Kataraktchirurgie · Systemerkrankung
Diabetes und Katarakt:
zwei Probleme,
ein Auge.
Diabetes trübt die Linse früher und kann zudem die dahinterliegende Netzhaut schädigen. Eine neue Linse löst das erste Problem, aber nicht das zweite. Die eigentliche Frage vor der Operation lautet daher selten „Ist der Graue Star reif?“, sondern „Was macht die Netzhaut?“. So gehen Chirurginnen und Chirurgen dabei vor.
lebt mit Diabetes
den Plan bestimmt
vor der Operation
Abschnitt 01 — Zwei Probleme
Die Linse trübt sich.
Die Netzhaut kann
ebenfalls geschädigt sein.
Die meisten Menschen mit Diabetes, die eine Kataraktoperation benötigen, erzielen gute Ergebnisse. Das Auge, das sie in den Operationssaal bringen, ist aber kein Standardauge: Die Linse hat sich oft früher getrübt, die Pupille weitet sich möglicherweise weniger, und die Netzhaut dahinter trägt womöglich bereits diabetische Schäden. Die Kataraktoperation behandelt nur das erste dieser Probleme.
Diabetes wird seit Langem mit einer früheren und häufigeren Katarakt in Verbindung gebracht. Bevölkerungsstudien wie die Beaver Dam Eye Study fanden bei Menschen mit Diabetes mehr Linsentrübungen, und die Linsenveränderungen werden teilweise darauf zurückgeführt, dass überschüssige Glukose in den Linsenfasern zu Sorbitol umgewandelt wird, das Wasser anzieht und die Klarheit der Linse stört. Bei manchen jungen Menschen mit schlecht eingestelltem Typ-1-Diabetes kann sich innerhalb von Wochen bis Monaten eine rasch fortschreitende „Schneeflocken“-Katarakt entwickeln, wenngleich dieses Muster selten ist.
Die Operation selbst ist dieselbe. Was sich ändert, ist das Risikoprofil drumherum: Die Makula schwillt danach eher an, die Netzhaut benötigt möglicherweise eine Behandlung vor oder nach dem Eingriff, und die Operateurin oder der Operateur muss den Einblick auf den Augenhintergrund für künftige Laserbehandlungen oder Injektionen erhalten.
Die Kataraktoperation ist bei Menschen mit Diabetes im Allgemeinen sicher und wirksam, und für die meisten ist der Sehgewinn real. Über das Ergebnis entscheidet meist die Netzhaut, nicht die Linse: Augen ohne oder mit leichter Retinopathie schneiden in der Regel gut ab, während Augen mit diabetischem Makulaödem (DME) oder aktiver proliferativer Erkrankung eher Schwellungen, eine langsamere Erholung und eine geringere Endsehschärfe zeigen. Deshalb untersuchen Chirurgen zunächst Netzhaut und Makula mit OCT, behandeln ein relevantes DME oder eine Hochrisikoerkrankung vor der Operation, sofern die Zeit es erlaubt, verordnen danach einen sorgfältigen entzündungshemmenden Plan und kontrollieren die Netzhaut noch lange, nachdem die Katarakt verschwunden ist.
Abschnitt 02 — Interaktiv
Dieselbe Katarakt.
Sehr unterschiedliche Netzhäute.
Bewegen Sie den Schieberegler durch die vier groben Netzhautzustände, denen Chirurgen bei diabetischen Kataraktpatienten begegnen. Beobachten Sie, wie sich rote Läsionen an der Hinterwand ansammeln und die Makula (die goldene Scheibe in der Mitte) dicker wird, sobald Flüssigkeit sie erreicht. Schalten Sie dann die Netzhautbehandlung ein, um zu sehen, warum Chirurgen versuchen, die Netzhaut zuerst zu beruhigen.
Achten Sie darauf, was sich beim Bewegen des Reglers nicht ändert: die Linse. Die Katarakt ist in allen vier Zuständen dieselbe. Genau darauf zielt das Modell. Die Linse bestimmt, wie verschwommen die Sicht heute ist; die Netzhaut bestimmt, wie viel Sehvermögen verfügbar ist, sobald diese Trübung beseitigt ist.
