جراحة الساد · مرض جهازي
السكري والساد:
مشكلتان،
عين واحدة.
يُعتم السكري العدسة مبكرًا، وقد يتلف أيضًا الشبكية الواقعة خلفها. تعالج العدسة الجديدة المشكلة الأولى ولا تعالج الثانية، ولذلك نادرًا ما يكون السؤال الحقيقي قبل الجراحة «هل نضج الساد؟» بل «ماذا تفعل الشبكية؟». وفيما يلي كيف يتوصل الجراحون إلى الإجابة.
يعيشون مع السكري
يحدد الخطة
قبل الجراحة
القسم 01 — مشكلتان
العدسة تعتم.
وقد تكون الشبكية
متضررة أيضًا.
يحقق معظم مرضى السكري الذين يحتاجون إلى جراحة الساد نتائج جيدة. لكن العين التي يحضرونها إلى غرفة العمليات ليست عينًا اعتيادية: فالعدسة كثيرًا ما تعتم مبكرًا، وقد تتسع الحدقة بدرجة أقل، وقد تحمل الشبكية خلفها بالفعل تلفًا ناجمًا عن السكري. وجراحة الساد تعالج الأول من هذه الأمور فقط.
يرتبط السكري منذ زمن طويل بحدوث الساد مبكرًا وبوتيرة أكبر. فقد وجدت دراسات سكانية مثل Beaver Dam Eye Study مزيدًا من إعتام العدسة لدى المصابين بالسكري، ويُعتقد أن تغيرات العدسة ناجمة جزئيًا عن تحوّل فائض الجلوكوز إلى سوربيتول داخل ألياف العدسة، مما يسحب الماء ويخل بشفافية العدسة. وفي بعض الشباب المصابين بالسكري من النوع الأول غير المنضبط جيدًا، قد يظهر ساد «ندفة الثلج» سريع التطور خلال أسابيع إلى أشهر، وإن كان هذا النمط غير شائع.
الجراحة نفسها هي العملية ذاتها. ما يتغير هو ملف الخطر المحيط بها: فاللطخة أكثر عرضة للتورم بعدها، وقد تحتاج الشبكية إلى علاج قبل الجراحة أو بعدها، وعلى الجراح أن يحافظ على رؤية قاع العين لأغراض الليزر أو الحقن في المستقبل.
جراحة الساد آمنة وفعّالة بوجه عام لدى مرضى السكري، ويكون تحسن الرؤية لدى معظمهم حقيقيًا. وما يحدد النتيجة عادةً هو الشبكية لا العدسة: فالعيون التي لا تعاني اعتلال الشبكية أو تعاني اعتلالًا خفيفًا تميل إلى تحقيق نتائج جيدة، بينما العيون المصابة بوذمة اللطخة السكرية (DME) أو بمرض تكاثري نشط أكثر عرضة للتورم وبطء التعافي وانخفاض الرؤية النهائية. ولهذا يفحص الجراحون الشبكية واللطخة بتقنية OCT أولًا، ويعالجون الوذمة السكرية المهمة أو المرض عالي الخطورة قبل الجراحة متى سمح الوقت، ويتبعون بعدها خطة مضادة للالتهاب بعناية، ويواصلون مراجعة الشبكية طويلًا بعد زوال الساد.
القسم 02 — تفاعلي
الساد نفسه.
شبكيات مختلفة جدًا.
حرّك شريط التمرير عبر الحالات الأربع العامة للشبكية التي يصادفها الجراح لدى مرضى الساد المصابين بالسكري. راقب تراكم الآفات الحمراء على الجدار الخلفي، وتثخّن اللطخة (القرص الذهبي في المنتصف) عندما يصلها السائل. ثم شغّل علاج الشبكية لترى لماذا يحاول الجراحون تهدئة الشبكية أولًا.
لاحظ ما لا يتغير وأنت تحرك شريط التمرير: العدسة. فالساد هو نفسه في الحالات الأربع. وهذه هي فكرة النموذج. العدسة تحدد مدى ضبابية الرؤية اليوم؛ والشبكية تحدد مقدار الرؤية المتاح بعد إزالة تلك الضبابية.
