Каждый глаз двигают шесть экстраокулярных мышц, образующих три пары антагонистов. Мозг через III (глазодвигательный), IV (блоковый) и VI (отводящий) черепные нервы одновременно посылает точно согласованные сигналы обоим глазам, чтобы они всегда смотрели на один и тот же объект. Такая координация называется бинокулярным слиянием (фузией), и именно она обеспечивает стереоскопическое восприятие глубины.

• Медиальная прямая мышца — поворачивает глаз внутрь (приведение). Иннервация — III нерв.
• Латеральная прямая мышца — поворачивает глаз наружу (отведение). Единственная мышца, иннервируемая VI нервом.
• Верхняя прямая мышца — поворачивает глаз вверх и внутрь. III нерв.
• Нижняя прямая мышца — поворачивает глаз вниз и внутрь. III нерв.
• Верхняя косая мышца — опускает, отводит глаз и вращает его внутрь (инторсия). Единственная мышца, иннервируемая IV нервом — самым тонким черепным нервом.
• Нижняя косая мышца — поднимает, отводит глаз и вращает его наружу (эксторсия). III нерв.

Косоглазие развивается, когда эта согласованная система даёт сбой. Причина редко заключается в структурной несостоятельности мышцы — сами мышцы обычно сохранны. Проблема в нейронном программировании, которое их координирует: некорригированная аномалия рефракции, заставляющая мозг чрезмерно аккомодировать (дальнозоркость → сходящееся косоглазие), дисбаланс тонической иннервации, неврологическое заболевание, нарушающее иннервацию черепными нервами, или неустановленные особенности развития системы бинокулярного слияния.

1. Некорригированная аномалия рефракции (самая частая причина у детей). Дальнозоркость (гиперметропия) — основная причина аккомодационной эзотропии, самого частого типа в Индии. Когда дальнозоркий ребёнок пытается сфокусироваться на близких предметах, мозг запускает чрезмерную конвергенцию (глаза сводятся внутрь в рамках рефлекса «аккомодация — конвергенция»). Без очков, корригирующих гиперметропию, конвергенция становится избыточной, глаз уходит внутрь и развивается косоглазие. Важно, что такое косоглазие часто можно полностью исправить одними очками — без операции.

2. Недоношенность. У недоношенных детей риск косоглазия значительно повышен: 30–40% случаев косоглазия в Индии приходится на недоношенных детей. Недоношенность связана с ретинопатией недоношенных (РН), внутрижелудочковыми кровоизлияниями и особенностями нервно-психического развития, влияющими на систему бинокулярного слияния. Каждый недоношенный ребёнок должен пройти обследование у детского офтальмолога в скорригированном возрасте 3–4 месяцев.

3. Семейный анамнез. Если у родственника первой степени было косоглазие, риск его развития у ребёнка составляет 30%. Генетическая основа полигенная — на развитие бинокулярного слияния влияют многие гены. Отягощённый семейный анамнез должен снижать порог для раннего офтальмологического обследования.

4. Неврологические и системные заболевания. Детский церебральный паралич (частая причина косоглазия в Индии с учётом частоты асфиксии при родах), синдром Дауна (косоглазие развивается примерно у 50%), гидроцефалия, опухоли мозга (паралич VI нерва с эзотропией — ложный локализующий признак повышенного внутричерепного давления) и эндокринная офтальмопатия (вызывающая рестриктивное косоглазие у взрослых) вызывают нарушение параллельности глаз или способствуют ему.

5. Неустановленные особенности развития. У многих детей, которые в остальном здоровы, не имеют аномалий рефракции, отягощённого семейного анамнеза и неврологических заболеваний, косоглазие развивается по причинам, которые до конца не изучены, — их связывают с тонкими особенностями системы бинокулярного слияния, формирующейся в первые годы жизни.

Связь амблиопии и косоглазия двусторонняя. Косоглазие вызывает амблиопию за счёт подавления отклонённого глаза. Амблиопия, в свою очередь, может затруднять лечение косоглазия, потому что сниженная острота зрения амблиопичного глаза ослабляет бинокулярное слияние — одну из сил, удерживающих глаза в правильном положении.

