Хирургия катаракты · Системное заболевание
Диабет и катаракта:
две проблемы,
один глаз.
Диабет вызывает помутнение хрусталика раньше и может также повреждать лежащую за ним сетчатку. Новая линза решает первую проблему, но не вторую, поэтому главный вопрос перед операцией обычно звучит не «созрела ли катаракта?», а «что происходит с сетчаткой?». Вот как хирурги на него отвечают.
живут с диабетом
определяет план
макулы до операции
Раздел 01 — Две проблемы
Хрусталик мутнеет.
Сетчатка тоже
может быть повреждена.
Большинство людей с диабетом, которым нужна операция по поводу катаракты, получают хороший результат. Но глаз, который они приносят на операционный стол, нестандартен: хрусталик часто мутнеет раньше, зрачок может хуже расширяться, а сетчатка за ним может уже нести диабетические изменения. Хирургия катаракты решает лишь первую из этих проблем.
Диабет давно связывают с более ранней и более частой катарактой. Популяционные исследования, такие как Beaver Dam Eye Study, выявили у людей с диабетом больше помутнений хрусталика; считается, что изменения хрусталика отчасти обусловлены избытком глюкозы, которая превращается в сорбитол внутри волокон хрусталика, притягивает воду и нарушает его прозрачность. У некоторых молодых людей с плохо контролируемым диабетом 1 типа за недели или месяцы может быстро развиться «снежинковая» катаракта, хотя такая картина встречается нечасто.
Сама операция остаётся той же. Меняется профиль риска вокруг неё: макула с большей вероятностью отекает после вмешательства, сетчатке может потребоваться лечение до или после операции, а хирургу нужно сохранить обзор глазного дна для будущего лазера или инъекций.
Хирургия катаракты, как правило, безопасна и эффективна у людей с диабетом, и у большинства прирост зрения реален. Исход обычно определяет сетчатка, а не хрусталик: глаза без ретинопатии или с лёгкой ретинопатией, как правило, показывают хороший результат, тогда как при диабетическом макулярном отёке (ДМО) или активном пролиферативном процессе чаще возникают отёк, более медленное восстановление и более низкое итоговое зрение. Поэтому хирурги сначала оценивают сетчатку и макулу с помощью ОКТ, при наличии времени лечат значимый ДМО или высокорисковое заболевание до операции, назначают тщательную противовоспалительную схему после неё и продолжают наблюдать сетчатку ещё долго после удаления катаракты.
Раздел 02 — Интерактивная модель
Та же катаракта.
Очень разные сетчатки.
Передвигайте ползунок по четырём основным состояниям сетчатки, с которыми хирург сталкивается у пациентов с диабетом и катарактой. Следите, как красные очаги накапливаются на задней стенке, а макула (золотистый диск в центре) утолщается, когда до неё доходит жидкость. Затем включите лечение сетчатки, чтобы понять, почему хирурги стремятся сначала стабилизировать сетчатку.
Обратите внимание, что не меняется при движении ползунка: хрусталик. Катаракта одна и та же во всех четырёх состояниях. В этом и смысл модели. Хрусталик определяет, насколько размыта картинка сегодня; сетчатка определяет, сколько зрения останется, когда это помутнение будет убрано.
Раздел 03 — До операции
Обследование, которое
действительно меняет план.
У пациента с диабетом предоперационный перечень длиннее обычного для катаракты, и большинство дополнительных пунктов касаются сетчатки и радужки, а не хрусталика.
| Что проверяют | Почему это важно при диабете |
|---|---|
| Осмотр сетчатки с расширенным зрачком | Определяет степень ретинопатии и выявляет заболевание, поддающееся лечению. Если катаракта плотная, обзор может быть плохим, и тогда пробел восполняет ультразвуковое исследование заднего отдела глаза. |
| ОКТ макулы | Показывает, не утолщена ли макула уже сейчас. Исходное сканирование также позволяет распознать и измерить последующий отёк в сравнении с ним. |
| Осмотр радужки и угла передней камеры | Новообразованные сосуды на радужке или в дренажном угле свидетельствуют об активном пролиферативном процессе и повышают риск кровотечения и подъёма давления. |
| Расширение зрачка | Плохое расширение встречается чаще, поэтому хирург планирует работу с малым зрачком заранее, а не обнаруживает его в ходе операции. |
| Оценка гликемии и артериального давления | Хирурги оценивают общий уровень контроля и его динамику. Единого универсального порога HbA1c не существует, а бессрочное откладывание необходимой операции имеет собственную цену. |
| Роговица и поверхность глаза | Диабетические роговицы могут заживать медленнее и сильнее реагировать на хирургическую травму, что влияет на объём вмешательства внутри глаза. |
Раздел 04 — В операционной
Бережно к радужке,
щедро к
отверстию.
