片方の目を6つの筋肉が動かしています。
そのうち1つが強すぎる、あるいは弱すぎると
両眼は協調して働かなくなります。

それぞれの目は、3対の拮抗筋として配置された6つの外眼筋によって動かされます。脳は、脳神経III（動眼神経）、IV（滑車神経）、VI（外転神経）を通じて、両眼に精密に協調した信号を同時に送り、常に両眼が同じ対象を向くようにしています。この協調を両眼融像といい、立体的な奥行き知覚を可能にするものです。

• 内直筋：目を内側に向けます（内転）。脳神経IIIが支配します。
• 外直筋：目を外側に向けます（外転）。脳神経VIが支配する唯一の筋肉です。
• 上直筋：目を上方かつ内側に向けます。脳神経III。
• 下直筋：目を下方かつ内側に向けます。脳神経III。
• 上斜筋：目を下転、外転、内方回旋させます。最も細い脳神経である脳神経IVが支配する唯一の筋肉です。
• 下斜筋：目を上転、外転、外方回旋させます。脳神経III。

この協調したシステムが破綻すると、斜視が生じます。原因が筋肉そのものの構造的な不全であることはまれで、筋肉自体は通常、損なわれていません。問題は、筋肉を協調させる神経のプログラミングにあります。たとえば、脳に過剰な調節を強いる未矯正の屈折異常（遠視による内斜視）、緊張性神経支配の不均衡、脳神経の支配に影響する神経疾患、あるいは、両眼融像の回路における原因不明の発達上の差異です。

1. 未矯正の屈折異常（小児で最も多い原因）。遠視は、インドで最も多いタイプである調節性内斜視の主な原因です。遠視の子どもが近くの物にピントを合わせようとすると、脳が過剰な輻輳を引き起こします（調節－輻輳反射の一部として目が内側に向きます）。背景にある遠視を矯正する眼鏡がないと、輻輳が過剰になり、目が内側に偏位して、斜視が生じます。重要なことに、このタイプの斜視は、眼鏡だけで完全に矯正できることが多く、手術は必要ありません。

2. 早産。早産児は、斜視のリスクが著しく高くなります。インドの斜視症例の30～40%は、早産で生まれた乳児に関連しています。早産は、未熟児網膜症（ROP）、脳室内出血、そして両眼融像の回路に影響する神経発達の違いと関連しています。すべての早産児は、修正月齢3～4か月で、小児眼科による正式な評価を受けるべきです。

3. 家族歴。斜視のあった第一度近親者がいる子どもが、自分でも斜視を発症するリスクは30%です。遺伝的な基盤は多因子性で、複数の遺伝子が両眼融像の発達に影響します。家族歴が陽性の場合は、早期の正式な眼科検査を受ける基準を下げるべきです。

4. 神経疾患および全身疾患。脳性麻痺（インドでは出生時仮死の頻度の高さから、斜視の一般的な原因）、ダウン症候群（約50%が斜視を発症）、水頭症、脳腫瘍（内斜視を起こす脳神経VI麻痺は、頭蓋内圧亢進の偽局在徴候）、甲状腺眼症（成人で拘束性斜視を起こす）はいずれも、眼位のずれの原因となる、または一因となります。

5. 原因不明の発達上の差異。他の点では健康で、屈折異常も、家族歴も、神経疾患もない多くの子どもで、斜視は、まだ十分に解明されていない理由で発症します。生後数年の間に発達する両眼融像の回路の、わずかな違いによるものとされています。

弱視と斜視の関係は、双方向です。斜視は、偏位した目の抑制によって弱視を引き起こします。弱視は、今度は、斜視の治療を難しくすることがあります。弱視の目の視力低下が両眼融像を弱め、これは目の位置を整える力の一つだからです。

