Phẫu thuật đục thủy tinh thể · Bệnh toàn thân
Tiểu đường và đục thủy tinh thể:
hai vấn đề,
một con mắt.
Tiểu đường làm thể thủy tinh đục sớm hơn, đồng thời có thể làm tổn thương võng mạc nằm phía sau. Thể thủy tinh mới giải quyết được vấn đề thứ nhất nhưng không giải quyết vấn đề thứ hai, vì vậy câu hỏi thực sự trước phẫu thuật hiếm khi là “đục thủy tinh thể đã đến lúc mổ chưa?” mà là “võng mạc đang ra sao?”. Dưới đây là cách các phẫu thuật viên tìm câu trả lời.
đang sống chung với tiểu đường
kế hoạch điều trị
trước phẫu thuật
Mục 01 — Hai vấn đề
Thể thủy tinh đục.
Võng mạc cũng có thể
đã bị tổn thương.
Hầu hết người bị tiểu đường cần phẫu thuật đục thủy tinh thể đều có kết quả tốt. Nhưng con mắt họ đưa lên bàn mổ không phải là mắt thông thường: thể thủy tinh thường đục sớm hơn, đồng tử có thể giãn kém hơn, và võng mạc phía sau có thể đã mang tổn thương do tiểu đường. Phẫu thuật đục thủy tinh thể chỉ điều trị vấn đề đầu tiên trong số đó.
Tiểu đường từ lâu được ghi nhận có liên quan đến đục thủy tinh thể xuất hiện sớm hơn và thường gặp hơn. Các nghiên cứu quần thể như Beaver Dam Eye Study cho thấy người tiểu đường có nhiều đục thể thủy tinh hơn; những thay đổi này được cho là một phần do lượng glucose dư thừa chuyển thành sorbitol trong sợi thể thủy tinh, kéo nước vào và làm mất độ trong của thể thủy tinh. Ở một số người trẻ mắc tiểu đường type 1 kiểm soát kém, đục thủy tinh thể dạng “bông tuyết” có thể tiến triển nhanh trong vài tuần đến vài tháng, dù tình trạng này không phổ biến.
Bản thân ca mổ vẫn là một phẫu thuật như vậy. Điều thay đổi là hồ sơ nguy cơ xung quanh nó: hoàng điểm dễ bị phù hơn sau mổ, võng mạc có thể cần điều trị trước hoặc sau mổ, và phẫu thuật viên phải bảo đảm tầm nhìn vào đáy mắt cho laser hoặc tiêm nội nhãn trong tương lai.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể nhìn chung an toàn và hiệu quả ở người tiểu đường, và với đa số bệnh nhân, thị lực cải thiện là có thật. Yếu tố quyết định kết quả thường là võng mạc chứ không phải thể thủy tinh: mắt không có hoặc chỉ có bệnh võng mạc nhẹ thường cho kết quả tốt, trong khi mắt có phù hoàng điểm do tiểu đường (DME) hoặc bệnh tăng sinh đang hoạt động dễ bị phù, hồi phục chậm hơn và thị lực cuối cùng thấp hơn. Vì vậy phẫu thuật viên kiểm tra võng mạc và hoàng điểm bằng OCT trước, điều trị DME đáng kể hoặc bệnh nguy cơ cao trước mổ khi còn thời gian, dùng phác đồ chống viêm cẩn trọng sau mổ, và tiếp tục theo dõi võng mạc rất lâu sau khi đục thủy tinh thể đã được xử lý.
Mục 02 — Tương tác
Cùng một đục thủy tinh thể.
Võng mạc rất khác nhau.
Kéo thanh trượt qua bốn trạng thái võng mạc chính mà phẫu thuật viên gặp ở bệnh nhân đục thủy tinh thể có tiểu đường. Quan sát các tổn thương đỏ tăng dần trên thành sau và hoàng điểm (đĩa vàng ở giữa) dày lên khi dịch lan tới. Sau đó bật tùy chọn điều trị võng mạc để thấy vì sao phẫu thuật viên cố làm dịu võng mạc trước.
Hãy để ý điều không thay đổi khi bạn kéo thanh trượt: thể thủy tinh. Đục thủy tinh thể giống hệt nhau ở cả bốn trạng thái. Đó chính là ý nghĩa của mô hình. Thể thủy tinh quyết định hiện tại tầm nhìn mờ đến đâu; võng mạc quyết định còn lại bao nhiêu thị lực sau khi đã loại bỏ độ mờ đó.
