お子さんの脳が
片方の目をオフ
にしています。気づくことはできません。

怠け目（lazy eye）の「怠け」という言葉は、著しく誤解を招きます。目が怠けているのではありません。弱視のほとんどの症例で、目そのものの構造は正常です。光学系は機能しています。網膜は健康です。視神経も損なわれていません。失敗しているのは、その目からの入力を処理する神経経路を作る、視覚野の発達です。

何が起きているかを説明します。生後7年間（臨界期）、視覚野は経験によって活発に配線されています。それぞれの目から像が届くたびに、脳はその目に対応する皮質カラムのシナプス結合を強化します。これは競合的です。2つの目が皮質の領域を取り合います。片方の目が、一貫してぼやけた像（矯正されていない屈折異常）、ずれた像（斜視）、あるいはまったく像を送らない（白内障）場合、脳はあらゆる神経系が行うことをします。使われていない結合を刈り込み、その領域を、よりよく機能している目に与えるのです。時間とともに、抑制された目は皮質での表現を失います。これが弱視です。

臨床上の帰結として、弱視の目は、保護者、教師、あるいはペンライトで目を見る家庭医にも、まったく正常に見えることがあります。2つの同じようにはっきり見える目による両眼視がどのようなものかを知らないため、子ども自身も訴えないことがあります。構造的には正常に見える目での、重度（6/60 以下）にもなりうる視力低下は、適切な検査を行える小児眼科医以外には、誰にも見えません。

視覚野の可塑性、すなわち経験に基づいて再編成される能力は、一定ではありません。誕生時に始まり、生後2年間でピークを迎え、およそ7～9歳まで徐々に低下する感受性期に従います。この臨界期が過ぎると、皮質の結合はほぼ固定されます。そのため、次のようなことが起こります。

• 生後2週間で治療した先天白内障は、ほぼ正常な視力につながりえます。同じ白内障でも、生後3か月で治療した場合の予後は、大幅に悪くなります。
• 3～4歳で発見・治療された弱視の成功率は85～95%です。8歳で開始した治療では、多くの子どもで部分的な改善にとどまり、完全に回復する子どもはさらに少なくなります。
• 子どもの頃に治療を受けなかった成人で見つかった弱視は、ほとんどの場合、永続的な視力喪失となります。ただし、最近の研究では、ある程度の神経可塑性が残ることが示されています。

インドには、弱視に関連する永続的な視力喪失のほぼすべてを防ぐ手段があります。知識もあります。治療は効果的で、費用も手頃で、県立病院で受けられます。欠けているのは、体系的な早期発見です。3つの構造的な問題が重なっています。

就学前の眼科検診が義務づけられていません。インドには、入学前に正式な調節麻痺下屈折検査を義務づける国家的なプログラムがありません。学校の視力検診は、存在する場合でも、スネレン視力表による片眼ずつの検査を用いるため、よく見えるほうの目で補っている子どもの不同視性弱視を見逃します。右目が6/6、左目が6/60の子どもは、右目だけを使って学校の検診に問題なく合格します。

家族が、目立たない型の弱視を知らない。インドの家族は、白い瞳孔（白色瞳孔）、目に見える斜視、赤い目があれば、確実に子どもを眼科病院に連れてきます。「うちの子はよく見えているようです」という理由では連れてきません。片方の目で実際によく見えているように見えるからです。目に見えない、静かな型の屈折性弱視が家族に届くのは、体系的な検診を通してだけで、症状をきっかけにした受診を通してではありません。

8～10歳を過ぎてからの受診。AIIMS、LV Prasad、Aravind Eye Care System の研究は、一貫した傾向を示しています。弱視の子どもは、三次の眼科病院を平均7～10歳で受診しており、臨界期の終盤か、それを過ぎています。それでも治療は開始され、部分的な改善はよくみられますが、早期治療によって得られる結果とは明らかに劣ります。

保護者が探すもののほとんど（目に見えるずれ、白い瞳孔）は、弱視のうち目に見える型だけを対象としています。インドで最も多いかもしれない屈折性の型には、外見上ほとんど徴候がありません。それでも、知っておく価値のある行動上の手がかりがいくつかあります。