正しい管理の順序は次のとおりです。

1. 屈折異常を矯正する：まず眼鏡。常にこれが最初です。
2. 弱視を治療する：よく見えるほうの目にアイパッチまたはアトロピン。
3. 眼位を整える：適応があれば、手術またはボツリヌス毒素。
4. 両眼視を維持する：術後の経過観察、および選択された症例では、両眼治療（ダイコプティック治療）。

順序が重要です。弱視を治療する前に斜視の手術を行うと、弱視の目の視力が悪いために、術後に眼位を維持するのに必要な両眼融像を保てず、失敗することがあります。

カバーテストは、斜視の評価で最も重要な臨床ツールです。遮閉板と調節視標（小さな絵や文字）以外に、器具は必要ありません。次のことがわかります。

• カバーテスト：片方の目を覆い、もう一方の目を観察します。覆われていないほうの目が動いて固視を取る場合、覆われた目は偏位していました。これにより、顕性の斜視（遮閉しなくても見える持続的な斜視）がわかります。
• アンカバーテスト：目を覆った後に覆いを外し、覆いを外された目が固視を取り直すために動くかを観察します。覆いを外したときの動きは、斜位（両眼視が妨げられたときにだけ現れる潜伏性の斜視）を示します。
• 交代遮閉試験（オルタネイトカバーテスト）：左右の目の遮閉を素早く交互に行います。全偏位（斜位＋斜視）が明らかになります。

斜視の完全な評価には、次のものも含まれます。

• 調節麻痺下屈折検査：必須です。 TRIDILATE （トロピカミド＋フェニレフリン＋リドカイン）による迅速で信頼性の高い散瞳に続き、シクロペントラートによる完全な調節麻痺を行います。手術を決定する前に、調節性内斜視を見極めるため、真の屈折異常を測定する必要があります。
• 眼球運動の評価：9方向の注視位での目の動きを調べ、筋の機能不全または過動を特定します。
• 偏位角の測定：プリズムカバーテストで、遠方と近方での偏位角をプリズムジオプトリーで数値化します。手術量を決定するデータです。
• 両眼機能：立体視力検査（Randot、Titmus）により、両眼融像と奥行き知覚の程度を数値化します。転帰の評価と予後に重要です。
• 散瞳下眼底検査： FLUROSCÉNE の試験紙で角膜表面を評価するとともに、散瞳下で後眼部を評価し、弱視に似た視力不良の器質的な原因を除外します。

調節性内斜視は、眼科で最もやりがいのある診断の一つです。治療が1つの眼鏡であり、結果が劇的であることも多く、手術が必要ないからです。そのしくみは、遠視の子どもの視覚系が、ピントを合わせるために過剰な輻輳を引き起こすことにあります。遠視を完全に矯正する度数を処方すると、調節の要求がなくなり、輻輳が正常化して、目がまっすぐになります。

実際には、眼科医が調節麻痺下屈折検査（調節を麻痺させるシクロペントラートの点眼）を行い、背景にある遠視の全量を測定します。その後、遠視を完全に矯正する眼鏡を、常時装用します。お子さんは6～8週間後に再診します。純粋な調節性内斜視では、眼鏡をかけた状態で、目は大幅にまっすぐに、あるいはまっすぐになります。

保護者がよく尋ねる重要なポイント：

• 「うちの子は、ずっと眼鏡をかけ続けるのですか？」多くの場合、はい。目の成長に伴って遠視が自然に軽減する（正視化）までは続きます。10代になるころに眼鏡が不要になる子どももいますが、保証されているわけではありません。眼科医の助言なしに、「斜視が戻るかどうか見る」ために眼鏡をやめないでください。
• 「眼鏡で斜視が完全に矯正されない場合はどうなりますか？」部分調節性内斜視（眼鏡で偏位角は減るが、なくならないもの）では、残った非調節性の部分について、引き続き手術が必要です。調節性の部分のため、術後も眼鏡を続ける必要があります。
• 「二重焦点眼鏡は役立ちますか？」はい。遠方より近方で斜視が悪化する場合は、近方の輻輳過剰を減らすために、より強い近方矯正を提供する二重焦点眼鏡や累進レンズが使われます。

