよう、光学部の大きさが十分な疎水性アクリルレンズを選ぶことが多く、将来シリコーンオイルが必要になりうる目ではシリコーン製レンズを避けることがよくあります。多焦点レンズや焦点深度拡張型レンズは、コントラスト感度を下げるため、網膜症や黄斑疾患がある場合は慎重に扱われるか、避けられます。最終的な選択は担当の外科医に委ねられます。
必要な方は一部です。黄斑が厚くなっている場合や、高リスクの増殖性疾患がある場合は、網膜の見通しがどれだけ得られるかに応じて、網膜専門医が手術の前、手術の前後、または術後まもなく治療することがあります。網膜が健康か、軽度の影響にとどまる場合は、通常、網膜治療は必要ありません。どちらのグループになるかは、術前の網膜検査とOCTスキャンで決まります。
最初の数日は通常の白内障の回復と同様で、処方された点眼を使い、目をこすったり圧迫したりしないようにします。糖尿病の目では、その後数週間から数か月にわたり黄斑を観察し、多くの場合はOCTスキャンを繰り返し、より長期の網膜の経過観察は生涯続きます。痛み、赤みの増加、急な視力低下、新たなカーテン状の影や飛蚊症の急増があれば、当日中にクリニックへご連絡ください。
参考文献 & エビデンスの基盤
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