每只眼由六条肌肉牵拉。
当其中一条拉得太用力，或拉得不够用力时，
双眼就不再协同工作。

每只眼由六条眼外肌运动，排列成三对拮抗肌。大脑通过第III对（动眼神经）、第IV对（滑车神经）和第VI对（展神经）脑神经，同时向双眼发出精确协调的信号，确保它们始终注视同一物体。这种协调称为双眼融合，它是实现立体深度感知的基础。

• 内直肌：使眼向内转（内收）。由CN III支配。
• 外直肌：使眼向外转（外展）。唯一由CN VI支配的肌肉。
• 上直肌：使眼向上并向内转。CN III。
• 下直肌：使眼向下并向内转。CN III。
• 上斜肌：使眼下转、外展、内旋。唯一由CN IV支配的肌肉，CN IV是最细的脑神经。
• 下斜肌：使眼上转、外展、外旋。CN III。

当这一协调系统失灵时，斜视就发生了。原因很少是肌肉的结构性失效，肌肉本身通常是完好的。问题出在协调它们的神经程序：未矫正的屈光不正迫使大脑过度调节（远视 → 集合性斜视）、紧张性神经支配失衡、影响脑神经供应的神经系统疾病，或双眼融合回路中未知的发育差异。

1. 未矫正的屈光不正（儿童最常见的原因）。远视是调节性内斜视的主要原因，这是印度最常见的类型。远视儿童试图聚焦近处物体时，大脑会触发过度集合（作为调节-集合反射的一部分，眼睛向内转）。如果不配眼镜矫正潜在的远视，集合会过度，眼睛向内漂移，斜视就发生了。关键的是，这种类型的斜视往往仅靠眼镜就可完全矫正，无需手术。

2. 早产。早产儿发生斜视的风险显著升高，印度30–40%的斜视病例涉及早产儿。早产与早产儿视网膜病变（ROP）、脑室内出血以及影响双眼融合回路的神经发育差异有关。任何早产儿都应在矫正年龄3–4个月时接受正规的儿童眼科评估。

3. 家族史。一级亲属有斜视的孩子，自己发生斜视的风险为30%。其遗传基础是多基因的，多个基因影响双眼融合的发育。阳性家族史应降低早期正规眼科检查的门槛。

4. 神经系统和全身性疾病。脑性瘫痪（鉴于出生窒息率，是印度斜视的常见原因）、唐氏综合征（约50%发生斜视）、脑积水、脑肿瘤（第VI对脑神经麻痹引起的内斜视是颅内压升高的假性定位体征），以及甲状腺眼病（在成人中造成限制性斜视），均可导致或促成眼位偏斜。

5. 未知的发育差异。在许多其他方面健康、没有屈光不正、没有家族史、没有神经系统疾病的儿童中，斜视的发生原因仍未被完全了解，被归因于生命头几年发育的双眼融合回路中的细微差异。

弱视与斜视的关系是双向的。斜视通过抑制偏斜眼而导致弱视。反过来，弱视会使斜视更难治疗，因为弱视眼降低的视力削弱了双眼融合，而双眼融合是维持眼位的力量之一。

正确的管理顺序是：

1. 纠正屈光不正：始终先配眼镜。
2. 治疗弱视：对较好眼进行遮盖或使用阿托品。
3. 矫正眼位：有指征时采用手术或肉毒毒素。
4. 维持双眼视觉：术后监测，并在特定病例中进行双眼治疗（双眼分视疗法）。

顺序很重要。在治疗弱视之前就手术矫正斜视可能会失败，因为弱视眼的低视力无法维持术后保持眼位所需的双眼融合。

遮盖试验是斜视评估中最重要的临床工具。除了遮盖板和调节性视标（小图片或字母）之外，不需要任何设备。它可以揭示：

• 遮盖试验：遮盖一只眼，观察另一只眼。如果未遮盖的眼移动以重新注视，说明被遮盖的眼发生了偏斜。这揭示显性斜视（无需遮盖即可见的持续性斜视）。
• 去遮盖试验：遮盖后去除遮盖，观察被去遮盖的眼是否移动以重新注视。去遮盖时的移动揭示隐斜视（仅在双眼视觉被打断时出现的潜在斜视）。
• 交替遮盖试验：在双眼之间快速交替遮盖，揭示总偏斜量（隐斜 + 显斜）。

完整的斜视评估还包括：

• 睫状肌麻痹验光：必须进行。使用 TRIDILATE （托吡卡胺 + 去氧肾上腺素 + 利多卡因）快速可靠地散瞳，随后使用环喷托酯实现完全睫状肌麻痹，在做出任何手术决定之前，必须测量真实的屈光不正，以识别调节性内斜视。
• 眼球运动评估：检查眼球在九个注视方位的运动，识别肌肉功能不足或亢进。
• 斜视角测量：棱镜遮盖试验以棱镜度量化远距离和近距离的偏斜角，该数据决定手术量。
• 双眼功能：立体视锐度测试（Randot、Titmus）量化双眼融合和深度感知的程度，对结果测量和预后判断很重要。
• 散瞳眼底检查：使用 FLUROSCÉNE 试纸评估角膜表面，并行散瞳后节评估，以排除可能被误认为弱视的视力不良器质性病因。