斜視手術は、1つまたは複数の外眼筋の付着部を移動して、その力学的な有利性を変え、目にかかる牽引力を変えることで、安静時の眼位を変えます。基本的な手技は2つあります。

• 後転術：筋肉を眼球から切り離し、さらに後方（より後ろ）に再び付着させます。これにより、筋肉の牽引力が弱まります。筋肉が過動している場合に用います。たとえば、内斜視で輻輳を減らすための内直筋の後転です。
• 短縮術：筋肉の一部を切除し、短くなった筋肉を元の付着部に再び付着させます。これにより、筋肉の牽引力が強まります。過動している筋肉の拮抗筋に用います。たとえば、内斜視で外転を強めるための外直筋の短縮です。

実際には、ほとんどの斜視手術は、同じ目の一方の筋肉の後転術と、その拮抗筋の短縮術の組み合わせ（片眼手術）、または両眼の同じ筋肉の後転術（両眼手術）で、偏位のタイプと角度に応じて選択されます。手術量（筋肉を何ミリ動かすか）は、プリズムカバーテストの偏位角の測定値と、標準化された手術量の表から計算します。

調節糸（アジャスタブルスーチャー）法：専門施設で利用できる重要な改良です。筋肉を、術後数時間、患者さんが覚醒している間に眼科医が眼位を調整できるように、一時的に縫合します。これにより、術前の量の計算だけに頼らず、実際の術後の眼位に基づいて微調整できます。再手術や複雑な症例で特に有用です。患者さんの協力が必要なため、通常は成人や年長の子どもに限られます。

手術は、子どもでは全身麻酔、成人では点眼麻酔または局所麻酔で行います。日帰り手術であり、入院は必要ありません。術後1～2週間は、目が赤く、痛み、不快感があります。点眼薬（MOXGUARD 前房内モキシフロキサシンは、手術中および術直後の感染予防に用います。点眼の抗菌薬・ステロイド配合剤が標準的な術後管理です）が数週間にわたって処方されます。

再手術率：斜視手術の約10～25%で、2回目の手術が必要です。矯正不足、過矯正、あるいは経過とともに偏位が変化するためです。これは斜視手術によくみられる特徴であり、失敗ではありません。目標は達成可能な最良の眼位であり、1回以上の手術が必要な患者さんもいることを、保護者に説明しておく必要があります。

過動している外眼筋へのボツリヌス毒素A型（ボトックス）の注射は、斜視の非手術的治療として、1981年にAlan Scottによって導入されました。毒素は、神経筋接合部でのアセチルコリン放出を阻害することにより、注射した筋肉を一時的に麻痺させます。効果は当初2～4か月続き、その間、目は反対方向に偏位します。毒素の効果が切れると筋肉は機能を回復しますが、一時的な偏位により、両眼融像の回路が再構築されます。これがうまくいく場合、毒素の直接の効果が消えた後でも、持続的な矯正が得られることがあります。

インドで斜視にボツリヌス毒素が使われる場合：

• 成人の急性内斜視：複視（二重に見えること）の速やかな矯正が必要で、両眼融像の回復が主な目標の場合。
• 小角度から中等度の斜視：特に、手術のリスクが高い場合（虚弱な患者さん、全身疾患がある場合）。
• ウイルス感染後または後天性の脳神経VI麻痺：外直筋が回復する間、内直筋の拘縮を防ぎます。
• 乳児内斜視（手術計画と併せて）：一部の施設では、ボツリヌス毒素を主な治療または補助的な治療として用います。

制限事項：正確な注入のためにEMGまたは術中の内視鏡ガイドが必要です。効果は一時的で、繰り返しが必要な場合があります。大角度の斜視には、手術ほど効果的ではありません。インドでは、斜視に対するボツリヌス毒素は、大都市の主要な小児眼科・斜視センターで受けられます。