ست عضلات تشد كل عين.
وعندما تشد إحداها بشدة مفرطة أو بشدة غير كافية
تتوقف العينان عن العمل معًا.

تتحرك كل عين بست عضلات خارج العين مرتبة في ثلاثة أزواج متضادة. ويرسل الدماغ، عبر الأعصاب القحفية III (المحرك للعين) وIV (البكري) وVI (المبعِد)، إشارات منسقة بدقة إلى العينين في آن واحد، مما يضمن توجههما دائمًا إلى الجسم نفسه. ويسمى هذا التناسق الاندماج ثنائي العين (binocular fusion)، وهو ما يتيح إدراك العمق المجسم.

• المستقيمة الأنسية: تدير العين إلى الداخل (التقريب). يغذيها CN III.
• المستقيمة الوحشية: تدير العين إلى الخارج (الإبعاد). العضلة الوحيدة التي يغذيها CN VI.
• المستقيمة العلوية: تدير العين إلى الأعلى والداخل. CN III.
• المستقيمة السفلية: تدير العين إلى الأسفل والداخل. CN III.
• المائلة العلوية: تخفض العين وتبعدها وتدورها إلى الداخل. العضلة الوحيدة التي يغذيها CN IV، أصغر الأعصاب القحفية.
• المائلة السفلية: ترفع العين وتبعدها وتدورها إلى الخارج. CN III.

يتطور الحول عندما ينهار هذا النظام المنسق. ونادرًا ما يكون السبب إخفاقًا بنيويًا في إحدى العضلات، فالعضلات نفسها سليمة عادة. والمشكلة في البرمجة العصبية التي تنسقها: خطأ انكساري غير مصحح يجبر الدماغ على فرط التكيف (طول النظر ← الحول التقاربي)، أو اختلال في التعصيب الدائم، أو حالة عصبية تؤثر في إمداد الأعصاب القحفية، أو تباين نمائي غير معروف في دوائر الاندماج ثنائي العين.

1. الخطأ الانكساري غير المصحح (السبب الأكثر شيوعًا لدى الأطفال). طول النظر (hyperopia) هو السبب الرئيسي للحول الداخلي التكيفي، وهو النوع الأكثر شيوعًا في الهند. فعندما يحاول طفل طويل النظر التركيز على الأجسام القريبة، يحفز الدماغ تقاربًا مفرطًا (تنحرف العينان إلى الداخل ضمن منعكس التكيف والتقارب). ومن دون نظارات لتصحيح طول النظر الكامن، يصبح التقارب مفرطًا وتنجرف العين إلى الداخل ويتطور الحول. والأهم أن هذا النوع من الحول يمكن غالبًا تصحيحه كليًا بالنظارات وحدها، دون حاجة إلى جراحة.

2. الخداج. لدى الرضع الخدّج خطر أعلى بدرجة ملحوظة للإصابة بالحول، فـ 30–40% من حالات الحول في الهند تخص مواليد مبتسرين. ويرتبط الخداج باعتلال الشبكية الخداجي (ROP) والنزف داخل البطينات والاختلافات في النمو العصبي التي تؤثر في دوائر الاندماج ثنائي العين. وينبغي أن يخضع أي رضيع خديج لتقييم رسمي في طب عيون الأطفال عند العمر المصحح 3–4 أشهر.

3. التاريخ العائلي. الطفل الذي لديه قريب من الدرجة الأولى مصاب بالحول لديه خطر بنسبة 30% للإصابة به. والأساس الوراثي متعدد الجينات، إذ تؤثر جينات متعددة في تطور الاندماج ثنائي العين. وينبغي أن يخفض التاريخ العائلي الإيجابي عتبة الفحص الرسمي المبكر لدى طبيب العيون.