Mục 03 — Trước phẫu thuật
Những xét nghiệm
thực sự thay đổi kế hoạch.
Ở bệnh nhân tiểu đường, danh sách kiểm tra trước mổ dài hơn so với đục thủy tinh thể thông thường, và phần lớn các mục bổ sung liên quan đến võng mạc và mống mắt chứ không phải thể thủy tinh.
| Kiểm tra | Vì sao quan trọng trong tiểu đường |
|---|---|
| Khám võng mạc với đồng tử giãn | Phân độ bệnh võng mạc và phát hiện tổn thương có thể điều trị. Nếu đục thủy tinh thể dày, tầm nhìn có thể kém, khi đó siêu âm đáy mắt có thể bổ sung phần còn thiếu. |
| OCT hoàng điểm | Cho biết hoàng điểm đã dày lên hay chưa. Bản chụp nền cũng giúp nhận biết và đo mức phù xuất hiện sau đó khi so sánh với nó. |
| Khám mống mắt và góc tiền phòng | Mạch máu tân sinh trên mống mắt hoặc ở góc thoát thủy dịch báo hiệu bệnh tăng sinh đang hoạt động và làm tăng nguy cơ chảy máu và tăng áp lực. |
| Giãn đồng tử | Đồng tử giãn kém gặp thường xuyên hơn, nên phẫu thuật viên lên kế hoạch cho đồng tử nhỏ từ trước thay vì phát hiện ra giữa ca mổ. |
| Đánh giá đường huyết và huyết áp | Phẫu thuật viên xem xét mức kiểm soát chung và xu hướng. Không có ngưỡng HbA1c chung duy nhất, và việc trì hoãn vô thời hạn một ca mổ cần thiết cũng có cái giá của nó. |
| Giác mạc và bề mặt nhãn cầu | Giác mạc ở người tiểu đường có thể lành chậm hơn và nhạy cảm hơn với tác động của phẫu thuật, điều này ảnh hưởng đến mức độ can thiệp bên trong mắt. |
Mục 04 — Trong phòng mổ
Nhẹ nhàng với mống mắt,
rộng rãi với
khẩu độ.
Các bước phẫu thuật vẫn quen thuộc. Điểm điều chỉnh nằm ở mức độ tác động lên mắt và việc giữ cho võng mạc còn quan sát được trong tương lai.
Chọn thể thủy tinh nhân tạo
Ở hầu hết mắt tiểu đường, thể thủy tinh nhân tạo (IOL) đơn tiêu cự tiêu chuẩn là lựa chọn mặc định hợp lý. Phẫu thuật viên thường ưu tiên IOL acrylic kỵ nước có kích thước vùng quang học vừa đủ để vùng ngoại vi võng mạc vẫn có thể được khám và laser về sau. IOL silicone thường bị tránh ở những mắt có thể cần cắt dịch kính kèm dầu silicone trong tương lai, vì dầu có thể bám vào IOL silicone và làm mờ tầm nhìn.
IOL đa tiêu cự và IOL có độ sâu tiêu cự mở rộng thường được cân nhắc thận trọng, hoặc tránh dùng, khi có bệnh võng mạc đáng kể hoặc bệnh hoàng điểm. Các thiết kế này phân chia ánh sáng giữa các tiêu điểm, làm giảm độ nhạy tương phản, trong khi hoàng điểm bệnh vốn đã có ít tương phản để dư. Sự đánh đổi này được trình bày trong hướng dẫn đầy đủ về chọn IOL.
Mục 05 — Bằng chứng
Các nghiên cứu nói gì
về phù hoàng điểm.
Dữ liệu nhất quán về hướng nhưng thận trọng về độ chính xác. Mắt tiểu đường, và nhất là mắt đã có bệnh võng mạc hoặc bệnh hoàng điểm, dễ bị phù hoàng điểm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hơn. Tỷ lệ cụ thể khác nhau tùy nghiên cứu, quần thể và định nghĩa, vì vậy hướng dẫn này không nêu một con số.
