Cirurgia de catarata · Doença sistêmica
Diabetes e catarata:
dois problemas,
um só olho.
O diabetes turva o cristalino mais cedo e também pode lesar a retina que fica atrás dele. Um cristalino novo resolve o primeiro problema, mas não o segundo; por isso, a pergunta real antes da cirurgia raramente é “a catarata está madura?”, e sim “o que a retina está fazendo?”. Veja como os cirurgiões chegam a essa resposta.
vivem com diabetes
define o plano
antes da cirurgia
Seção 01 — Dois problemas
O cristalino turva.
A retina também pode
estar lesada.
A maioria das pessoas com diabetes que precisam de cirurgia de catarata tem bons resultados. Mas o olho que levam à sala de cirurgia não é um olho comum: o cristalino costuma ter turvado mais cedo, a pupila pode dilatar menos e a retina atrás dele pode já apresentar lesão diabética. A cirurgia de catarata trata apenas o primeiro desses problemas.
O diabetes é há muito tempo associado a catarata mais precoce e mais frequente. Estudos populacionais como o Beaver Dam Eye Study encontraram mais opacidade do cristalino em pessoas com diabetes, e acredita-se que as alterações do cristalino sejam causadas em parte pelo excesso de glicose convertido em sorbitol dentro das fibras do cristalino, o que atrai água e prejudica a transparência. Em alguns jovens com diabetes tipo 1 mal controlado, uma catarata “em flocos de neve” de desenvolvimento rápido pode surgir em semanas a meses, embora esse padrão seja incomum.
A cirurgia em si é a mesma operação. O que muda é o perfil de risco ao redor dela: a mácula tem mais chance de inchar depois, a retina pode precisar de tratamento antes ou depois, e o cirurgião precisa preservar a visualização do fundo do olho para futuros lasers ou injeções.
A cirurgia de catarata é, em geral, segura e eficaz em pessoas com diabetes, e para a maioria o ganho de visão é real. O que decide o resultado costuma ser a retina, não o cristalino: olhos sem retinopatia ou com retinopatia leve tendem a ir bem, enquanto olhos com edema macular diabético (EMD) ou doença proliferativa ativa têm mais probabilidade de apresentar inchaço, recuperação mais lenta e visão final menor. Por isso, os cirurgiões avaliam primeiro a retina e a mácula com OCT, tratam o EMD significativo ou a doença de alto risco antes da cirurgia quando há tempo, adotam um plano anti-inflamatório cuidadoso depois e continuam acompanhando a retina muito tempo depois de a catarata ter ido embora.
Seção 02 — Interativo
A mesma catarata.
Retinas muito diferentes.
Mova o controle deslizante pelos quatro estados gerais da retina que um cirurgião encontra em pacientes diabéticos com catarata. Observe as lesões vermelhas se acumulando na parede posterior e a mácula (o disco dourado no centro) engrossando quando o líquido chega a ela. Depois ative o tratamento da retina para ver por que os cirurgiões tentam acalmar a retina primeiro.
Note o que não muda ao mover o controle deslizante: o cristalino. A catarata é a mesma nos quatro estados. Esse é o ponto do modelo. O cristalino decide o quanto a visão está embaçada hoje; a retina decide quanta visão estará disponível depois que esse embaçamento for removido.
Seção 03 — Antes da cirurgia
A avaliação que
realmente muda o plano.
Em um paciente diabético, a lista de verificação pré-operatória é mais longa que a habitual para catarata, e a maioria dos itens extras diz respeito à retina e à íris, não ao cristalino.
| Verificação | Por que importa no diabetes |
|---|---|
| Exame de retina com dilatação pupilar | Gradua a retinopatia e encontra doença tratável. Se a catarata for densa, a visualização pode ser ruim, e a ultrassonografia do fundo do olho pode suprir essa lacuna. |
| OCT macular | Mostra se a mácula já está espessada. Um exame de base também permite reconhecer e medir um inchaço posterior em comparação com ele. |
| Exame da íris e do ângulo | Vasos novos na íris ou no ângulo de drenagem sinalizam doença proliferativa ativa e aumentam o risco de sangramento e de elevação da pressão. |
| Dilatação pupilar | A dilatação deficiente é mais comum, então o cirurgião planeja para uma pupila pequena em vez de descobri-la no meio da operação. |
| Revisão de glicemia e pressão arterial | Os cirurgiões avaliam o controle geral e a tendência. Não existe um único ponto de corte universal de HbA1c, e adiar indefinidamente uma operação necessária também tem seu custo. |
| Córnea e superfície ocular | As córneas diabéticas podem cicatrizar mais devagar e ser mais sensíveis à agressão cirúrgica, o que influencia o quanto de trabalho é feito dentro do olho. |
Seção 04 — No centro cirúrgico
Delicado com a íris,
generoso com
a abertura.
