Mỗi mắt được vận động bởi sáu cơ vận nhãn xếp thành ba cặp đối kháng. Não — qua các dây thần kinh sọ III (vận nhãn), IV (ròng rọc) và VI (vận nhãn ngoài) — gửi tín hiệu phối hợp chính xác đến cả hai mắt cùng lúc, bảo đảm hai mắt luôn nhìn vào cùng một vật. Sự phối hợp này gọi là hợp nhất hai mắt (binocular fusion), và đó là điều cho phép nhận thức chiều sâu lập thể.

• Cơ thẳng trong — xoay mắt vào trong (khép). Do dây thần kinh sọ III chi phối.
• Cơ thẳng ngoài — xoay mắt ra ngoài (dạng). Là cơ duy nhất do dây thần kinh sọ VI chi phối.
• Cơ thẳng trên — xoay mắt lên trên và vào trong. Dây thần kinh sọ III.
• Cơ thẳng dưới — xoay mắt xuống dưới và vào trong. Dây thần kinh sọ III.
• Cơ chéo trên — hạ, dạng và xoay trong mắt. Là cơ duy nhất do dây thần kinh sọ IV chi phối — dây thần kinh sọ nhỏ nhất.
• Cơ chéo dưới — nâng, dạng và xoay ngoài mắt. Dây thần kinh sọ III.

Lác phát sinh khi hệ thống phối hợp này bị trục trặc. Nguyên nhân hiếm khi là hỏng cấu trúc của một cơ — bản thân các cơ thường nguyên vẹn. Vấn đề nằm ở chương trình thần kinh phối hợp chúng: tật khúc xạ chưa được chỉnh buộc não điều tiết quá mức (viễn thị → lác hội tụ), mất cân bằng chi phối trương lực, một bệnh lý thần kinh ảnh hưởng đến sự chi phối của dây thần kinh sọ, hoặc một biến thể phát triển chưa rõ trong mạch hợp nhất hai mắt.

1. Tật khúc xạ chưa được chỉnh (nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em). Viễn thị (hyperopia) là nguyên nhân chính của lác trong do điều tiết — loại phổ biến nhất ở Ấn Độ. Khi một trẻ viễn thị cố nhìn vật gần, não kích hoạt hội tụ quá mức (hai mắt xoay vào trong như một phần của phản xạ điều tiết–hội tụ). Nếu không có kính chỉnh viễn thị nền, sự hội tụ trở nên quá mức, mắt trôi vào trong và lác xuất hiện. Điều quan trọng là loại lác này thường có thể được chỉnh hoàn toàn chỉ bằng kính — không cần phẫu thuật.

2. Sinh non. Trẻ sinh non có nguy cơ lác tăng đáng kể — 30–40% ca lác ở Ấn Độ liên quan đến trẻ sinh non. Sinh non liên quan đến bệnh võng mạc ở trẻ sinh non (ROP), xuất huyết não thất và các khác biệt phát triển thần kinh ảnh hưởng đến mạch hợp nhất hai mắt. Mọi trẻ sinh non đều nên được đánh giá chính thức tại chuyên khoa nhãn khoa nhi ở tuổi hiệu chỉnh 3–4 tháng.

3. Tiền sử gia đình. Trẻ có người thân bậc một từng bị lác có nguy cơ 30% tự mắc bệnh. Cơ sở di truyền là đa gen — nhiều gen ảnh hưởng đến sự phát triển của hợp nhất hai mắt. Tiền sử gia đình dương tính nên hạ ngưỡng khám nhãn khoa chính thức sớm.

4. Bệnh lý thần kinh và toàn thân. Bại não (nguyên nhân thường gặp của lác ở Ấn Độ do tỷ lệ ngạt khi sinh), hội chứng Down (~50% bị lác), não úng thủy, u não (liệt dây thần kinh sọ VI gây lác trong là một dấu hiệu định khu sai của tăng áp lực nội sọ) và bệnh mắt tuyến giáp (gây lác hạn chế ở người lớn) đều gây ra hoặc góp phần vào lệch trục.

5. Biến thể phát triển chưa rõ. Ở nhiều trẻ khác khỏe mạnh, không có tật khúc xạ, không có tiền sử gia đình và không có bệnh lý thần kinh, lác phát triển vì những lý do vẫn chưa được hiểu đầy đủ — được cho là do những khác biệt tinh tế trong mạch hợp nhất hai mắt hình thành trong những năm đầu đời.

Mối quan hệ giữa nhược thị và lác đi theo cả hai chiều. Lác gây nhược thị do ức chế mắt lệch. Ngược lại, nhược thị có thể khiến lác khó điều trị hơn — vì thị lực giảm ở mắt nhược thị làm yếu hợp nhất hai mắt, vốn là một trong những lực giữ cho hai mắt thẳng hàng.

Trình tự xử trí đúng là:

1. Chỉnh tật khúc xạ — luôn đeo kính trước tiên.
2. Điều trị nhược thị — bịt mắt hoặc nhỏ atropine cho mắt tốt hơn.
3. Chỉnh thẳng hai mắt — phẫu thuật hoặc độc tố botulinum khi có chỉ định.
4. Duy trì thị giác hai mắt — theo dõi sau phẫu thuật và, ở một số trường hợp chọn lọc, điều trị hai mắt (liệu pháp dichoptic).

