白内障手术 · 全身性疾病
糖尿病与白内障：
两个问题，
一只眼睛。
糖尿病会使晶状体更早混浊，也可能损伤其后方的视网膜。新的晶状体能解决第一个问题，却解决不了第二个，因此手术前真正的问题很少是“白内障成熟了吗？”，而是“视网膜情况如何？”。下面介绍手术医生是如何判断的。
患有糖尿病
首要问题
基线扫描
第01节 — 两个问题
晶状体混浊。
视网膜也可能
已经受损。
大多数需要做白内障手术的糖尿病患者都能取得良好效果。但他们送上手术台的并不是一只标准的眼睛：晶状体往往更早混浊，瞳孔可能散大不佳，后方的视网膜也可能已经存在糖尿病性损害。白内障手术只能处理其中的第一个问题。
糖尿病长期以来被认为与白内障出现更早、更常见有关。Beaver Dam Eye Study 等人群研究发现，糖尿病患者的晶状体混浊更多；一般认为晶状体的改变部分是由于过量葡萄糖在晶状体纤维内转化为山梨醇，吸收水分并破坏晶状体的透明度。在一些血糖控制不佳的1型糖尿病年轻人中，数周至数月内可能出现快速进展的“雪花状”白内障，不过这种情况并不常见。
手术本身仍是同一种手术。变化的是围绕手术的风险特征：术后黄斑更容易肿胀，视网膜可能需要在术前或术后治疗，医生还必须保证眼底视野清晰，以便日后进行激光或注射治疗。
白内障手术对糖尿病患者通常是安全有效的，对多数人而言视力提升是实实在在的。决定结果的往往是视网膜而不是晶状体：没有视网膜病变或仅有轻度病变的眼睛通常恢复良好，而伴有糖尿病性黄斑水肿（DME）或活动性增殖性病变的眼睛更容易出现肿胀、恢复较慢和最终视力较低。因此，手术医生会先用 OCT 检查视网膜和黄斑，在时间允许时于术前治疗明显的 DME 或高风险病变，术后采用谨慎的抗炎方案，并在白内障消除之后很长时间内继续复查视网膜。
第02节 — 互动演示
同样的白内障。
截然不同的视网膜。
拖动滑块，查看手术医生在糖尿病白内障患者中遇到的四种主要视网膜状态。观察红色病灶如何在后壁上逐渐增多，以及黄斑（中央的金色圆盘）在积液到达后如何增厚。然后开启视网膜治疗，了解为什么医生会先设法稳定视网膜。
请注意移动滑块时不变的是什么：晶状体。四种状态下的白内障是一样的，这正是该模型的意义所在。晶状体决定当下视物有多模糊；视网膜则决定去除这层模糊之后还能有多少视力。
第03节 — 术前
真正会改变
方案的检查。
对糖尿病患者而言，术前检查清单比一般白内障更长，其中多出来的项目大多与视网膜和虹膜有关，而不是晶状体。
| 检查项目 | 为什么对糖尿病很重要 |
|---|---|
| 散瞳视网膜检查 | 为视网膜病变分级并发现可治疗的病变。如果白内障很致密，视野可能不佳，此时眼后段超声可以弥补这一不足。 |
| 黄斑 OCT | 显示黄斑是否已经增厚。基线扫描也便于日后识别肿胀并与之对比测量。 |
| 虹膜与房角检查 | 虹膜或房水引流角上出现新生血管，提示存在活动性增殖性病变，并会增加出血和眼压升高的风险。 |
| 瞳孔散大情况 | 瞳孔散大不良更为常见，因此医生会提前按小瞳孔制定方案，而不是在术中才发现。 |
| 血糖与血压评估 | 医生会评估总体控制情况及其趋势。并不存在一个通用的 HbA1c 临界值，而无限期推迟必要的手术本身也有代价。 |
| 角膜与眼表 | 糖尿病患者的角膜愈合可能更慢，对手术刺激也更敏感，这会影响眼内操作的多少。 |
第04节 — 手术室内
对虹膜轻柔，
对开口
宽裕。
手术步骤是大家熟悉的。调整之处在于对眼睛的干扰程度，以及为将来保持视网膜可见。
选择植入物
在大多数糖尿病眼中，标准单焦点人工晶状体（IOL）是合理的默认选择。医生通常倾向于选择光学部尺寸适当的疏水性丙烯酸酯晶状体，以便日后仍能检查并对视网膜周边进行激光治疗。对于将来可能需要硅油填充玻璃体切除术的眼睛，通常避免使用硅凝胶人工晶状体，因为硅油可能附着在硅凝胶晶状体上并使视野模糊。
当存在明显的视网膜病变或黄斑疾病时，多焦点和景深延长型晶状体通常需要谨慎对待，或予以避免。这类设计将光线分配到多个焦点，会降低对比敏感度，而病变的黄斑本身可供损失的对比度就已经不多。这一取舍详见 人工晶状体选择完整指南.
