Cirugía de catarata · Enfermedad sistémica
Diabetes y catarata:
dos problemas,
un solo ojo.
La diabetes opaca el cristalino antes y también puede dañar la retina que está detrás. Un cristalino nuevo resuelve el primer problema, pero no el segundo, de modo que la pregunta real antes de la cirugía rara vez es “¿está madura la catarata?”, sino “¿qué le pasa a la retina?”. Así lo determinan los cirujanos.
vive con diabetes
define el plan
antes de la cirugía
Sección 01 — Dos problemas
El cristalino se opaca.
La retina también
puede estar dañada.
La mayoría de las personas con diabetes que necesitan cirugía de catarata evolucionan bien. Pero el ojo que llevan al quirófano no es un ojo estándar: el cristalino suele haberse opacado antes, la pupila puede dilatarse menos y la retina que está detrás puede ya presentar daño diabético. La cirugía de catarata solo trata el primero de esos problemas.
Desde hace tiempo se asocia la diabetes con una catarata más temprana y frecuente. Estudios poblacionales como el Beaver Dam Eye Study encontraron más opacidad del cristalino en personas con diabetes, y se cree que los cambios del cristalino se deben en parte al exceso de glucosa que se convierte en sorbitol dentro de las fibras del cristalino, lo que atrae agua y altera su transparencia. En algunos jóvenes con diabetes tipo 1 mal controlada puede aparecer, en semanas o meses, una catarata “en copo de nieve” de rápido desarrollo, aunque ese patrón es poco frecuente.
La cirugía en sí es la misma operación. Lo que cambia es el perfil de riesgo a su alrededor: es más probable que la mácula se inflame después, la retina puede necesitar tratamiento antes o después, y el cirujano debe preservar la visión del fondo del ojo para futuros láseres o inyecciones.
La cirugía de catarata es, en general, segura y eficaz en personas con diabetes, y en la mayoría la mejoría visual es real. Lo que decide el resultado suele ser la retina, no el cristalino: los ojos sin retinopatía o con retinopatía leve tienden a evolucionar bien, mientras que los ojos con edema macular diabético (EMD) o enfermedad proliferativa activa tienen más probabilidades de presentar inflamación, una recuperación más lenta y una visión final menor. Por eso los cirujanos evalúan primero la retina y la mácula con OCT, tratan antes de la cirugía el EMD significativo o la enfermedad de alto riesgo cuando hay tiempo, aplican después un plan antiinflamatorio cuidadoso y siguen controlando la retina mucho después de que la catarata ya no esté.
Sección 02 — Interactivo
La misma catarata.
Retinas muy distintas.
Mueva el control deslizante por los cuatro estados retinianos generales que un cirujano encuentra en pacientes diabéticos con catarata. Observe cómo las lesiones rojas se acumulan en la pared posterior y cómo la mácula (el disco dorado del centro) se engrosa cuando le llega líquido. Luego active el tratamiento retiniano para ver por qué los cirujanos intentan calmar primero la retina.
Observe lo que no cambia al mover el control deslizante: el cristalino. La catarata es la misma en los cuatro estados. Ese es el sentido del modelo. El cristalino decide cuán borrosa es la visión hoy; la retina decide cuánta visión hay disponible una vez eliminada esa borrosidad.
Sección 03 — Antes de la cirugía
La evaluación que
realmente cambia el plan.
En un paciente diabético, la lista de verificación preoperatoria es más larga que la habitual para catarata, y la mayoría de los elementos adicionales tienen que ver con la retina y el iris, no con el cristalino.
| Evaluación | Por qué importa en la diabetes |
|---|---|
| Examen de retina con dilatación pupilar | Clasifica la retinopatía y detecta enfermedad tratable. Si la catarata es densa, la visualización puede ser deficiente, y una ecografía del fondo del ojo puede suplir esa carencia. |
| OCT macular | Muestra si la mácula ya está engrosada. Un escaneo basal también permite reconocer y medir un edema posterior en comparación con él. |
| Examen del iris y del ángulo | Los vasos nuevos en el iris o en el ángulo de drenaje señalan enfermedad proliferativa activa y aumentan el riesgo de sangrado y de elevación de la presión. |
| Dilatación pupilar | La mala dilatación es más frecuente, por lo que el cirujano planifica para una pupila pequeña en lugar de descubrirla en pleno procedimiento. |
| Revisión de glucemia y presión arterial | Los cirujanos evalúan el control general y su tendencia. No existe un único valor de corte universal de HbA1c, y retrasar indefinidamente una cirugía necesaria tiene su propio costo. |
| Córnea y superficie ocular | Las córneas diabéticas pueden cicatrizar más despacio y ser más sensibles a la agresión quirúrgica, lo que influye en cuánto trabajo se realiza dentro del ojo. |
Sección 04 — En el quirófano
Suave con el iris,
generoso con
la abertura.