调节性内斜视是眼科最令人满意的诊断之一，因为治疗只是一副眼镜，结果往往非常显著，且无需手术。机制是：远视儿童的视觉系统为了聚焦而触发过度集合。开具全部远视矫正度数可消除调节需求，集合恢复正常，眼睛变直。

在实践中，眼科医生进行睫状肌麻痹验光（环喷托酯滴眼液以麻痹调节），并测量全部潜在远视。然后全天配戴矫正全部远视度数的眼镜。6–8周后复查孩子。在单纯调节性内斜视中，配戴眼镜时眼睛会明显变直，或完全变直。

家长经常询问的要点：

• “我的孩子要戴一辈子眼镜吗？”往往是的，直到远视随眼球生长自然减轻（正视化）。有些孩子到十几岁时不再需要眼镜，但这不能保证。没有眼科医生的建议，不要为了“看看斜视会不会复发”而停戴眼镜。
• “如果配了眼镜斜视没有完全矫正怎么办？”部分调节性内斜视，即眼镜减小但未消除偏斜角，仍需要手术来处理残余的非调节性成分。手术后必须继续配戴眼镜以处理调节性成分。
• “双光眼镜有帮助吗？”有，当斜视在近距离比远距离更严重时，使用双光镜片或渐进镜片，提供更强的近用矫正，以减少近距离集合过度。

斜视手术通过移动一条或多条眼外肌的附着点来改变其力学优势，从而改变对眼球的牵拉力，进而改变其静息位置。有两种基本技术：

• 后徙：将肌肉从眼球上分离，重新附着在更靠后（更后方）的位置。这会减弱肌肉的牵拉。用于肌肉功能亢进时，例如后徙内直肌以减少内斜视中的集合。
• 缩短：切除一段肌肉，将缩短后的肌肉重新附着在其原止点。这会增强肌肉的牵拉。用于功能亢进肌肉的拮抗肌，例如缩短外直肌以增加内斜视中的外展。

在实践中，大多数斜视手术将同一只眼一条肌肉的后徙与其拮抗肌的缩短结合起来（单眼手术），或对双眼的同一条肌肉进行后徙（双眼手术），取决于偏斜的类型和角度。手术量，即肌肉移动多少毫米，是根据棱镜遮盖试验的角度测量和标准化手术量表计算的。

可调节缝线技术：在专科中心可采用的重要改进。肌肉被暂时缝合，使眼科医生可在术后数小时、患者清醒时调整眼位。这允许根据术后实际眼位进行微调，而不是完全依赖术前的手术量计算。对再次手术和复杂病例尤其有用。需要患者配合，因此通常保留给成人和大龄儿童。

儿童手术在全身麻醉下进行，成人则在表面或局部麻醉下进行。这是日间手术，无需过夜住院。术后1–2周内眼睛发红、酸痛、不适；需使用数周的滴眼液 （MOXGUARD 前房内注射莫西沙星用于手术及术后即刻阶段的感染预防；局部抗生素-类固醇复方制剂是标准的术后处理）。

再次手术率：约10–25%的斜视手术需要第二次手术，原因是矫正不足、矫正过度，或偏斜随时间发生变化。这是斜视手术公认的特点，而非失败。应告知家长，目标是实现所能达到的最理想眼位，部分患者需要不止一次手术。

A型肉毒毒素（Botox）注射到功能亢进的眼外肌内，由Alan Scott于1981年引入，作为斜视的非手术治疗。毒素通过阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，暂时麻痹被注射的肌肉。最初的效果持续2–4个月，期间眼睛向相反方向偏斜。随着毒素消退，肌肉恢复功能，但暂时的偏斜让双眼融合回路得以重新建立。在成功的病例中，即使毒素的直接作用已消退，也可能出现持久的矫正。

在印度使用肉毒毒素治疗斜视的情况：

• 成人急性内斜视：需要迅速纠正复视（重影），而双眼融合的恢复是首要目标。
• 小到中等角度的斜视：尤其是手术风险较高（体弱患者、全身性疾病）时。
• 病毒感染后或获得性CN VI麻痹：在外直肌恢复期间防止内直肌挛缩。
• 婴儿型内斜视（结合手术规划）：一些中心将肉毒毒素用作主要或辅助治疗。

局限：需要EMG或术中内窥镜引导以准确放置，效果是暂时的，可能需要重复，对大角度斜视的效果不如手术。在印度，肉毒毒素治疗斜视在大都市的主要儿童眼科和斜视中心可以获得。