As etapas cirúrgicas são as conhecidas. Os ajustes estão em quanto o olho é perturbado e em manter a retina visível para o futuro.
Escolha do implante
Na maioria dos olhos diabéticos, uma lente intraocular (LIO) monofocal padrão é a escolha inicial sensata. Os cirurgiões costumam preferir uma lente de acrílico hidrofóbico com tamanho de óptica adequado, para que a periferia da retina ainda possa ser examinada e tratada com laser depois. Uma LIO de silicone costuma ser evitada em olhos que possam precisar no futuro de vitrectomia com óleo de silicone, pois o óleo pode aderir às lentes de silicone e turvar a visão.
As lentes multifocais e de profundidade de foco estendida costumam ser abordadas com cautela, ou evitadas, quando há retinopatia significativa ou doença macular. Esses desenhos distribuem a luz entre pontos focais, o que reduz a sensibilidade ao contraste, e uma mácula doente já tem pouco contraste sobrando. A compensação é abordada no guia completo de escolha da LIO.
Seção 05 — As evidências
O que os estudos
dizem sobre o inchaço macular.
Os dados são consistentes quanto à direção e cautelosos quanto à precisão. Olhos diabéticos, e sobretudo olhos com retinopatia ou maculopatia já existentes, têm mais probabilidade de desenvolver edema macular após a cirurgia de catarata. As taxas exatas diferem conforme o estudo, a população e a definição, e por isso este guia não cita uma só.
Um estudo britânico de prontuários eletrônicos, liderado por Chu e colaboradores, analisou cerca de 80.000 olhos e relatou que o diabetes, e em particular a retinopatia, estavam entre os mais fortes fatores de risco para edema macular após a cirurgia de catarata. Dowler e colaboradores acompanharam pacientes diabéticos após a cirurgia e constataram que a maculopatia preexistente tornava o edema macular pós-operatório mais provável e mais persistente. O Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) também relatou os desfechos após a extração do cristalino em seus participantes, com bons resultados visuais no geral, mas que dependiam de quanta retinopatia e edema macular havia antes.
A prevenção foi testada diretamente. Os ensaios ESCRS PREMED compararam esquemas anti-inflamatórios (corticoide tópico, AINE tópico e, em olhos diabéticos, se um agente intravítreo trazia benefício adicional) para prevenir o edema macular pós-operatório. Os protocolos ainda diferem entre cirurgiões, e os resultados têm nuances suficientes para que os detalhes devam ser buscados nos relatos originais, e não em uma linha de resumo. O lado pós-operatório desse problema é tratado em edema macular cistoide após a cirurgia de catarata.
Seção 06 — Após a cirurgia
A recuperação é a mesma.
A vigilância não.
Os primeiros dias parecem a recuperação de qualquer outra pessoa. A diferença é a cauda mais longa: um olho diabético é vigiado quanto ao inchaço macular por semanas a meses, e o acompanhamento da retina continua pela vida toda.
| Etapa | O que costuma acontecer |
|---|---|
| Primeiros dias | Colírios anti-inflamatórios e antibióticos conforme prescrito. A glicemia é monitorada como de costume, e qualquer mudança na medicação para diabetes deve seguir as instruções da clínica, não suposições. |
| Primeiras semanas | É comum repetir a OCT macular, sobretudo se havia retinopatia ou se a visão está menor que o esperado. Muitos cirurgiões prolongam o curso de colírios em olhos de maior risco. |
| Se surgir edema macular | Tratado com colírios, injeções ou laser, conforme o tipo e a gravidade. A maioria responde, mas pode levar de semanas a meses. |
| A longo prazo | Continuam os exames regulares da retina com dilatação pupilar. A cápsula posterior pode turvar mais tarde em qualquer olho e é tratada com um laser rápido (veja OCP após a cirurgia de catarata). |
Uma pessoa com diabetes tipo 2 de longa data tem uma catarata visível e o olho esquerdo embaçado. Uma OCT pré-operatória mostra leve espessamento macular que o cristalino turvo vinha escondendo do examinador. O cirurgião encaminha o paciente primeiro para tratamento da retina e opera depois que a mácula se achata, com um curso anti-inflamatório rigorosamente monitorado em seguida. A visão melhora substancialmente, embora não ao nível de um olho saudável, porque a retina fazia parte do problema original.