Trình tự rất quan trọng. Phẫu thuật lác trước khi điều trị nhược thị có thể thất bại vì thị lực kém ở mắt nhược thị không thể duy trì hợp nhất hai mắt cần thiết để giữ độ thẳng sau mổ.

Nghiệm pháp che mắt (cover test) là công cụ lâm sàng quan trọng nhất trong đánh giá lác. Chỉ cần một cái che mắt và một vật cố định để điều tiết (một hình nhỏ hoặc chữ cái). Nghiệm pháp cho biết:

• Nghiệm pháp che mắt (cover test) — che một mắt; quan sát mắt kia. Nếu mắt không bị che di chuyển để nhìn cố định thì mắt bị che đã lệch trục. Điều này cho thấy lác rõ (tropia — lác liên tục thấy được khi không che).
• Nghiệm pháp bỏ che (uncover test) — bỏ che mắt sau khi che; quan sát mắt vừa bỏ che có di chuyển để nhìn cố định lại không. Chuyển động khi bỏ che cho thấy lác ẩn (phoria — lác tiềm tàng chỉ xuất hiện khi thị giác hai mắt bị phá vỡ).
• Nghiệm pháp che luân phiên — che luân phiên nhanh giữa hai mắt; bộc lộ toàn bộ độ lệch (phoria + tropia).

Đánh giá lác đầy đủ còn bao gồm:

• Đo khúc xạ liệt điều tiết — bắt buộc. Dùng TRIDILATE (tropicamide + phenylephrine + lidocaine) để giãn đồng tử nhanh và đáng tin cậy, sau đó dùng cyclopentolate để liệt điều tiết hoàn toàn — phải đo được tật khúc xạ thực sự để nhận ra lác trong do điều tiết trước mọi quyết định phẫu thuật.
• Đánh giá vận nhãn — chuyển động của mắt ở cả chín hướng nhìn, nhận biết cơ hoạt động kém hoặc quá mức.
• Đo góc lệch — nghiệm pháp che bằng lăng kính định lượng góc lệch theo diop lăng kính khi nhìn xa và nhìn gần — dữ liệu quyết định liều phẫu thuật.
• Chức năng hai mắt — đo thị lực nổi (Randot, Titmus) định lượng mức độ hợp nhất hai mắt và nhận thức chiều sâu — quan trọng để đo kết quả và tiên lượng.
• Khám đáy mắt sau giãn đồng tử — dùng FLUROSCÉNE que thử để đánh giá bề mặt giác mạc cộng với khám đoạn sau sau giãn đồng tử nhằm loại trừ nguyên nhân thực thể gây kém thị lực có thể giống nhược thị.

Lác trong do điều tiết là một trong những chẩn đoán đáng hài lòng nhất của nhãn khoa — vì điều trị chỉ là một cặp kính, kết quả thường ngoạn mục và không cần phẫu thuật. Cơ chế: hệ thị giác của trẻ viễn thị kích hoạt hội tụ quá mức để đạt được nét. Kê đủ độ viễn thị sẽ loại bỏ nhu cầu điều tiết, và hội tụ trở về bình thường — hai mắt thẳng lại.

Trong thực hành, bác sĩ nhãn khoa đo khúc xạ liệt điều tiết (nhỏ cyclopentolate để liệt điều tiết) và đo toàn bộ độ viễn thị nền. Kính chỉnh đủ độ viễn thị sau đó được đeo cả ngày. Trẻ được tái khám sau 6–8 tuần. Trong lác trong do điều tiết thuần túy, hai mắt sẽ thẳng hơn đáng kể — hoặc thẳng — khi đeo kính.

Những điểm chính cha mẹ thường hỏi:

• "Con tôi có phải đeo kính suốt đời không?" Thường là có — cho đến khi viễn thị giảm tự nhiên theo sự phát triển của mắt (chính thị hóa). Một số trẻ không còn cần kính khi đến tuổi thiếu niên, nhưng điều này không được đảm bảo. Đừng ngừng đeo kính để "xem lác có quay lại không" khi chưa có ý kiến của bác sĩ nhãn khoa.
• "Nếu kính không chỉnh hoàn toàn được lác thì sao?" Lác trong một phần do điều tiết — khi kính làm giảm nhưng không loại bỏ hết góc lệch — vẫn cần phẫu thuật cho thành phần không do điều tiết còn lại. Kính phải được duy trì sau phẫu thuật cho thành phần điều tiết.
• "Kính hai tròng có giúp được không?" Có — kính hai tròng hoặc kính đa tròng lũy tiến được dùng khi lác nặng hơn khi nhìn gần so với nhìn xa, tạo độ chỉnh gần mạnh hơn để giảm hội tụ quá mức khi nhìn gần.