Хирургические этапы привычны. Корректировки касаются того, насколько сильно травмируется глаз, и того, чтобы сохранить доступ к сетчатке в будущем.
Выбор имплантата
В большинстве диабетических глаз разумным вариантом по умолчанию служит стандартная монофокальная интраокулярная линза (ИОЛ). Хирурги обычно предпочитают гидрофобную акриловую линзу с достаточным диаметром оптики, чтобы периферию сетчатки можно было осматривать и при необходимости обрабатывать лазером позже. Силиконовой ИОЛ часто избегают в глазах, которым в будущем может понадобиться витрэктомия с силиконовым маслом, поскольку масло может прилипать к силиконовым линзам и ухудшать обзор.
К мультифокальным ИОЛ и ИОЛ с расширенной глубиной фокуса обычно подходят осторожно или отказываются от них при значимой ретинопатии или заболевании макулы. Такие конструкции распределяют свет между фокусами, что снижает контрастную чувствительность, а у больной макулы запас контраста и так невелик. Этот компромисс разобран в полном руководстве по выбору ИОЛ.
Раздел 05 — Доказательства
Что говорят исследования
о макулярном отёке.
Данные согласуются по направлению и осторожны в точности. Диабетические глаза, и прежде всего глаза с существующей ретинопатией или макулопатией, чаще развивают макулярный отёк после операции по поводу катаракты. Точные показатели различаются в зависимости от исследования, популяции и определения, поэтому в этом руководстве они не приводятся.
Британское исследование на основе электронных медицинских записей под руководством Chu и коллег проанализировало примерно 80 000 глаз и показало, что диабет, и особенно ретинопатия, входили в число сильнейших факторов риска макулярного отёка после операции по поводу катаракты. Dowler и коллеги наблюдали пациентов с диабетом после операции и обнаружили, что ранее существовавшая макулопатия делала послеоперационный макулярный отёк более вероятным и более стойким. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) также сообщило об исходах после экстракции хрусталика у своих участников: в целом результаты по зрению были хорошими, но зависели от того, насколько выраженными были ретинопатия и макулярный отёк до операции.
Профилактику проверяли напрямую. В исследованиях ESCRS PREMED сравнивали противовоспалительные схемы (местный стероид, местный НПВС и, в диабетических глазах, дополнительную пользу интравитреального препарата) для предупреждения послеоперационного макулярного отёка. Протоколы у разных хирургов по-прежнему различаются, а результаты достаточно неоднозначны, чтобы детали следовало искать в оригинальных публикациях, а не в итоговой строке. Послеоперационной стороне этой проблемы посвящён материал кистозный макулярный отёк после операции по поводу катаракты.
Раздел 06 — После операции
Восстановление то же.
Наблюдение — нет.
Первые дни выглядят как восстановление у любого другого пациента. Разница — в более длинном «хвосте»: диабетический глаз наблюдают на предмет макулярного отёка недели и месяцы, а наблюдение сетчатки продолжается всю жизнь.
| Этап | Что обычно происходит |
|---|---|
| Первые дни | Противовоспалительные и антибактериальные капли по назначению. Уровень сахара в крови контролируют как обычно, а любые изменения в приёме сахароснижающих препаратов следует согласовывать с клиникой, а не решать наугад. |
| Первые недели | Повторная ОКТ макулы нередка, особенно при наличии ретинопатии или если зрение ниже ожидаемого. Многие хирурги продлевают курс капель в глазах с более высоким риском. |
| Если появляется макулярный отёк | Лечат каплями, инъекциями или лазером в зависимости от типа и тяжести. В большинстве случаев он поддаётся лечению, но на это могут уйти недели или месяцы. |
| В долгосрочной перспективе | Регулярные осмотры сетчатки с расширенным зрачком продолжаются. Задняя капсула может помутнеть позже в любом глазу, и это лечат быстрым лазерным вмешательством (см. ЗКП после операции по поводу катаракты). |
У человека с давним диабетом 2 типа видна катаракта и размыто зрение левого глаза. ОКТ перед операцией показывает лёгкое утолщение макулы, которое мутный хрусталик скрывал от врача. Хирург сначала направляет пациента на лечение сетчатки, а затем оперирует, когда макула уплощается, с тщательно контролируемым противовоспалительным курсом после операции. Зрение существенно улучшается, хотя и не до уровня здорового глаза, потому что сетчатка была частью исходной проблемы.