Seção 07 — A linha Agaaz
O que está na bandeja
para um olho diabético.
A Agaaz Ophthalmics não fabrica nada específico para olhos diabéticos, e este guia não afirma que qualquer produto trate a doença diabética ou previna o edema macular. Os insumos abaixo são a linha intraocular geral usada em qualquer caso de catarata, listados aqui porque várias das prioridades cirúrgicas acima (uma cápsula visível, um endotélio protegido e a profilaxia da infecção) se relacionam com eles. A escolha do produto permanece com o cirurgião.
Seção 08 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre diabetes e cirurgia de catarata.
Sim, para a maioria das pessoas. A cirurgia de catarata é, em geral, segura e eficaz no diabetes, e a maioria dos pacientes ganha visão útil. Os riscos acima da média são o inchaço da mácula, a cicatrização mais lenta e, em olhos com retinopatia avançada, uma visão final menor, porque a retina faz parte do problema. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa da retina e um curso anti-inflamatório planejado depois são o que mantém esses riscos sob controle.
Os estudos divergem sobre se a operação em si acelera a retinopatia, e a evidência não é forte o bastante para fornecer um único número. O que é consistente é que olhos com retinopatia ou edema macular preexistentes têm mais probabilidade de desenvolver inchaço macular após a cirurgia, e que a condição da retina antes da operação é o melhor preditor do que vem a seguir. É por isso que os cirurgiões graduam a retina e examinam a mácula primeiro, e tratam a doença significativa antes de operar quando há tempo.
Estudos populacionais associam o diabetes a mais opacidade do cristalino e mais precoce. Acredita-se que as alterações do cristalino sejam causadas em parte pelo excesso de glicose convertido em sorbitol dentro das fibras do cristalino, o que atrai água e prejudica a transparência, além do estresse oxidativo ao longo do tempo. Em alguns jovens com diabetes tipo 1 mal controlado, pode surgir uma catarata em flocos de neve de desenvolvimento rápido, embora isso seja incomum.
Um bom controle ajuda, e os cirurgiões avaliam o controle geral, a tendência e a pressão arterial antes de operar. Não existe um único ponto de corte universal de HbA1c que valha para todas as clínicas, e adiar indefinidamente uma operação necessária traz seu próprio custo em perda de visão e risco de quedas. Siga as instruções da sua clínica sobre a medicação para diabetes e o jejum no dia da cirurgia, em vez de ajustar as doses por conta própria.
Uma lente monofocal padrão é a escolha inicial habitual. Os cirurgiões costumam favorecer uma lente de acrílico hidrofóbico com tamanho de óptica adequado, para que a retina ainda possa ser examinada e tratada depois, e muitas vezes evitam lentes de silicone em olhos que possam precisar de óleo de silicone no futuro. As lentes multifocais e de profundidade de foco estendida são abordadas com cautela, ou evitadas, quando há retinopatia ou doença macular, porque reduzem a sensibilidade ao contraste. A escolha final cabe ao seu cirurgião.
Somente alguns pacientes. Se a mácula estiver espessada ou houver doença proliferativa de alto risco, um especialista em retina pode tratá-la antes da cirurgia, na época da cirurgia ou logo depois, dependendo de quão clara seja a visão da retina disponível. Se a retina estiver saudável ou apenas levemente afetada, geralmente não é necessário tratamento da retina. O seu exame pré-operatório da retina e a OCT definem em qual grupo você está.
Os primeiros dias parecem a recuperação de qualquer catarata, com colírios prescritos e limitação de esfregar ou pressionar o olho. Em olhos diabéticos, a mácula é então vigiada por várias semanas a meses, muitas vezes com uma OCT repetida, e o acompanhamento mais longo da retina continua pela vida toda. Entre em contato com a clínica no mesmo dia em caso de dor, vermelhidão crescente, queda súbita da visão, ou uma nova cortina ou chuva de moscas volantes.
Referências & Base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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