Phẫu thuật lác dời điểm bám của một hoặc nhiều cơ vận nhãn để thay đổi lợi thế cơ học của chúng — thay đổi lực kéo lên mắt và nhờ đó thay đổi vị trí nghỉ của mắt. Hai kỹ thuật cơ bản:

• Lùi cơ (recession) — cơ được tách khỏi nhãn cầu và bám lại ở vị trí lùi ra sau hơn. Điều này làm yếu lực kéo của cơ. Dùng khi một cơ hoạt động quá mức — ví dụ lùi cơ thẳng trong để giảm hội tụ trong lác trong.
• Rút ngắn cơ (resection) — cắt bỏ một đoạn cơ và bám lại cơ đã rút ngắn vào điểm bám ban đầu. Điều này tăng sức mạnh lực kéo của cơ. Dùng trên cơ đối kháng của cơ hoạt động quá mức — ví dụ rút ngắn cơ thẳng ngoài để tăng khả năng dạng trong lác trong.

Trong thực hành, hầu hết phẫu thuật lác kết hợp lùi một cơ với rút ngắn cơ đối kháng của nó trên cùng một mắt (phẫu thuật một mắt), hoặc lùi cùng một cơ ở cả hai mắt (phẫu thuật hai bên) tùy loại và góc lệch. Liều phẫu thuật — dời cơ bao nhiêu milimét — được tính từ góc đo bằng nghiệm pháp che lăng kính và các bảng liều phẫu thuật chuẩn.

Kỹ thuật chỉ khâu điều chỉnh được — một cải tiến quan trọng có ở các trung tâm chuyên khoa. Cơ được khâu tạm thời theo cách cho phép bác sĩ nhãn khoa điều chỉnh vị trí mắt vài giờ sau mổ, khi bệnh nhân tỉnh táo. Điều này cho phép tinh chỉnh dựa trên độ thẳng thực tế sau mổ thay vì hoàn toàn dựa vào tính liều trước mổ. Đặc biệt hữu ích cho mổ lại và các ca phức tạp. Cần sự hợp tác của bệnh nhân, nên thường chỉ dành cho người lớn và trẻ lớn.

Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân ở trẻ em và gây tê nhỏ giọt hoặc tại chỗ ở người lớn. Đây là thủ thuật trong ngày — không cần nằm viện qua đêm. Mắt đỏ, đau và khó chịu trong 1–2 tuần sau mổ; thuốc nhỏ mắt (MOXGUARD moxifloxacin tiêm tiền phòng được dùng ở giai đoạn phẫu thuật và ngay sau mổ để dự phòng nhiễm trùng; các phối hợp kháng sinh–steroid tại chỗ là xử trí sau mổ tiêu chuẩn) được kê trong vài tuần.

Tỷ lệ mổ lại: Khoảng 10–25% ca phẫu thuật lác cần thủ thuật lần hai — do chỉnh thiếu, chỉnh quá mức hoặc độ lệch thay đổi theo thời gian. Đây là đặc điểm được thừa nhận của phẫu thuật lác, không phải thất bại. Cha mẹ nên được tư vấn rằng mục tiêu là độ thẳng tốt nhất có thể đạt được, và một số bệnh nhân cần nhiều hơn một lần mổ.

Tiêm độc tố botulinum type A (Botox) vào cơ vận nhãn hoạt động quá mức được Alan Scott giới thiệu năm 1981 như một phương pháp điều trị lác không phẫu thuật. Độc tố làm liệt tạm thời cơ được tiêm bằng cách chặn giải phóng acetylcholine tại synap thần kinh–cơ. Tác dụng kéo dài 2–4 tháng ban đầu, trong thời gian đó mắt lệch theo hướng ngược lại. Khi độc tố hết tác dụng, cơ phục hồi chức năng — nhưng độ lệch tạm thời cho phép các mạch hợp nhất hai mắt thiết lập lại. Ở những ca thành công, việc chỉnh lâu dài có thể xảy ra ngay cả khi tác dụng trực tiếp của độc tố đã hết.

Khi nào dùng độc tố botulinum cho lác ở Ấn Độ:

• Lác trong cấp tính ở người lớn — khi cần chỉnh nhanh nhìn đôi (diplopia), và phục hồi hợp nhất hai mắt là mục tiêu chính.
• Lác góc nhỏ đến vừa — đặc biệt khi phẫu thuật có nguy cơ cao hơn (bệnh nhân yếu, bệnh toàn thân).
• Liệt dây thần kinh sọ VI sau nhiễm virus hoặc mắc phải — ngăn co rút cơ thẳng trong trong khi cơ thẳng ngoài hồi phục.
• Lác trong ở trẻ nhỏ (kết hợp với lập kế hoạch phẫu thuật) — một số trung tâm dùng độc tố botulinum như điều trị chính hoặc hỗ trợ.

Hạn chế: cần EMG hoặc hướng dẫn nội soi trong mổ để đặt chính xác, tác dụng tạm thời và có thể phải lặp lại, và kém hiệu quả hơn phẫu thuật đối với lác góc lớn. Ở Ấn Độ, độc tố botulinum cho lác có tại các trung tâm nhãn khoa nhi và lác lớn ở các thành phố lớn.