Setiap mata digerakkan oleh enam otot ekstraokular yang tersusun dalam tiga pasang antagonis. Otak — melalui saraf kranial III (okulomotor), IV (troklear), dan VI (abdusens) — mengirimkan sinyal yang terkoordinasi secara tepat ke kedua mata secara bersamaan, memastikan keduanya selalu mengarah ke objek yang sama. Koordinasi ini disebut fusi binokular, dan inilah yang memungkinkan persepsi kedalaman stereo.

• Rektus medial — memutar mata ke dalam (aduksi). Dipersarafi N. III.
• Rektus lateral — memutar mata ke luar (abduksi). Satu-satunya otot yang dipersarafi N. VI.
• Rektus superior — memutar mata ke atas dan ke dalam. N. III.
• Rektus inferior — memutar mata ke bawah dan ke dalam. N. III.
• Oblik superior — menekan, mengabduksi, dan mengintorsi mata. Satu-satunya otot yang dipersarafi N. IV — saraf kranial terkecil.
• Oblik inferior — mengangkat, mengabduksi, dan mengekstorsi mata. N. III.

Juling terjadi ketika sistem yang terkoordinasi ini terganggu. Penyebabnya jarang berupa kegagalan struktural otot — ototnya sendiri biasanya utuh. Masalahnya ada pada pemrograman saraf yang mengoordinasikannya: kelainan refraksi yang tidak terkoreksi yang memaksa otak berakomodasi berlebihan (hipermetropia → juling konvergen), ketidakseimbangan inervasi tonik, kondisi neurologis yang memengaruhi suplai saraf kranial, atau variasi perkembangan yang belum diketahui pada sirkuit fusi binokular.

1. Kelainan refraksi yang tidak terkoreksi (penyebab tersering pada anak). Hipermetropia adalah penyebab utama esotropia akomodatif — jenis yang paling umum di India. Ketika anak dengan hipermetropia berusaha memfokus pada benda dekat, otak memicu konvergensi berlebihan (mata berputar ke dalam sebagai bagian dari refleks akomodasi-konvergensi). Tanpa kacamata untuk mengoreksi hiperopia yang mendasari, konvergensi menjadi berlebihan, mata bergeser ke dalam, dan juling pun terjadi. Yang penting, jenis ini sering dapat dikoreksi sepenuhnya hanya dengan kacamata — tanpa operasi.

2. Prematuritas. Bayi prematur memiliki risiko strabismus yang jauh lebih tinggi — 30–40% kasus strabismus di India melibatkan bayi yang lahir prematur. Prematuritas berkaitan dengan retinopati prematuritas (ROP), perdarahan intraventrikular, dan perbedaan perkembangan saraf yang memengaruhi sirkuit fusi binokular. Setiap bayi prematur sebaiknya menjalani penilaian formal oftalmologi anak pada usia koreksi 3–4 bulan.

3. Riwayat keluarga. Anak dengan kerabat tingkat pertama yang menderita strabismus memiliki risiko 30% untuk mengalaminya sendiri. Dasar genetiknya poligenik — banyak gen memengaruhi perkembangan fusi binokular. Riwayat keluarga yang positif sebaiknya menurunkan ambang untuk pemeriksaan oftalmologi formal dini.

4. Kondisi neurologis dan sistemik. Palsi serebral (penyebab umum strabismus di India mengingat angka asfiksia lahir), sindrom Down (~50% mengalami strabismus), hidrosefalus, tumor otak (palsi saraf kranial VI yang menyebabkan esotropia adalah tanda lokalisasi palsu dari peningkatan tekanan intrakranial), dan penyakit mata tiroid (menyebabkan strabismus restriktif pada orang dewasa), semuanya menyebabkan atau berkontribusi pada ketidaksejajaran.

5. Variasi perkembangan yang tidak diketahui. Pada banyak anak yang secara umum sehat, tanpa kelainan refraksi, tanpa riwayat keluarga, dan tanpa kondisi neurologis, strabismus muncul karena alasan yang masih belum sepenuhnya dipahami — dikaitkan dengan perbedaan halus pada sirkuit fusi binokular yang berkembang selama tahun-tahun pertama kehidupan.

Hubungan ambliopia-strabismus berlangsung dua arah. Strabismus menyebabkan ambliopia melalui supresi mata yang menyimpang. Sebaliknya, ambliopia dapat mempersulit terapi strabismus — karena ketajaman visual yang menurun pada mata ambliopik melemahkan fusi binokular, yang merupakan salah satu kekuatan yang menjaga mata tetap sejajar.