4. الحالات العصبية والجهازية. الشلل الدماغي (سبب شائع للحول في الهند بالنظر إلى معدلات اختناق الولادة) ومتلازمة داون (~50% يصابون بالحول) واستسقاء الرأس وأورام الدماغ (شلل العصب القحفي VI المسبب للحول الداخلي علامة تموضع كاذبة لارتفاع الضغط داخل الجمجمة) واعتلال العين الدرقي (المسبب لحول تقييدي لدى البالغين) كلها تسبب عدم التراصف أو تسهم فيه.

5. تباين نمائي غير معروف. لدى كثير من الأطفال الأصحاء في الأصل ممن لا خطأ انكساري لديهم ولا تاريخ عائلي ولا حالة عصبية، يتطور الحول لأسباب لا تزال مفهومة جزئيًا، تُعزى إلى فروق دقيقة في دوائر الاندماج ثنائي العين التي تتطور خلال السنوات الأولى من الحياة.

تعمل العلاقة بين الحول الكسول والحول في الاتجاهين. يسبب الحول الحول الكسول بكبت العين المنحرفة. ويمكن للحول الكسول بدوره أن يصعّب علاج الحول، لأن انخفاض حدة الإبصار في العين المصابة بالحول الكسول يضعف الاندماج ثنائي العين، وهو إحدى القوى التي تبقي العينين متراصفتين.

التسلسل الصحيح للإدارة هو:

1. صحح الخطأ الانكساري: النظارات أولًا، دائمًا.
2. عالج الحول الكسول: التغطية أو atropine للعين الأفضل.
3. راصف العينين: الجراحة أو سم البوتولينوم عند الاستطباب.
4. حافظ على الرؤية ثنائية العين: مراقبة ما بعد الجراحة، وفي حالات مختارة العلاج ثنائي العين (dichoptic).

والتسلسل مهم. فإجراء جراحة الحول قبل علاج الحول الكسول قد يخفق لأن الرؤية الضعيفة في العين المصابة بالحول الكسول لا تستطيع تحمل الاندماج ثنائي العين اللازم للحفاظ على التراصف بعد الجراحة.

اختبار التغطية أهم أداة سريرية في تقييم الحول. ولا يتطلب معدات تتجاوز مجداف تغطية وهدفًا تكيفيًا (صورة صغيرة أو حرفًا). وهو يكشف:

• اختبار التغطية: غطِّ عينًا واحدة وراقب الأخرى. فإذا تحركت العين غير المغطاة لتأخذ التثبيت، فقد كانت العين المغطاة منحرفة. ويكشف هذا حولًا ظاهرًا (tropia، حول ثابت مرئي دون تغطية).
• اختبار كشف التغطية: اكشف العين بعد تغطيتها وراقب هل تتحرك العين المكشوفة لاستعادة التثبيت. والحركة عند الكشف تكشف حولًا كامنًا (phoria، حول كامن يظهر فقط عند اضطراب الرؤية ثنائية العين).
• اختبار التغطية المتناوب: بالتناوب السريع للتغطية بين العينين؛ يُكشف الانحراف الكلي (phoria + tropia).

ويتضمن تقييم الحول الكامل أيضًا:

• الانكسار بشلل التكيف: إلزامي. باستخدام TRIDILATE (tropicamide + phenylephrine + lidocaine) لتوسيع حدقة سريع وموثوق، يتبعه cyclopentolate لشلل التكيف الكامل، يجب قياس الخطأ الانكساري الحقيقي لتحديد الحول الداخلي التكيفي قبل أي قرار جراحي.
• تقييم حركة العين: حركة العين في الأوضاع التسعة للنظر، لتحديد نقص أو فرط عمل العضلات.
• قياس الزاوية: يقيس اختبار التغطية بالمنشور زاوية الانحراف بالديوبتر المنشوري للبعيد والقريب، وهي البيانات التي تحدد جرعة الجراحة.
• الوظيفة ثنائية العين: يقيس اختبار حدة المجسمة (Randot وTitmus) درجة الاندماج ثنائي العين وإدراك العمق، وهو مهم لقياس النتيجة والإنذار.
• فحص قاع العين بتوسيع الحدقة: باستخدام FLUROSCÉNE شرائط لتقييم سطح القرنية، إضافة إلى تقييم القطعة الخلفية بتوسيع الحدقة لاستبعاد الأسباب العضوية لضعف الرؤية التي قد تحاكي الحول الكسول.