القسم 03 — قبل الجراحة
الفحص الذي
يغيّر الخطة فعلًا.
لدى مريض السكري تكون قائمة الفحوص قبل الجراحة أطول من قائمة الساد المعتادة، ومعظم البنود الإضافية تتعلق بالشبكية والقزحية لا بالعدسة.
| الفحص | لماذا يهم في السكري |
|---|---|
| فحص الشبكية مع توسيع الحدقة | يحدد درجة اعتلال الشبكية ويكشف المرض القابل للعلاج. وإذا كان الساد كثيفًا فقد تكون الرؤية رديئة، وعندئذ يمكن للموجات فوق الصوتية لقاع العين أن تسد هذه الفجوة. |
| OCT للطخة | يُظهر ما إذا كانت اللطخة متثخنة أصلًا. كما يتيح المسح الأساسي التعرف على التورم اللاحق وقياسه بالمقارنة معه. |
| فحص القزحية والزاوية | تدل الأوعية الجديدة على القزحية أو في زاوية التصريف على مرض تكاثري نشط، وتزيد خطر النزف وارتفاع الضغط. |
| توسيع الحدقة | ضعف التوسع أكثر شيوعًا، لذلك يخطط الجراح لحدقة صغيرة بدلًا من اكتشافها أثناء العملية. |
| مراجعة سكر الدم وضغط الدم | ينظر الجراحون في مستوى الضبط العام واتجاهه. لا توجد قيمة قطع عالمية واحدة لـ HbA1c، وتأخير عملية ضرورية إلى أجل غير مسمى له كلفته أيضًا. |
| القرنية وسطح العين | قد تلتئم القرنية السكرية ببطء أكبر وتكون أكثر حساسية للإجهاد الجراحي، مما يؤثر في مقدار العمل الذي يُجرى داخل العين. |
القسم 04 — في غرفة العمليات
رفق بالقزحية،
وسخاء في
الفتحة.
الخطوات الجراحية مألوفة. أما التعديلات فتتعلق بمقدار إزعاج العين وبإبقاء الشبكية مرئية في المستقبل.
اختيار الزرعة
في معظم العيون السكرية، تكون العدسة داخل العين (IOL) أحادية البؤرة القياسية الخيار الافتراضي المعقول. ويفضل الجراحون عادةً عدسة أكريليك كارهة للماء بحجم جزء بصري مناسب حتى يمكن فحص محيط الشبكية ومعالجته بالليزر لاحقًا. وغالبًا ما تُتجنب عدسة IOL السيليكونية في العيون التي قد تحتاج مستقبلًا إلى استئصال زجاجي مع زيت السيليكون، لأن الزيت قد يلتصق بالعدسات السيليكونية ويعتّم الرؤية.
أما العدسات متعددة البؤر وذات عمق البؤرة الممتد فيُتعامل معها عادةً بحذر، أو تُتجنب، عند وجود اعتلال شبكية كبير أو مرض في اللطخة. فهذه التصاميم توزع الضوء بين نقاط بؤرية، مما يخفض حساسية التباين، وللطخة المريضة أصلًا قدر قليل من التباين تفرط فيه. وتُعالج هذه المفاضلة في الدليل الكامل لاختيار IOL.
القسم 05 — الأدلة
ماذا تقول الدراسات
عن تورم اللطخة.
البيانات متسقة في الاتجاه وحذرة في الدقة. فالعيون السكرية، وخاصة العيون التي يوجد فيها اعتلال شبكية أو اعتلال لطخة، أكثر عرضة لتطور وذمة اللطخة بعد جراحة الساد. وتختلف المعدلات الدقيقة حسب الدراسة والفئة السكانية والتعريف، ولهذا لا يذكر هذا الدليل رقمًا واحدًا.