Los pasos quirúrgicos son los habituales. Los ajustes están en cuánto se perturba el ojo y en mantener visible la retina para el futuro.
Elección del implante
En la mayoría de los ojos diabéticos, una lente intraocular (LIO) monofocal estándar es la opción predeterminada sensata. Los cirujanos suelen preferir una lente de acrílico hidrofóbico con un tamaño de óptica adecuado para poder examinar y tratar con láser la periferia de la retina más adelante. A menudo se evita una LIO de silicona en ojos que podrían necesitar en el futuro una vitrectomía con aceite de silicona, porque el aceite puede adherirse a las lentes de silicona y nublar la visión.
Las lentes multifocales y de profundidad de foco extendida suelen abordarse con cautela, o evitarse, cuando hay retinopatía importante o enfermedad macular. Estos diseños reparten la luz entre puntos focales, lo que reduce la sensibilidad al contraste, y una mácula enferma ya tiene poco contraste de sobra. El balance se explica en la guía completa para elegir la LIO.
Sección 05 — La evidencia
Qué dicen los estudios
sobre la inflamación macular.
Los datos son coherentes en la dirección y cautelosos en la precisión. Los ojos diabéticos, y sobre todo los que ya tienen retinopatía o maculopatía, tienen más probabilidades de desarrollar edema macular después de la cirugía de catarata. Las cifras exactas varían según el estudio, la población y la definición, por lo que esta guía no cita una sola.
Un estudio británico de historias clínicas electrónicas dirigido por Chu y colaboradores analizó unos 80.000 ojos e informó que la diabetes, y en particular la retinopatía, se contaban entre los factores de riesgo más fuertes de edema macular tras la cirugía de catarata. Dowler y colaboradores siguieron a pacientes diabéticos después de la cirugía y encontraron que una maculopatía preexistente hacía el edema macular posoperatorio más probable y más persistente. El Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) también informó sobre los resultados tras la extracción del cristalino en sus participantes, con buenos resultados visuales en general, pero que dependían de cuánta retinopatía y edema macular había previamente.
La prevención se ha probado directamente. Los ensayos ESCRS PREMED compararon pautas antiinflamatorias (esteroide tópico, AINE tópico y, en ojos diabéticos, si un agente intravítreo aportaba beneficio adicional) para prevenir el edema macular posoperatorio. Los protocolos aún difieren entre cirujanos, y los resultados tienen matices suficientes como para que los detalles deban buscarse en los informes originales y no en una línea de resumen. El aspecto posoperatorio de este problema se trata en edema macular cistoide después de la cirugía de catarata.
Sección 06 — Después de la cirugía
La recuperación es igual.
La vigilancia no.
Los primeros días se parecen a la recuperación de cualquier otra persona. La diferencia es la cola más larga: un ojo diabético se vigila por inflamación macular durante semanas o meses, y el seguimiento retiniano continúa de por vida.
| Etapa | Qué suele ocurrir |
|---|---|
| Primeros días | Gotas antiinflamatorias y antibióticas según la prescripción. La glucemia se monitoriza como de costumbre, y cualquier cambio en la medicación para la diabetes debe seguir las instrucciones de la clínica, no suposiciones. |
| Primeras semanas | Es habitual repetir la OCT macular, en particular si había retinopatía o si la visión es menor de lo esperado. Muchos cirujanos prolongan el tratamiento con gotas en ojos de mayor riesgo. |
| Si aparece edema macular | Se trata con gotas, inyecciones o láser según el tipo y la gravedad. La mayoría responde, pero puede tardar de semanas a meses. |
| A largo plazo | Continúan los exámenes de retina periódicos con dilatación pupilar. La cápsula posterior puede opacificarse más tarde en cualquier ojo y se trata con un láser rápido (véase OCP después de la cirugía de catarata). |
Una persona con diabetes tipo 2 de larga evolución tiene una catarata visible y el ojo izquierdo borroso. Una OCT preoperatoria muestra un leve engrosamiento macular que el cristalino opaco había ocultado al examinador. El cirujano remite al paciente primero a tratamiento retiniano y opera una vez que la mácula se ha aplanado, con un curso antiinflamatorio estrechamente monitorizado después. La visión mejora sustancialmente, aunque no al nivel de un ojo sano, porque la retina formaba parte del problema original.