الحول الداخلي التكيفي من أكثر تشخيصات طب العيون إرضاءً، لأن العلاج نظارة، والنتيجة كثيرًا ما تكون دراماتيكية، ولا حاجة إلى جراحة. والآلية: النظام البصري لطفل طويل النظر يحفز تقاربًا مفرطًا لتحقيق التركيز. ووصف التصحيح الكامل لطول النظر يلغي متطلب التكيف، فيعود التقارب إلى طبيعته، وتستقيم العينان.

وعمليًا، يجري طبيب العيون انكسارًا بشلل التكيف (قطرات cyclopentolate لشل التكيف) ويقيس طول النظر الكامن بالكامل. ثم تُرتدى نظارات تصحح الوصفة الكاملة لطول النظر طوال الوقت. ويُراجع الطفل بعد 6–8 أسابيع. وفي الحول الداخلي التكيفي الخالص، ستكون العينان أكثر استقامة بدرجة ملحوظة، أو مستقيمتين، مع ارتداء النظارات.

نقاط رئيسية يسأل عنها الأهل كثيرًا:

• «هل سيرتدي طفلي النظارات إلى الأبد؟» غالبًا نعم، إلى أن يقل طول النظر طبيعيًا مع نمو العين (emmetropisation). يتخلص بعض الأطفال من الحاجة إلى النظارات عند وصولهم إلى سن المراهقة، لكن ذلك غير مضمون. لا توقف النظارات «لترى هل يعود الحول» دون مشورة طبيب عيون.
• «ماذا لو لم يُصحَّح الحول كليًا بالنظارات؟» الحول الداخلي التكيفي الجزئي، حيث تقلل النظارات الزاوية لكنها لا تلغيها، ما زال يتطلب جراحة للمكوّن غير التكيفي المتبقي. ويجب الاستمرار في النظارات بعد الجراحة للمكوّن التكيفي.
• «هل تفيد النظارات ثنائية البؤرة؟» نعم، تُستخدم النظارات ثنائية البؤرة أو العدسات التدريجية عندما يكون الحول أسوأ عند القريب منه عند البعيد، فتوفر تصحيحًا أقوى للقريب لتقليل فرط التقارب عند المسافة القريبة.

تنقل جراحة الحول نقطة اندغام عضلة أو أكثر من العضلات خارج العين لتغيير ميزتها الميكانيكية، فتغير قوة الشد على العين وبالتالي وضعها في حالة الراحة. وهناك تقنيتان أساسيتان:

• التأخير (Recession): تُفصل العضلة عن العين وتُعاد تثبيتها إلى الخلف أكثر. وهذا يضعف شد العضلة. ويُستخدم عندما تكون العضلة مفرطة العمل، مثل تأخير المستقيمة الأنسية لتقليل التقارب في الحول الداخلي.
• الاستئصال (Resection): يُزال جزء من العضلة وتُعاد تثبيت العضلة المقصرة عند اندغامها الأصلي. وهذا يقوي شد العضلة. ويُستخدم على مضاد العضلة مفرطة العمل، مثل استئصال جزء من المستقيمة الوحشية لزيادة الإبعاد في الحول الداخلي.

وعمليًا، تجمع معظم جراحات الحول بين تأخير عضلة واستئصال جزء من مضادها في العين نفسها (جراحة أحادية العين)، أو تأخير العضلة نفسها في العينين (جراحة ثنائية الجانب) بحسب نوع الانحراف وزاويته. وتُحسب جرعة الجراحة، أي عدد الملليمترات التي تُنقل بها العضلة، من قياس زاوية اختبار التغطية بالمنشور وجداول الجرعات الجراحية المعيارية.