Urutan penanganan yang benar adalah:

1. Koreksi kelainan refraksi — kacamata lebih dulu, selalu.
2. Obati ambliopia — patching atau atropin pada mata yang lebih baik.
3. Sejajarkan mata — operasi atau toksin botulinum bila diindikasikan.
4. Pertahankan penglihatan binokular — pemantauan pascaoperasi dan, pada kasus tertentu, terapi binokular (terapi dikoptik).

Urutan ini penting. Mengoperasi juling sebelum mengobati ambliopia dapat gagal karena penglihatan yang buruk pada mata ambliopik tidak mampu mempertahankan fusi binokular yang diperlukan untuk menjaga kesejajaran pascaoperasi.

Cover test adalah alat klinis terpenting dalam penilaian strabismus. Tes ini tidak memerlukan peralatan selain paddle penutup dan target akomodatif (gambar atau huruf kecil). Tes ini mengungkapkan:

• Cover test — tutup satu mata; amati mata yang lain. Jika mata yang tidak ditutup bergerak untuk mengambil fiksasi, mata yang ditutup tadi menyimpang. Ini menunjukkan tropia manifes (juling konstan yang terlihat tanpa penutup).
• Uncover test — buka penutup setelah menutup mata; amati apakah mata yang dibuka bergerak untuk mengambil kembali fiksasi. Gerakan saat penutup dibuka menunjukkan foria (juling laten yang muncul hanya saat penglihatan binokular terganggu).
• Alternate cover test — bergantian menutup kedua mata dengan cepat; deviasi total (foria + tropia) terungkap.

Penilaian strabismus yang lengkap juga mencakup:

• Refraksi sikloplegik — wajib. Menggunakan TRIDILATE (tropikamid + fenilefrin + lidokain) untuk midriasis yang cepat dan andal, diikuti siklopentolat untuk sikloplegia penuh — kelainan refraksi yang sebenarnya harus diukur untuk mengidentifikasi esotropia akomodatif sebelum keputusan operasi apa pun.
• Penilaian motilitas okular — gerakan mata pada sembilan posisi pandang, mengidentifikasi aksi otot yang kurang atau berlebihan.
• Pengukuran sudut — prism cover test mengukur sudut deviasi dalam dioptri prisma pada jarak jauh dan dekat — data yang menentukan dosis operasi.
• Fungsi binokular — tes stereoakuitas (Randot, Titmus) mengukur derajat fusi binokular dan persepsi kedalaman — penting untuk pengukuran luaran dan prognosis.
• Pemeriksaan fundus dengan dilatasi — menggunakan FLUROSCÉNE strip untuk evaluasi permukaan kornea ditambah penilaian segmen posterior dengan dilatasi untuk menyingkirkan penyebab organik gangguan penglihatan yang mungkin menyerupai ambliopia.

Esotropia akomodatif adalah salah satu diagnosis oftalmologi yang paling memuaskan — karena terapinya adalah sepasang kacamata, hasilnya sering dramatis, dan tidak diperlukan operasi. Mekanismenya: sistem visual anak dengan hipermetropia memicu konvergensi berlebihan untuk mencapai fokus. Meresepkan koreksi hiperopia penuh menghilangkan tuntutan akomodasi, dan konvergensi menjadi normal — mata menjadi lurus.

Dalam praktik, dokter spesialis mata melakukan refraksi sikloplegik (tetes siklopentolat untuk melumpuhkan akomodasi) dan mengukur hiperopia penuh yang mendasari. Kacamata yang mengoreksi resep hiperopia penuh kemudian dipakai sepanjang waktu. Anak diperiksa kembali 6–8 minggu kemudian. Pada esotropia akomodatif murni, mata akan jauh lebih lurus — atau lurus — saat memakai kacamata.

Hal-hal penting yang sering ditanyakan orang tua:

• "Apakah anak saya akan memakai kacamata seumur hidup?" Sering kali ya — sampai hiperopia berkurang secara alami seiring pertumbuhan mata (emetropisasi). Sebagian anak tidak lagi memerlukan kacamata saat remaja, tetapi hal ini tidak dijamin. Jangan menghentikan kacamata untuk "melihat apakah juling kembali" tanpa saran dokter spesialis mata.
• "Bagaimana jika juling tidak terkoreksi sepenuhnya dengan kacamata?" Esotropia akomodatif parsial — ketika kacamata mengurangi tetapi tidak menghilangkan sudut — tetap memerlukan operasi untuk komponen nonakomodatif yang tersisa. Kacamata harus tetap dipakai setelah operasi untuk komponen akomodatifnya.
• "Apakah kacamata bifokal membantu?" Ya — kacamata bifokal atau lensa progresif digunakan ketika juling lebih berat pada jarak dekat daripada jauh, dengan memberikan koreksi dekat yang lebih kuat untuk mengurangi kelebihan konvergensi pada jarak dekat.