حللت دراسة بريطانية للسجلات الطبية الإلكترونية بقيادة Chu وزملائه نحو 80,000 عين، وأفادت بأن السكري، وخاصة اعتلال الشبكية، من أقوى عوامل الخطر لوذمة اللطخة بعد جراحة الساد. وتابع Dowler وزملاؤه مرضى السكري بعد الجراحة ووجدوا أن اعتلال اللطخة الموجود مسبقًا يجعل وذمة اللطخة بعد الجراحة أكثر احتمالًا وأكثر ميلًا إلى الاستمرار. كما أفادت Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) بنتائج ما بعد استخراج العدسة لدى المشاركين فيها، بنتائج بصرية جيدة إجمالًا لكنها اعتمدت على مقدار اعتلال الشبكية ووذمة اللطخة الموجودين قبلها.
جرت الوقاية على محك الاختبار المباشر. فقد قارنت تجارب ESCRS PREMED بين نُظم مضادة للالتهاب (ستيرويد موضعي، ومضاد التهاب لاستيرويدي موضعي، وفي العيون السكرية، هل أضاف عامل داخل الجسم الزجاجي فائدة) للوقاية من وذمة اللطخة بعد الجراحة. ولا تزال البروتوكولات تختلف بين الجراحين، والنتائج دقيقة بما يكفي لأن تُطلب تفاصيلها في التقارير الأصلية لا في سطر ملخص. ويُتناول الجانب اللاحق للجراحة من هذه المشكلة في وذمة اللطخة الكيسية بعد جراحة الساد.
القسم 06 — بعد الجراحة
التعافي واحد.
أما المراقبة فلا.
تبدو الأيام الأولى كتعافي أي شخص آخر. والفرق هو الذيل الأطول: إذ تُراقب العين السكرية بحثًا عن تورم اللطخة أسابيع إلى أشهر، وتستمر متابعة الشبكية مدى الحياة.
| المرحلة | ما يحدث عادةً |
|---|---|
| الأيام الأولى | قطرات مضادة للالتهاب ومضادات حيوية حسب الوصفة. يُراقب سكر الدم كالمعتاد، وأي تغيير في دواء السكري ينبغي أن يتبع تعليمات العيادة لا التخمين. |
| الأسابيع الأولى | من الشائع إعادة OCT للطخة، خاصة إذا وُجد اعتلال شبكية أو كانت الرؤية أقل من المتوقع. ويمدد كثير من الجراحين مدة القطرات في العيون الأعلى خطرًا. |
| إذا ظهرت وذمة اللطخة | تُعالج بالقطرات أو الحقن أو الليزر حسب النوع والشدة. وتستجيب معظمها، لكن ذلك قد يستغرق أسابيع إلى أشهر. |
| على المدى الطويل | تستمر فحوص الشبكية الدورية مع توسيع الحدقة. وقد تعتم المحفظة الخلفية لاحقًا في أي عين، وتُعالج بليزر سريع (انظر إعتام المحفظة الخلفية PCO بعد جراحة الساد). |
شخص مصاب بالسكري من النوع الثاني منذ زمن طويل لديه ساد ظاهر وعين يسرى ضبابية. يُظهر OCT قبل الجراحة تثخنًا خفيفًا في اللطخة كانت العدسة المعتمة تخفيه عن الفاحص. يحيل الجراح المريض أولًا إلى علاج الشبكية، ثم يجري العملية بعد أن تنبسط اللطخة، مع دورة مضادة للالتهاب تُراقَب عن كثب بعدها. تتحسن الرؤية كثيرًا، وإن لم تبلغ مستوى العين السليمة، لأن الشبكية كانت جزءًا من المشكلة الأصلية.
القسم 07 — تشكيلة Agaaz
ما الموجود على الصينية
من أجل عين مصابة بالسكري.
لا تصنع Agaaz Ophthalmics أي شيء مخصصًا لعيون مرضى السكري، ولا يزعم هذا الدليل أن أي منتج يعالج مرض السكري أو يمنع وذمة اللطخة. المستلزمات أدناه هي التشكيلة العامة داخل العين المستخدمة في أي حالة ساد، وتُدرج هنا لأن عدة أولويات جراحية مذكورة أعلاه، وهي محفظة مرئية وبطانة محمية ووقاية من العدوى، ترتبط بها. ويبقى اختيار المنتج بيد الجراح.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول السكري وجراحة الساد.