Правильная последовательность лечения:

1. Скорригировать аномалию рефракции — всегда сначала очки.
2. Лечить амблиопию — окклюзия или атропин для лучше видящего глаза.
3. Выровнять положение глаз — операция или ботулотоксин по показаниям.
4. Поддерживать бинокулярное зрение — послеоперационное наблюдение и в отдельных случаях бинокулярное лечение (дихоптическая терапия).

Последовательность важна. Операция на косоглазии до лечения амблиопии может оказаться неудачной, потому что низкое зрение амблиопичного глаза не способно поддерживать бинокулярное слияние, необходимое для сохранения положения глаз после операции.

Cover-тест (тест с прикрытием) — важнейший клинический инструмент при обследовании по поводу косоглазия. Для него не нужно ничего, кроме окклюдера и аккомодационного объекта фиксации (небольшой картинки или буквы). Он позволяет выявить:

• Тест с прикрытием — прикройте один глаз и наблюдайте за другим. Если открытый глаз совершает установочное движение, значит прикрытый глаз был отклонён. Так выявляется явная тропия (постоянное косоглазие, видимое без прикрытия).
• Тест с открыванием — откройте прикрытый глаз и наблюдайте, совершает ли он установочное движение. Движение при открывании указывает на форию (скрытое косоглазие, проявляющееся только при нарушении бинокулярного зрения).
• Попеременный тест с прикрытием — быстро поочерёдно прикрывайте глаза; выявляется общее отклонение (фория + тропия).

Полное обследование при косоглазии также включает:

• Рефрактометрию в условиях циклоплегии — обязательно. Применение TRIDILATE (тропикамид + фенилэфрин + лидокаин) для быстрого надёжного мидриаза с последующим применением циклопентолата для полной циклоплегии — истинную аномалию рефракции нужно измерить, чтобы выявить аккомодационную эзотропию до любого решения об операции.
• Оценку подвижности глаз — движения глаза во всех девяти направлениях взора, выявление недостаточной или избыточной функции мышц.
• Измерение угла — призменный cover-тест количественно определяет угол отклонения в призменных диоптриях для дали и близи; именно эти данные определяют объём операции.
• Оценку бинокулярных функций — исследование стереоостроты (Randot, Titmus) количественно оценивает степень бинокулярного слияния и восприятие глубины — важно для оценки результатов и прогноза.
• Осмотр глазного дна в условиях мидриаза — с применением FLUROSCÉNE полосок для оценки поверхности роговицы и осмотром заднего отрезка при расширенном зрачке, чтобы исключить органические причины низкого зрения, которые могут имитировать амблиопию.

Аккомодационная эзотропия — один из самых благодарных диагнозов в офтальмологии: лечение — это очки, результат часто впечатляющий, и операция не нужна. Механизм: зрительная система дальнозоркого ребёнка запускает чрезмерную конвергенцию для достижения фокуса. Назначение полной коррекции гиперметропии устраняет нагрузку на аккомодацию, конвергенция нормализуется — и глаза выпрямляются.

На практике офтальмолог проводит рефрактометрию в условиях циклоплегии (капли циклопентолата для паралича аккомодации) и измеряет полную скрытую гиперметропию. Затем очки с полной коррекцией гиперметропии носят постоянно. Ребёнка осматривают повторно через 6–8 недель. При чисто аккомодационной эзотропии глаза в очках будут значительно ровнее — или полностью ровными.

Ключевые вопросы, которые часто задают родители:

• «Ребёнок будет носить очки всегда?» Часто да — пока гиперметропия естественным образом не уменьшится с ростом глаза (эмметропизация). Некоторые дети к подростковому возрасту перестают нуждаться в очках, но это не гарантировано. Не отменяйте очки, чтобы «посмотреть, вернётся ли косоглазие», без рекомендации офтальмолога.
• «А если очки не исправляют косоглазие полностью?» Частично аккомодационная эзотропия — когда очки уменьшают, но не устраняют угол — всё же требует операции для остаточного неаккомодационного компонента. После операции очки нужно продолжать носить для коррекции аккомодационного компонента.
• «Помогут ли бифокальные очки?» Да — бифокальные или прогрессивные линзы применяют, когда косоглазие при взгляде вблизи выражено сильнее, чем вдаль: более сильная коррекция для близи уменьшает избыточную конвергенцию.