Abschnitt 03 — Vor der Operation
Die Untersuchung, die
den Plan tatsächlich verändert.
Bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes ist die präoperative Checkliste länger als die übliche Kataraktliste, und die meisten zusätzlichen Punkte betreffen Netzhaut und Iris, nicht die Linse.
| Untersuchung | Warum sie bei Diabetes wichtig ist |
|---|---|
| Netzhautuntersuchung bei weiter Pupille | Stuft die Retinopathie ein und findet behandelbare Veränderungen. Ist die Katarakt dicht, kann der Einblick schlecht sein; dann kann eine Ultraschalluntersuchung des Augenhintergrunds die Lücke schließen. |
| Makula-OCT | Zeigt, ob die Makula bereits verdickt ist. Ein Ausgangsscan ermöglicht es außerdem, spätere Schwellungen zu erkennen und daran zu messen. |
| Untersuchung von Iris und Kammerwinkel | Neue Gefäße auf der Iris oder im Kammerwinkel deuten auf eine aktive proliferative Erkrankung hin und erhöhen das Risiko für Blutungen und Druckanstieg. |
| Pupillenerweiterung | Eine schlechte Erweiterung ist häufiger, daher plant der Operateur für eine kleine Pupille, statt sie mitten in der Operation zu entdecken. |
| Überprüfung von Blutzucker und Blutdruck | Chirurgen betrachten die Gesamteinstellung und ihren Verlauf. Es gibt keinen einheitlichen universellen HbA1c-Grenzwert, und eine notwendige Operation unbegrenzt aufzuschieben hat ebenfalls ihren Preis. |
| Hornhaut und Augenoberfläche | Diabetische Hornhäute können langsamer heilen und empfindlicher auf den operativen Eingriff reagieren, was beeinflusst, wie viel im Augeninneren gearbeitet wird. |
Abschnitt 04 — Im Operationssaal
Schonend zur Iris,
großzügig mit
der Öffnung.
Die operativen Schritte sind die bekannten. Die Anpassungen liegen darin, wie stark das Auge gestört wird, und darin, die Netzhaut für die Zukunft einsehbar zu halten.
Wahl des Implantats
Bei den meisten diabetischen Augen ist eine Standard-Monofokallinse (Intraokularlinse, IOL) die sinnvolle Grundeinstellung. Chirurgen bevorzugen häufig eine hydrophobe Acryllinse mit angemessener Optikgröße, damit die Netzhautperipherie später noch untersucht und gelasert werden kann. Eine Silikon-IOL wird bei Augen, die künftig eine Vitrektomie mit Silikonöl benötigen könnten, oft vermieden, weil das Öl an Silikonlinsen haften und die Sicht trüben kann.
Multifokale Linsen und Linsen mit erweiterter Schärfentiefe werden bei erheblicher Retinopathie oder Makulaerkrankung meist vorsichtig angegangen oder vermieden. Diese Designs verteilen das Licht auf mehrere Brennpunkte, was die Kontrastempfindlichkeit senkt, und eine erkrankte Makula hat ohnehin wenig Kontrast zu entbehren. Der Zielkonflikt wird behandelt im vollständigen IOL-Auswahlratgeber.
Abschnitt 05 — Die Evidenz
Was die Studien
über die Makulaschwellung sagen.
Die Daten sind in der Richtung einheitlich und bei der Genauigkeit vorsichtig. Diabetische Augen, vor allem Augen mit bestehender Retinopathie oder Makulopathie, entwickeln nach einer Kataraktoperation eher ein Makulaödem. Die genauen Raten unterscheiden sich je nach Studie, Population und Definition, weshalb dieser Ratgeber keine einzelne nennt.
Eine britische Studie mit elektronischen Patientenakten unter der Leitung von Chu und Kollegen analysierte rund 80.000 Augen und berichtete, dass Diabetes, insbesondere Retinopathie, zu den stärksten Risikofaktoren für ein Makulaödem nach Kataraktoperation gehörte. Dowler und Kollegen verfolgten diabetische Patienten nach der Operation und fanden, dass eine vorbestehende Makulopathie ein postoperatives Makulaödem wahrscheinlicher und anhaltender machte. Die Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) berichtete ebenfalls über Ergebnisse nach Linsenextraktion bei ihren Teilnehmern, mit insgesamt guten Sehergebnissen, die jedoch davon abhingen, wie ausgeprägt Retinopathie und Makulaödem zuvor waren.