Operasi juling memindahkan titik perlekatan satu atau lebih otot ekstraokular untuk mengubah keunggulan mekanisnya — mengubah gaya tarik pada mata dan dengan demikian mengubah posisi istirahatnya. Dua teknik dasar:

• Resesi — otot dilepaskan dari mata dan dipasang kembali lebih ke belakang (lebih posterior). Ini melemahkan tarikan otot. Digunakan ketika otot beraksi berlebihan — misalnya meresesi rektus medial untuk mengurangi konvergensi pada esotropia.
• Reseksi — sebagian segmen otot diangkat dan otot yang dipendekkan dipasang kembali pada insersi aslinya. Ini memperkuat tarikan otot. Digunakan pada antagonis otot yang beraksi berlebihan — misalnya mereseksi rektus lateral untuk meningkatkan abduksi pada esotropia.

Dalam praktik, sebagian besar operasi juling menggabungkan resesi satu otot dengan reseksi antagonisnya pada mata yang sama (operasi uniokular), atau resesi otot yang sama pada kedua mata (operasi bilateral) tergantung jenis dan sudut deviasi. Dosis operasi — berapa milimeter otot dipindahkan — dihitung dari pengukuran sudut prism cover test dan tabel dosis operasi standar.

Teknik jahitan yang dapat disesuaikan (adjustable suture) — penyempurnaan penting yang tersedia di pusat spesialis. Otot dijahit sementara dengan cara yang memungkinkan dokter spesialis mata menyesuaikan posisi mata beberapa jam pascaoperasi, saat pasien sadar. Ini memungkinkan penyetelan halus berdasarkan kesejajaran pascaoperasi yang sebenarnya dan tidak sepenuhnya mengandalkan perhitungan dosis praoperasi. Sangat berguna untuk operasi ulang dan kasus kompleks. Memerlukan kerja sama pasien, sehingga biasanya dicadangkan untuk orang dewasa dan anak yang lebih besar.

Operasi dilakukan dengan anestesi umum pada anak dan anestesi topikal atau lokal pada orang dewasa. Ini adalah prosedur daycare — tidak perlu menginap di rumah sakit. Mata merah, nyeri, dan tidak nyaman selama 1–2 minggu pascaoperasi; tetes mata (MOXGUARD moksifloksasin intrakameral digunakan pada tahap operasi dan segera pascaoperasi untuk profilaksis infeksi; kombinasi antibiotik-steroid topikal adalah standar penatalaksanaan pascaoperasi) diresepkan selama beberapa minggu.

Angka operasi ulang: Sekitar 10–25% operasi juling memerlukan prosedur kedua — karena koreksi yang kurang, koreksi berlebihan, atau perubahan deviasi seiring waktu. Ini adalah ciri operasi juling yang dikenal, bukan kegagalan. Orang tua perlu dikonseling bahwa tujuannya adalah kesejajaran terbaik yang dapat dicapai, dan sebagian pasien memerlukan lebih dari satu operasi.

Suntikan toksin botulinum tipe A (Botox) ke otot ekstraokular yang beraksi berlebihan diperkenalkan oleh Alan Scott pada 1981 sebagai terapi nonbedah untuk strabismus. Toksin melumpuhkan otot yang disuntik untuk sementara dengan menghambat pelepasan asetilkolin di sambungan neuromuskular. Efeknya berlangsung 2–4 bulan pada awalnya, selama itu mata menyimpang ke arah yang berlawanan. Seiring toksin menghilang, otot memulihkan fungsinya — tetapi deviasi sementara itu memungkinkan sirkuit fusi binokular terbentuk kembali. Pada kasus yang berhasil, koreksi yang bertahan lama dapat terjadi bahkan setelah efek langsung toksin menghilang.

Kapan toksin botulinum digunakan untuk juling di India:

• Esotropia akut pada orang dewasa — ketika koreksi diplopia (penglihatan ganda) yang cepat diperlukan, dan pemulihan fusi binokular adalah tujuan utama.
• Juling dengan sudut kecil hingga sedang — terutama bila operasi membawa risiko lebih tinggi (pasien lemah, kondisi sistemik).
• Palsi N. VI pascavirus atau didapat — mencegah kontraktur rektus medial sementara rektus lateral pulih.
• Esotropia infantil (bersama perencanaan operasi) — beberapa pusat layanan menggunakan toksin botulinum sebagai terapi utama atau tambahan.

Keterbatasan: memerlukan EMG atau panduan endoskopik intraoperatif untuk penempatan yang akurat, efeknya sementara dan mungkin perlu diulang, dan kurang efektif untuk juling dengan sudut besar dibandingkan operasi. Di India, toksin botulinum untuk juling tersedia di pusat oftalmologi anak dan strabismus besar di kota-kota metropolitan.