Раздел 07 — Ассортимент Agaaz
Что лежит на лотке
для диабетического глаза.
Agaaz Ophthalmics не производит ничего специально для диабетических глаз, и это руководство не утверждает, что какой-либо продукт лечит диабетические изменения или предотвращает макулярный отёк. Расходные материалы ниже — это обычный интраокулярный ассортимент, применяемый при любой операции по поводу катаракты; они приведены здесь, потому что несколько хирургических приоритетов, описанных выше (видимая капсула, защищённый эндотелий и профилактика инфекции), с ними связаны. Выбор продукта остаётся за хирургом.
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Часто задаваемые вопросы
о диабете и операции по поводу катаракты.
Да, для большинства людей. Хирургия катаракты, как правило, безопасна и эффективна при диабете, и большинство пациентов получают полезное зрение. Риски, превышающие средний уровень, — это отёк макулы, более медленное заживление и, в глазах с выраженной ретинопатией, более низкое итоговое зрение, поскольку сетчатка является частью проблемы. Тщательная предоперационная оценка сетчатки и запланированный противовоспалительный курс после операции удерживают эти риски под контролем.
Исследования расходятся в том, ускоряет ли сама операция ретинопатию, а доказательства недостаточно убедительны, чтобы назвать единую цифру. Неизменно одно: в глазах с существующей ретинопатией или макулярным отёком после операции чаще развивается отёк макулы, а состояние сетчатки до операции — лучший предиктор дальнейшего. Поэтому хирурги сначала оценивают степень поражения сетчатки, сканируют макулу и, если есть время, лечат значимое заболевание до операции.
Популяционные исследования связывают диабет с более частым и ранним помутнением хрусталика. Считается, что изменения хрусталика отчасти обусловлены избытком глюкозы, которая превращается в сорбитол внутри волокон хрусталика, втягивает воду и нарушает прозрачность, а со временем добавляется и окислительный стресс. У некоторых молодых людей с плохо контролируемым диабетом 1 типа может быстро развиться «снежинковая» катаракта, хотя это бывает нечасто.
Хороший контроль помогает, и перед операцией хирурги оценивают общий уровень контроля, его динамику и артериальное давление. Единого универсального порога HbA1c, подходящего для каждой клиники, не существует, а бессрочное откладывание необходимой операции имеет свою цену в виде потери зрения и риска падений. Следуйте указаниям вашей клиники по приёму сахароснижающих препаратов и по голоданию в день операции, не меняя дозы самостоятельно.
Стандартная монофокальная линза — обычный вариант по умолчанию. Хирурги часто отдают предпочтение гидрофобной акриловой линзе с достаточным диаметром оптики, чтобы сетчатку можно было осматривать и лечить позже, и нередко избегают силиконовых линз в глазах, которым в будущем может понадобиться силиконовое масло. К мультифокальным ИОЛ и ИОЛ с расширенной глубиной фокуса подходят осторожно или отказываются от них при наличии ретинопатии или заболевания макулы, так как они снижают контрастную чувствительность. Окончательный выбор остаётся за вашим хирургом.
Только некоторым пациентам. Если макула утолщена или имеется высокорисковый пролиферативный процесс, ретинолог может провести лечение до операции, во время неё или вскоре после, в зависимости от того, насколько хорошо виден глазное дно. Если сетчатка здорова или поражена лишь незначительно, лечение сетчатки обычно не требуется. К какой группе вы относитесь, определяют предоперационный осмотр сетчатки и ОКТ.
Первые дни выглядят как обычное восстановление после операции по поводу катаракты: назначенные капли, не тереть глаз и не давить на него. В диабетических глазах затем в течение нескольких недель или месяцев наблюдают за макулой, часто с повторной ОКТ, а наблюдение сетчатки продолжается всю жизнь. Обращайтесь в клинику в тот же день при боли, нарастающем покраснении, внезапном падении зрения, новой «завесе» или россыпи «мушек».
Литература & доказательная база
Рецензируемые
источники.
Продолжить чтение
Похожие руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