Die Vorbeugung wurde direkt untersucht. Die ESCRS-PREMED-Studien verglichen entzündungshemmende Schemata (topisches Steroid, topisches NSAR und, bei diabetischen Augen, ob ein intravitreales Mittel zusätzlichen Nutzen bringt) zur Vorbeugung des postoperativen Makulaödems. Die Protokolle unterscheiden sich weiterhin zwischen den Chirurgen, und die Ergebnisse sind so nuanciert, dass die Einzelheiten in die Originalberichte gehören und nicht in eine Zusammenfassungszeile. Die postoperative Seite dieses Problems wird behandelt in zystoides Makulaödem nach Kataraktoperation.
Abschnitt 06 — Nach der Operation
Die Erholung ist dieselbe.
Die Überwachung nicht.
Die ersten Tage sehen aus wie die Erholung eines jeden anderen. Der Unterschied ist der längere Nachlauf: Ein diabetisches Auge wird über Wochen bis Monate auf Makulaschwellung beobachtet, und die Netzhautnachsorge dauert ein Leben lang.
| Phase | Was üblicherweise geschieht |
|---|---|
| Erste Tage | Entzündungshemmende und antibiotische Tropfen wie verordnet. Der Blutzucker wird wie gewohnt kontrolliert, und jede Änderung der Diabetesmedikation sollte den Anweisungen der Klinik folgen, nicht Vermutungen. |
| Erste Wochen | Ein wiederholtes Makula-OCT ist üblich, besonders wenn eine Retinopathie bestand oder die Sehschärfe niedriger ist als erwartet. Viele Chirurgen verlängern die Tropfenkur bei Augen mit höherem Risiko. |
| Wenn ein Makulaödem auftritt | Wird je nach Art und Schweregrad mit Tropfen, Injektionen oder Laser behandelt. Die meisten sprechen darauf an, es kann aber Wochen bis Monate dauern. |
| Langfristig | Regelmäßige Netzhautuntersuchungen bei weiter Pupille werden fortgesetzt. Die hintere Kapsel kann sich später in jedem Auge trüben und wird mit einem kurzen Laser behandelt (siehe Nachstar (PCO) nach Kataraktoperation). |
Eine Person mit langjährigem Typ-2-Diabetes hat eine sichtbare Katarakt und ein verschwommenes linkes Auge. Ein präoperatives OCT zeigt eine leichte Makulaverdickung, die die trübe Linse vor dem Untersucher verborgen hatte. Der Chirurg überweist die Person zunächst zur Netzhautbehandlung und operiert, sobald sich die Makula abgeflacht hat, mit anschließend eng überwachter entzündungshemmender Therapie. Das Sehen verbessert sich deutlich, wenn auch nicht auf das Niveau eines gesunden Auges, weil die Netzhaut Teil des ursprünglichen Problems war.
Abschnitt 07 — Das Agaaz-Sortiment
Was auf dem Tray liegt
bei einem diabetischen Auge.
Agaaz Ophthalmics stellt nichts speziell für diabetische Augen her, und dieser Ratgeber behauptet nicht, dass ein Produkt diabetische Erkrankungen behandelt oder ein Makulaödem verhindert. Die folgenden Verbrauchsmaterialien sind das allgemeine intraokulare Sortiment für jeden Kataraktfall und werden hier aufgeführt, weil mehrere der oben genannten operativen Prioritäten, eine sichtbare Kapsel, ein geschütztes Endothel und die Infektionsprophylaxe, damit zusammenhängen. Die Produktwahl bleibt Sache der Chirurgin oder des Chirurgen.
Abschnitt 08 — FAQ
Häufig gestellte Fragen
zu Diabetes und Kataraktoperation.