Операция при косоглазии перемещает место прикрепления одной или нескольких экстраокулярных мышц, чтобы изменить их механическое действие — силу тяги на глаз — и тем самым его положение покоя. Две основные методики:

• Рецессия — мышцу отсекают от глаза и подшивают дальше кзади. Это ослабляет её тягу. Применяется при гиперфункции мышцы — например, рецессия медиальной прямой мышцы для уменьшения конвергенции при эзотропии.
• Резекция — участок мышцы иссекают, а укороченную мышцу подшивают на прежнее место прикрепления. Это усиливает её тягу. Применяется на антагонисте мышцы с гиперфункцией — например, резекция латеральной прямой мышцы для усиления отведения при эзотропии.

На практике большинство операций при косоглазии сочетают рецессию одной мышцы с резекцией её антагониста на том же глазу (монокулярная операция) или рецессию одноимённой мышцы на обоих глазах (бинокулярная операция) — в зависимости от типа и угла отклонения. Объём операции — на сколько миллиметров переместить мышцу — рассчитывается по углу, измеренному призменным cover-тестом, и стандартным таблицам дозирования.

Методика регулируемых швов — важное усовершенствование, доступное в специализированных центрах. Мышцу временно фиксируют так, чтобы офтальмолог мог скорректировать положение глаза через несколько часов после операции, когда пациент находится в сознании. Это позволяет точно настроить результат по фактическому послеоперационному положению глаз, а не полагаться полностью на дооперационные расчёты. Особенно полезна при повторных операциях и сложных случаях. Требует сотрудничества пациента, поэтому обычно применяется у взрослых и детей старшего возраста.

У детей операцию проводят под общим наркозом, у взрослых — под местной (капельной или инфильтрационной) анестезией. Это вмешательство в режиме дневного стационара — ночёвка в больнице не требуется. Глаз красный, болезненный и некомфортный в течение 1–2 недель после операции; глазные капли (MOXGUARD интракамеральный моксифлоксацин применяется на этапе операции и в ближайшем послеоперационном периоде для профилактики инфекции; стандартом послеоперационного ведения являются местные комбинации антибиотика со стероидом) назначают на несколько недель.

Частота повторных операций: примерно 10–25% операций при косоглазии требуют повторного вмешательства — из-за гипокоррекции, гиперкоррекции или изменения отклонения со временем. Это признанная особенность хирургии косоглазия, а не неудача. Родителей нужно предупреждать, что цель — наилучшее достижимое положение глаз и что некоторым пациентам требуется более одной операции.

Инъекцию ботулотоксина типа A (ботокса) в экстраокулярную мышцу с гиперфункцией предложил Alan Scott в 1981 году как нехирургический метод лечения косоглазия. Токсин временно парализует мышцу, в которую его ввели, блокируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Эффект сначала длится 2–4 месяца, в течение которых глаз отклоняется в противоположную сторону. По мере ослабления действия токсина мышца восстанавливает функцию — но временное отклонение позволяет восстановиться механизмам бинокулярного слияния. В успешных случаях стойкая коррекция может сохраняться и после окончания прямого действия токсина.

Когда ботулотоксин применяют при косоглазии в Индии:

• Острая эзотропия у взрослых — когда нужно быстро устранить диплопию (двоение), а основная цель — восстановление бинокулярного слияния.
• Косоглазие с малым и средним углом — особенно когда операция сопряжена с повышенным риском (ослабленные пациенты, системные заболевания).
• Поствирусный или приобретённый паралич VI нерва — для предотвращения контрактуры медиальной прямой мышцы, пока восстанавливается латеральная прямая.
• Инфантильная эзотропия (при планировании операции) — некоторые центры используют ботулотоксин как основное или дополнительное лечение.

Ограничения: для точного введения нужен ЭМГ-контроль или интраоперационная эндоскопическая навигация, эффект временный и может потребовать повторения, а при косоглазии с большим углом метод менее эффективен, чем операция. В Индии ботулотоксин при косоглазии доступен в крупных центрах детской офтальмологии и страбизмологии в мегаполисах.