Sección 07 — La gama Agaaz
Qué hay en la bandeja
para un ojo diabético.
Agaaz Ophthalmics no fabrica nada específico para ojos diabéticos, y esta guía no afirma que ningún producto trate la enfermedad diabética ni prevenga el edema macular. Los insumos que se muestran a continuación son la gama intraocular general utilizada en cualquier caso de catarata, y se enumeran aquí porque varias de las prioridades quirúrgicas anteriores (una cápsula visible, un endotelio protegido y la profilaxis de la infección) se corresponden con ellos. La elección del producto queda en manos del cirujano.
Sección 08 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la diabetes y la cirugía de catarata.
Sí, para la mayoría de las personas. La cirugía de catarata es, en general, segura y eficaz en la diabetes, y la mayoría de los pacientes ganan visión útil. Los riesgos mayores que el promedio son la inflamación de la mácula, una cicatrización más lenta y, en ojos con retinopatía avanzada, una visión final menor porque la retina forma parte del problema. Una evaluación preoperatoria cuidadosa de la retina y un curso antiinflamatorio planificado después son lo que mantiene esos riesgos bajo control.
Los estudios discrepan sobre si la operación en sí acelera la retinopatía, y la evidencia no es lo bastante sólida como para dar una sola cifra. Lo constante es que los ojos con retinopatía o edema macular preexistentes tienen más probabilidades de desarrollar inflamación macular tras la cirugía, y que el estado de la retina antes de operar es el mejor predictor de lo que sigue. Por eso los cirujanos clasifican la retina y escanean la mácula primero, y tratan la enfermedad significativa antes de operar cuando hay tiempo.
Los estudios poblacionales vinculan la diabetes con una opacidad del cristalino mayor y más temprana. Se cree que los cambios del cristalino se deben en parte al exceso de glucosa que se convierte en sorbitol dentro de las fibras del cristalino, lo que atrae agua y altera la transparencia, junto con el estrés oxidativo con el tiempo. En algunos jóvenes con diabetes tipo 1 mal controlada puede aparecer una catarata en copo de nieve de rápido desarrollo, aunque es poco frecuente.
Un buen control ayuda, y los cirujanos revisan el control general, la tendencia y la presión arterial antes de operar. No existe un único valor de corte universal de HbA1c que se aplique a todas las clínicas, y posponer indefinidamente una cirugía necesaria conlleva su propio costo en pérdida de visión y riesgo de caídas. Siga las instrucciones de su clínica sobre la medicación para la diabetes y el ayuno el día de la cirugía en lugar de ajustar usted mismo las dosis.
Una lente monofocal estándar es la opción habitual. Los cirujanos suelen favorecer una lente de acrílico hidrofóbico con un tamaño de óptica adecuado para poder examinar y tratar la retina más adelante, y a menudo evitan las lentes de silicona en ojos que podrían necesitar aceite de silicona en el futuro. Las lentes multifocales y de profundidad de foco extendida se abordan con cautela, o se evitan, cuando hay retinopatía o enfermedad macular porque reducen la sensibilidad al contraste. La elección final corresponde a su cirujano.
Solo algunos pacientes. Si la mácula está engrosada o hay enfermedad proliferativa de alto riesgo, un especialista en retina puede tratarla antes de la cirugía, en torno a ella o poco después, según lo clara que sea la visión de la retina. Si la retina está sana o apenas afectada, normalmente no se necesita tratamiento retiniano. Su examen retiniano preoperatorio y su OCT determinan en qué grupo se encuentra.
Los primeros días se parecen a la recuperación de cualquier catarata, con gotas prescritas y limitación de frotarse o presionar el ojo. En los ojos diabéticos, la mácula se vigila luego durante varias semanas o meses, a menudo con una OCT repetida, y el seguimiento retiniano a más largo plazo continúa de por vida. Comuníquese con la clínica el mismo día si hay dolor, enrojecimiento creciente, una caída repentina de la visión o una cortina nueva o lluvia de moscas volantes.
Referencias & Base de evidencia
Citas
revisadas por pares.
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