Ja, für die meisten Menschen. Die Kataraktoperation ist bei Diabetes im Allgemeinen sicher und wirksam, und die meisten Patientinnen und Patienten gewinnen nutzbares Sehvermögen. Überdurchschnittlich hohe Risiken sind die Schwellung der Makula, eine langsamere Heilung und, bei Augen mit fortgeschrittener Retinopathie, eine geringere Endsehschärfe, weil die Netzhaut Teil des Problems ist. Eine sorgfältige präoperative Beurteilung der Netzhaut und ein geplanter entzündungshemmender Verlauf danach halten diese Risiken in Schach.
Die Studien sind uneins, ob die Operation selbst die Retinopathie beschleunigt, und die Evidenz ist nicht stark genug, um eine einzelne Zahl zu nennen. Einheitlich ist, dass Augen mit bestehender Retinopathie oder bestehendem Makulaödem nach der Operation eher eine Makulaschwellung entwickeln und dass der Zustand der Netzhaut vor der Operation der beste Prädiktor für den weiteren Verlauf ist. Deshalb stufen Chirurgen die Netzhaut zuerst ein, scannen die Makula und behandeln relevante Erkrankungen vor der Operation, sofern die Zeit es erlaubt.
Bevölkerungsstudien bringen Diabetes mit mehr und früheren Linsentrübungen in Verbindung. Die Linsenveränderungen werden teilweise darauf zurückgeführt, dass überschüssige Glukose in den Linsenfasern zu Sorbitol umgewandelt wird, das Wasser anzieht und die Klarheit stört, zusätzlich zu oxidativem Stress im Laufe der Zeit. Bei manchen jungen Menschen mit schlecht eingestelltem Typ-1-Diabetes kann sich eine rasch fortschreitende Schneeflocken-Katarakt entwickeln, wenngleich das selten ist.
Eine gute Einstellung hilft, und Chirurgen prüfen vor der Operation die Gesamteinstellung, den Verlauf und den Blutdruck. Es gibt keinen einheitlichen universellen HbA1c-Grenzwert, der für jede Klinik gilt, und eine notwendige Operation unbegrenzt aufzuschieben hat ihren eigenen Preis in Form von Sehverlust und Sturzrisiko. Befolgen Sie die Anweisungen Ihrer Klinik zur Diabetesmedikation und zum Nüchternbleiben am Operationstag, statt die Dosen selbst anzupassen.
Eine Standard-Monofokallinse ist die übliche Grundeinstellung. Chirurgen bevorzugen häufig eine hydrophobe Acryllinse mit angemessener Optikgröße, damit die Netzhaut später noch untersucht und behandelt werden kann, und vermeiden oft Silikonlinsen bei Augen, die künftig Silikonöl benötigen könnten. Multifokale Linsen und Linsen mit erweiterter Schärfentiefe werden bei Retinopathie oder Makulaerkrankung vorsichtig angegangen oder vermieden, weil sie die Kontrastempfindlichkeit senken. Die endgültige Wahl liegt bei Ihrem Operateur.
Nur einige Patientinnen und Patienten. Ist die Makula verdickt oder liegt eine proliferative Hochrisikoerkrankung vor, kann eine Netzhautspezialistin oder ein Netzhautspezialist sie vor der Operation, rund um die Operation oder bald danach behandeln, je nachdem, wie gut die Netzhaut einsehbar ist. Ist die Netzhaut gesund oder nur leicht betroffen, ist in der Regel keine Netzhautbehandlung nötig. Ihre präoperative Netzhautuntersuchung und der OCT-Scan entscheiden, zu welcher Gruppe Sie gehören.
Die ersten Tage sehen aus wie jede Katarakt-Erholung, mit verordneten Tropfen und eingeschränktem Reiben oder Drücken am Auge. Bei diabetischen Augen wird die Makula danach mehrere Wochen bis Monate beobachtet, oft mit einem wiederholten OCT-Scan, und die längerfristige Netzhautnachsorge dauert ein Leben lang. Wenden Sie sich noch am selben Tag an die Klinik bei Schmerzen, zunehmender Rötung, plötzlichem Sehverlust oder einem neuen Vorhang bzw. einem Schwarm von Mouches volantes.
Literatur & Evidenzgrundlage
Begutachtete
Quellenangaben.
Weiterlesen
Verwandte Ratgeber
aus Beyond Vision.
Hier schreiben...