نعم، لمعظم الناس. فجراحة الساد آمنة وفعّالة بوجه عام في السكري، ويكتسب معظم المرضى رؤية مفيدة. والمخاطر الأعلى من المتوسط هي تورم اللطخة وبطء الالتئام، وفي العيون المصابة باعتلال شبكية متقدم، رؤية نهائية أقل لأن الشبكية جزء من المشكلة. والتقييم الدقيق للشبكية قبل الجراحة والدورة المضادة للالتهاب المخططة بعدها هما ما يُبقي هذه المخاطر تحت السيطرة.
تختلف الدراسات في ما إذا كانت العملية نفسها تسرّع اعتلال الشبكية، والأدلة ليست قوية بما يكفي لإعطاء رقم واحد. والمتسق أن العيون التي فيها اعتلال شبكية أو وذمة لطخة سابقة أكثر عرضة لتورم اللطخة بعد الجراحة، وأن حالة الشبكية قبل الجراحة هي أفضل مؤشر لما يلي. ولهذا يحدد الجراحون درجة الشبكية ويمسحون اللطخة أولًا، ويعالجون المرض المهم قبل العملية متى سمح الوقت.
تربط الدراسات السكانية السكري بإعتام عدسة أكثر وأبكر. ويُعتقد أن تغيرات العدسة ناجمة جزئيًا عن تحوّل فائض الجلوكوز إلى سوربيتول داخل ألياف العدسة، مما يسحب الماء ويخل بالشفافية، إلى جانب الإجهاد التأكسدي مع مرور الزمن. وفي بعض الشباب المصابين بالسكري من النوع الأول غير المنضبط جيدًا، قد يظهر ساد ندفة الثلج سريع التطور، وإن كان ذلك غير شائع.
الضبط الجيد مفيد، ويراجع الجراحون الضبط العام واتجاهه وضغط الدم قبل العملية. لا توجد قيمة قطع عالمية واحدة لـ HbA1c تنطبق على كل عيادة، وتأجيل عملية ضرورية إلى أجل غير مسمى له كلفته في فقدان الرؤية وخطر السقوط. اتبع تعليمات عيادتك بشأن دواء السكري والصيام يوم الجراحة بدلًا من تعديل الجرعات بنفسك.
العدسة أحادية البؤرة القياسية هي الخيار الافتراضي المعتاد. ويفضل الجراحون عادةً عدسة أكريليك كارهة للماء بحجم جزء بصري مناسب حتى يمكن فحص الشبكية وعلاجها لاحقًا، وكثيرًا ما يتجنبون العدسات السيليكونية في العيون التي قد تحتاج زيت السيليكون مستقبلًا. ويُتعامل مع العدسات متعددة البؤر وذات عمق البؤرة الممتد بحذر، أو تُتجنب، عند وجود اعتلال شبكية أو مرض في اللطخة لأنها تخفض حساسية التباين. والاختيار النهائي يعود إلى جراحك.
بعض المرضى فقط. فإذا كانت اللطخة متثخنة أو وُجد مرض تكاثري عالي الخطورة، فقد يعالجه اختصاصي الشبكية قبل الجراحة أو في وقتها أو بعدها بقليل، بحسب وضوح الرؤية المتاحة للشبكية. وإذا كانت الشبكية سليمة أو متأثرة بدرجة خفيفة فقط، فلا يلزم عادةً علاج للشبكية. ويحدد فحص الشبكية قبل الجراحة ومسح OCT أي مجموعة تنتمي إليها.
تبدو الأيام الأولى كأي تعافٍ من الساد، مع القطرات الموصوفة وتجنب فرك العين أو الضغط عليها. وفي العيون السكرية تُراقب اللطخة بعد ذلك عدة أسابيع إلى أشهر، غالبًا مع إعادة OCT، وتستمر متابعة الشبكية الأطول مدى الحياة. تواصل مع العيادة في اليوم نفسه عند الألم أو الاحمرار المتزايد أو انخفاض الرؤية المفاجئ أو ظهور ستارة جديدة أو وابل من الذباب الطائر.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة علميًا.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