Một nghiên cứu hồ sơ bệnh án điện tử ở Anh do Chu và cộng sự thực hiện đã phân tích khoảng 80.000 mắt và báo cáo rằng tiểu đường, đặc biệt là bệnh võng mạc, nằm trong số các yếu tố nguy cơ mạnh nhất của phù hoàng điểm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Dowler và cộng sự theo dõi bệnh nhân tiểu đường sau mổ và nhận thấy bệnh hoàng điểm có sẵn làm phù hoàng điểm sau mổ dễ xảy ra hơn và dễ kéo dài hơn. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) cũng báo cáo kết quả sau lấy thể thủy tinh ở những người tham gia, với kết quả thị lực nhìn chung tốt nhưng phụ thuộc vào mức độ bệnh võng mạc và phù hoàng điểm trước đó.
Việc dự phòng đã được kiểm tra trực tiếp. Các thử nghiệm ESCRS PREMED so sánh các phác đồ chống viêm (steroid nhỏ tại chỗ, NSAID nhỏ tại chỗ và, ở mắt tiểu đường, việc thêm thuốc tiêm nội dịch kính có mang lại lợi ích hay không) để phòng phù hoàng điểm sau mổ. Phác đồ vẫn khác nhau giữa các phẫu thuật viên, và kết quả đủ sắc thái để chi tiết nên được tìm trong các báo cáo gốc thay vì một dòng tóm tắt. Khía cạnh sau mổ của vấn đề này được trình bày trong phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Mục 06 — Sau phẫu thuật
Hồi phục thì như nhau.
Theo dõi thì không.
Những ngày đầu trông giống như hồi phục của bất kỳ ai. Khác biệt là giai đoạn theo dõi kéo dài hơn: mắt tiểu đường được theo dõi phù hoàng điểm trong nhiều tuần đến nhiều tháng, và việc tái khám võng mạc tiếp tục suốt đời.
| Giai đoạn | Thường diễn ra điều gì |
|---|---|
| Những ngày đầu | Thuốc nhỏ chống viêm và kháng sinh theo chỉ định. Đường huyết được theo dõi như thường lệ, và mọi thay đổi thuốc tiểu đường cần theo hướng dẫn của phòng khám, không tự đoán. |
| Những tuần đầu | Chụp OCT hoàng điểm lặp lại là thường gặp, đặc biệt nếu có bệnh võng mạc hoặc thị lực thấp hơn dự kiến. Nhiều phẫu thuật viên kéo dài đợt thuốc nhỏ ở những mắt nguy cơ cao hơn. |
| Nếu xuất hiện phù hoàng điểm | Điều trị bằng thuốc nhỏ, tiêm hoặc laser tùy loại và mức độ nặng. Đa số đáp ứng, nhưng có thể mất vài tuần đến vài tháng. |
| Lâu dài | Khám võng mạc định kỳ với đồng tử giãn vẫn tiếp tục. Bao sau có thể đục muộn ở bất kỳ mắt nào và được điều trị bằng một lần laser nhanh (xem PCO sau phẫu thuật đục thủy tinh thể). |
Một người mắc tiểu đường type 2 lâu năm có đục thủy tinh thể nhìn thấy được và mắt trái mờ. OCT trước mổ cho thấy hoàng điểm dày nhẹ mà thể thủy tinh đục đã che khuất khỏi người khám. Phẫu thuật viên chuyển bệnh nhân đi điều trị võng mạc trước, rồi mổ khi hoàng điểm đã xẹp, kèm đợt chống viêm được theo dõi sát sau mổ. Thị lực cải thiện đáng kể, dù không đạt mức của một mắt khỏe, vì võng mạc là một phần của vấn đề ban đầu.
Mục 07 — Dải sản phẩm Agaaz
Những gì có trên khay dụng cụ
cho mắt tiểu đường.
Agaaz Ophthalmics không sản xuất sản phẩm nào dành riêng cho mắt tiểu đường, và hướng dẫn này không khẳng định bất kỳ sản phẩm nào điều trị bệnh tiểu đường hay phòng ngừa phù hoàng điểm. Các vật tư dưới đây là nhóm sản phẩm nội nhãn thông thường dùng trong mọi ca đục thủy tinh thể, được liệt kê ở đây vì nhiều ưu tiên phẫu thuật nêu trên, như bao quan sát được, nội mô được bảo vệ và dự phòng nhiễm trùng, tương ứng với chúng. Việc chọn sản phẩm thuộc về phẫu thuật viên.