第05节 — 研究证据
研究如何看待
黄斑肿胀。
这些数据在方向上一致，在精确度上则较为谨慎。糖尿病眼，尤其是已有视网膜病变或黄斑病变的眼睛，在白内障手术后更容易发生黄斑水肿。具体发生率因研究、人群和定义而异，因此本指南不引用某一个数字。
由 Chu 及同事牵头的一项英国电子病历研究分析了约 80,000 只眼，报告称糖尿病，尤其是视网膜病变，是白内障术后黄斑水肿的最强危险因素之一。Dowler 及同事对糖尿病患者术后进行随访，发现已存在的黄斑病变会使术后黄斑水肿更可能发生，也更可能持续。Early Treatment Diabetic Retinopathy Study（ETDRS）也报告了其参与者晶状体摘除后的结果，总体视力结果良好，但取决于术前视网膜病变和黄斑水肿的程度。
预防措施已经过直接检验。ESCRS PREMED 试验比较了用于预防术后黄斑水肿的抗炎方案（局部激素、局部非甾体抗炎药，以及在糖尿病眼中玻璃体腔内药物是否带来额外获益）。不同医生的方案仍有差异，结果也较为微妙，具体细节应查阅原始报告，而不是一句总结。该问题术后方面的内容详见 白内障术后囊样黄斑水肿.
第06节 — 术后
恢复过程相同。
随访则不同。
最初几天与任何人的恢复过程看起来并无二致。区别在于更长的“尾巴”：糖尿病眼需要在数周至数月内监测黄斑肿胀，视网膜随访则要持续一生。
| 阶段 | 通常会发生什么 |
|---|---|
| 最初几天 | 按处方使用抗炎和抗生素滴眼液。血糖照常监测，糖尿病用药的任何调整都应遵照诊所的指示，而不是自行猜测。 |
| 最初几周 | 复查黄斑 OCT 很常见，尤其是存在视网膜病变或视力低于预期时。许多医生会在风险较高的眼睛中延长滴眼液疗程。 |
| 如果出现黄斑水肿 | 根据类型和严重程度，采用滴眼液、注射或激光治疗。大多数有效，但可能需要数周至数月。 |
| 长期 | 继续定期进行散瞳视网膜检查。后囊膜在任何眼睛中都可能在日后混浊，可用快速的激光治疗（参见 白内障术后后囊膜混浊（PCO）). |
一位患有多年2型糖尿病的人，有明显的白内障，左眼视物模糊。术前 OCT 显示黄斑轻度增厚，而这一情况曾被混浊的晶状体掩盖，检查者未能发现。医生先将患者转诊接受视网膜治疗，待黄斑变平后再手术，术后进行严密监测的抗炎疗程。视力明显改善，但未达到健康眼睛的水平，因为视网膜本就是最初问题的一部分。
第07节 — Agaaz 产品系列
手术托盘里有什么
用于糖尿病眼。
Agaaz Ophthalmics 没有专门针对糖尿病眼的产品，本指南也不声称任何产品可以治疗糖尿病性病变或预防黄斑水肿。下列耗材是任何白内障病例中使用的通用眼内产品系列，列在此处是因为上文提到的若干手术要点，即可见的囊膜、受保护的角膜内皮和感染预防，与之相对应。产品的选择权仍在手术医生手中。
第08节 — 常见问题
关于糖尿病与白内障手术的
常见问题
对大多数人来说是安全的。白内障手术在糖尿病患者中通常安全有效，大多数患者都能获得有用的视力。高于平均水平的风险包括黄斑肿胀、愈合较慢，以及在视网膜病变较重的眼睛中，由于视网膜本身就是问题的一部分而导致最终视力较低。仔细的术前视网膜评估和术后有计划的抗炎疗程，是将这些风险控制在可控范围内的关键。
各研究对手术本身是否会加速视网膜病变意见不一，证据也不足以给出一个确切数字。一致的是，已有视网膜病变或黄斑水肿的眼睛在术后更容易发生黄斑肿胀，而术前视网膜状况是预测后续情况的最佳指标。因此，手术医生会先为视网膜分级并扫描黄斑，在时间允许时于术前治疗明显的病变。
人群研究将糖尿病与更多、更早的晶状体混浊联系在一起。一般认为晶状体的改变部分是由于过量葡萄糖在晶状体纤维内转化为山梨醇，吸收水分并破坏透明度，同时伴有长期的氧化应激。在一些血糖控制不佳的1型糖尿病年轻人中，可能出现快速进展的雪花状白内障，不过这种情况并不常见。
良好的控制有帮助，医生在手术前会评估总体控制情况、趋势和血压。并不存在适用于所有诊所的通用 HbA1c 临界值，而无限期推迟必要的手术本身也会带来视力丧失和跌倒风险的代价。请遵照诊所关于手术当天糖尿病用药和禁食的指示，不要自行调整剂量。
标准单焦点晶状体是通常的默认选择。医生通常倾向于选择光学部尺寸适当的疏水性丙烯酸酯晶状体，以便日后仍能检查和治疗视网膜，并常在将来可能需要硅油的眼睛中避免使用硅凝胶晶状体。当存在视网膜病变或黄斑疾病时，多焦点和景深延长型晶状体需谨慎对待或予以避免，因为它们会降低对比敏感度。最终选择由您的手术医生决定。
只有部分患者需要。如果黄斑增厚或存在高风险增殖性病变，视网膜专科医生可能在手术前、手术期间或术后不久进行治疗，具体取决于视网膜的可见程度。如果视网膜健康或仅轻度受累，通常无需视网膜治疗。您属于哪一组，由术前视网膜检查和 OCT 扫描决定。
最初几天与任何白内障术后的恢复相似，按处方滴眼液，并限制揉眼或压迫眼睛。在糖尿病眼中，随后几周至数月内需要监测黄斑，通常会复查 OCT，更长期的视网膜随访则持续一生。如出现疼痛、红肿加重、视力突然下降，或新的幕帘样遮挡或大量飞蚊，请当天联系诊所。
参考文献 & 证据基础
同行评审的
引用文献。
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来自Beyond Vision。
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