تقنية الغرز القابلة للتعديل: تحسين مهم متاح في المراكز المتخصصة. تُخاط العضلة مؤقتًا بطريقة تتيح لطبيب العيون تعديل وضع العين بعد ساعات من الجراحة، بينما المريض مستيقظ. وهذا يتيح الضبط الدقيق بناءً على التراصف الفعلي بعد الجراحة بدلًا من الاعتماد كليًا على حسابات الجرعة قبل الجراحة. وهي مفيدة بوجه خاص لإعادة الجراحة والحالات المعقدة. وتتطلب تعاون المريض، فتُخصص عادة للبالغين والأطفال الأكبر سنًا.

تُجرى الجراحة تحت تخدير عام لدى الأطفال وتخدير موضعي أو ناحي لدى البالغين. وهي إجراء يُجرى في اليوم نفسه، دون حاجة إلى المبيت في المستشفى. وتكون العين حمراء ومؤلمة وغير مريحة لمدة 1–2 أسبوع بعد الجراحة؛ وتُوصف قطرات العين لعدة أسابيع (MOXGUARD يُستخدم موكسيفلوكساسين داخل الحجرة الأمامية في المرحلة الجراحية وما بعدها مباشرة للوقاية من العدوى؛ والمركبات الموضعية من المضاد الحيوي والستيرويد هي المعيار في إدارة ما بعد الجراحة).

معدل إعادة الجراحة: يتطلب نحو 10–25% من جراحات الحول إجراءً ثانيًا، بسبب نقص التصحيح أو فرطه أو تغير الانحراف مع الوقت. وهذه سمة معروفة في جراحة الحول، لا إخفاق. وينبغي إرشاد الأهل إلى أن الهدف هو أفضل تراصف ممكن، وأن بعض المرضى يحتاجون إلى أكثر من عملية.

أُدخل حقن سم البوتولينوم من النوع A (Botox) في العضلة مفرطة العمل خارج العين على يد Alan Scott عام 1981 علاجًا غير جراحي للحول. ويشل السم العضلة المحقونة مؤقتًا بحجب إطلاق الأستيل كولين عند الوصلة العصبية العضلية. ويدوم الأثر 2–4 أشهر في البداية، تنحرف خلالها العين في الاتجاه المعاكس. ومع زوال السم، تستعيد العضلة وظيفتها، لكن الانحراف المؤقت يتيح لدوائر الاندماج ثنائي العين أن تعاد تأسيسها. وفي الحالات التي ينجح فيها ذلك، قد يحدث تصحيح دائم حتى بعد زوال الأثر المباشر للسم.

متى يُستخدم سم البوتولينوم للحول في الهند:

• الحول الداخلي الحاد لدى البالغين: حيث يلزم تصحيح سريع لازدواج الرؤية (diplopia) وتكون استعادة الاندماج ثنائي العين هي الهدف الأساسي.
• الحول بزوايا صغيرة إلى متوسطة: خاصة حيث تحمل الجراحة خطرًا أعلى (المرضى الضعفاء والحالات الجهازية).
• شلل CN VI التالي للعدوى الفيروسية أو المكتسب: لمنع تقلص المستقيمة الأنسية بينما تتعافى المستقيمة الوحشية.
• الحول الداخلي الرضيعي (بالتزامن مع التخطيط الجراحي): تستخدم بعض المراكز سم البوتولينوم علاجًا أساسيًا أو مساعدًا.

القيود: يتطلب EMG أو توجيهًا بالتنظير الداخلي أثناء العملية لوضع دقيق، والأثر مؤقت وقد يحتاج إلى التكرار، وهو أقل فعالية في الحول ذي الزوايا الكبيرة مقارنة بالجراحة. وفي الهند يتوفر سم البوتولينوم للحول في مراكز طب عيون الأطفال والحول الكبرى في المدن الكبرى.