Mục 08 — Câu hỏi thường gặp
Các câu hỏi thường gặp
về tiểu đường và phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Có, với đa số người bệnh. Phẫu thuật đục thủy tinh thể nhìn chung an toàn và hiệu quả ở người tiểu đường, và hầu hết bệnh nhân lấy lại được thị lực hữu ích. Các nguy cơ cao hơn mức trung bình là phù hoàng điểm, lành chậm hơn và, ở mắt có bệnh võng mạc tiến triển, thị lực cuối cùng thấp hơn vì võng mạc là một phần của vấn đề. Đánh giá võng mạc cẩn thận trước mổ và một đợt chống viêm có kế hoạch sau mổ giúp kiểm soát các nguy cơ này.
Các nghiên cứu không thống nhất về việc bản thân ca mổ có làm bệnh võng mạc tiến triển nhanh hơn hay không, và bằng chứng chưa đủ mạnh để đưa ra một con số duy nhất. Điều nhất quán là mắt đã có bệnh võng mạc hoặc phù hoàng điểm dễ bị phù hoàng điểm sau mổ hơn, và tình trạng võng mạc trước mổ là yếu tố dự báo tốt nhất cho những gì xảy ra sau đó. Vì vậy phẫu thuật viên phân độ võng mạc và chụp hoàng điểm trước, và điều trị bệnh đáng kể trước khi mổ nếu còn thời gian.
Các nghiên cứu quần thể liên hệ tiểu đường với đục thể thủy tinh nhiều hơn và sớm hơn. Những thay đổi của thể thủy tinh được cho là một phần do lượng glucose dư thừa chuyển thành sorbitol trong sợi thể thủy tinh, kéo nước vào và làm mất độ trong, cùng với stress oxy hóa theo thời gian. Ở một số người trẻ mắc tiểu đường type 1 kiểm soát kém, đục thủy tinh thể dạng bông tuyết có thể tiến triển nhanh, dù điều này không phổ biến.
Kiểm soát tốt là có lợi, và phẫu thuật viên xem xét mức kiểm soát chung, xu hướng và huyết áp trước khi mổ. Không có ngưỡng HbA1c chung duy nhất áp dụng cho mọi phòng khám, và việc trì hoãn vô thời hạn một ca mổ cần thiết cũng có cái giá là mất thị lực và nguy cơ té ngã. Hãy làm theo hướng dẫn của phòng khám về thuốc tiểu đường và nhịn ăn trong ngày mổ, thay vì tự điều chỉnh liều.
IOL đơn tiêu cự tiêu chuẩn thường là lựa chọn mặc định. Phẫu thuật viên thường ưu tiên IOL acrylic kỵ nước có kích thước vùng quang học phù hợp để võng mạc vẫn có thể được khám và điều trị sau này, và thường tránh IOL silicone ở những mắt có thể cần dầu silicone trong tương lai. IOL đa tiêu cự và IOL có độ sâu tiêu cự mở rộng được cân nhắc thận trọng, hoặc tránh dùng, khi có bệnh võng mạc hoặc bệnh hoàng điểm vì chúng làm giảm độ nhạy tương phản. Quyết định cuối cùng thuộc về phẫu thuật viên của bạn.
Chỉ một số bệnh nhân cần. Nếu hoàng điểm dày lên hoặc có bệnh tăng sinh nguy cơ cao, bác sĩ chuyên khoa võng mạc có thể điều trị trước mổ, quanh thời điểm mổ hoặc ngay sau mổ, tùy theo mức độ quan sát rõ võng mạc. Nếu võng mạc khỏe hoặc chỉ bị ảnh hưởng nhẹ, thường không cần điều trị võng mạc. Khám võng mạc và chụp OCT trước mổ sẽ quyết định bạn thuộc nhóm nào.
Những ngày đầu giống như hồi phục sau bất kỳ ca đục thủy tinh thể nào, với thuốc nhỏ theo toa và hạn chế dụi hoặc ép lên mắt. Ở mắt tiểu đường, hoàng điểm sau đó được theo dõi trong vài tuần đến vài tháng, thường kèm chụp OCT lặp lại, và việc tái khám võng mạc dài hạn tiếp tục suốt đời. Hãy liên hệ phòng khám ngay trong ngày nếu bị đau, đỏ mắt tăng dần, thị lực giảm đột ngột, hoặc xuất hiện màn che mới hay nhiều đốm nổi.
Tài liệu tham khảo & Cơ sở bằng chứng
Các trích dẫn
được bình duyệt.
Đọc tiếp
Các hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