• 目に見える目のずれ：片方の目が、内側、外側、上、下にずれます。特に疲れているときや、近くを見る作業をしているときに起こります。間欠的な場合（ときどきしか現れない）もあります。至急、眼科への紹介が必要です。
• 頭の傾きや顔の向き：物を見るとき、一貫して頭を傾けたり、顔を片側に向けたりします。目の位置のずれや視覚処理の問題を示している場合があります。
• 片目を閉じる、または覆う：特に明るい光の中や、ピントを合わせようとするときです。お子さんは、より悪い像や二重像を生じる目を、無意識にふさいでいます。
• 片側の物にぶつかる：一貫して片側でぶつかる場合、片方の目の視力低下や視野欠損を示している可能性があります。
• 目を細める：ピントを合わせるために目を細めるのは、片方または両方の目に有意な屈折異常があることを示している可能性があります。弱視そのものではありませんが、検査を受ける理由になります。
• 本を非常に近づけて持つ：有意な近視を示している可能性がありますが、弱視に特異的なものではありません。
• 白色または黄色がかった瞳孔反射（白色瞳孔）：これは危険信号となる緊急事態です。写真に写る、あるいは肉眼で見える白い瞳孔反射は、先天白内障、網膜芽細胞腫、その他の重篤な病変を示している可能性があります。その日のうちに眼科病院を受診してください。
• 学校の視力検診で不合格となった場合：学校の検診で片方の目が不合格となった子どもは、同じ視力表で再検査するのではなく、小児眼科医を紹介し、正式な調節麻痺下屈折検査を受けさせるべきです。

インドのすべての保護者への実用的な推奨事項は、症状の有無にかかわらず、お子さんが3～4歳の間に、小児眼科医、または小児の評価について訓練を受けた視能訓練士（オプトメトリスト）による正式な検査を受けることです。調節麻痺下屈折検査とカバーテストというこの1回の介入で、臨界期が終わる前に、屈折性弱視の大多数を発見できます。

弱視の診断には、文字の視力表を読むこと以上のことが必要です。弱視が疑われる子どもの検査には、次のものが含まれます。

• 視力検査（年齢に応じたもの）：レア・シンボル、カーディフカード、選択注視法（乳児）、HOTV視標（3～5歳）、スネレン（5歳以上）。方法が重要です。弱視の目を開けた状態で視力表を読んでいるように見える子どもが、実際にはよく見えるほうの目を使っていることがあります。もう一方の目を遮蔽した片眼検査は必須です。
• 遮閉－遮閉解除試験（カバー・アンカバーテスト）：潜伏性または顕性の斜視を明らかにします。交代遮閉試験で斜視（トロピア）を、カバー・アンカバーテストで斜位（フォリア）を検出します。これは遠方固視と近方固視の両方で行います。
• 調節麻痺下屈折検査：インドの一般の診療所や学校検診が日常的に見逃している、重要なステップです。調節麻痺（サイクロプレジア）とは、シクロペントラートまたはアトロピンの点眼薬で毛様体筋（調節）を一時的に麻痺させることです。目のピント調節による代償機構を取り除くことで、真の屈折異常が明らかになります。調節麻痺をしないと、強い遠視の子どもは、調節を使ってある程度ピントを合わせられるため、実際より屈折異常が軽く見えることがあります。 TRIDILATE （トロピカミド＋フェニレフリン＋リドカイン）は、眼底検査および調節麻痺薬を使用する前の瞳孔散大に対し、信頼性の高い速やかな散瞳をもたらします。小児の弱視の精密検査では、シクロペントラートと併用します。
• 両眼機能の評価：立体視（奥行き知覚）の検査（Randot、Titmus、Lang）により、両眼視の程度を数値化します。立体視力の低下は、弱視および治療反応のモニタリングにおける感度の高い指標です。
• 散瞳下眼底検査：視神経低形成、黄斑部の瘢痕、網膜ジストロフィーなど、弱視に似ていても、アイパッチ治療には反応しない器質的な病変を除外するために行います。フルオレセインによる眼底評価には、 FLUROSCÉNE試験紙 が、必要に応じて前眼部の染色の役割を果たします。

弱視の診断は、片方の目の視力が年齢別の基準値を下回り、かつ、それが構造的な眼疾患で説明できない場合で、最適な光学矯正を少なくとも6～18週間装用した後に下されます（追加の治療が必要な弱視とラベル付けする前に、眼鏡による視力の改善の時間を設けるためです）。

根本の原因が残っている限り、どの弱視治療も効果がありません。屈折性弱視では、適切な眼鏡（またはコンタクトレンズ）を処方・調整し、常時装用を徹底します。斜視性弱視では、斜視を治療します（調節性内斜視には眼鏡、非調節性には手術）。形態覚遮断性弱視では、遮断を取り除きます。白内障を摘出し、下がったまぶたを持ち上げ、角膜混濁を取り除きます。 MOXGUARD （前房内モキシフロキサシン）は、遮断の原因を取り除くために先天白内障手術を行う際の、抗菌薬による予防に用いられます。

屈折性弱視では、最適な眼鏡矯正だけで（アイパッチなしで）、多くの子どもで有意な視力の改善が得られます。弱視が軽度の場合は特にそうです。PEDIGの光学的治療試験では、弱視のある子どもの77%が、15週間の眼鏡のみで大きく改善したことが示されました。つまり、まず眼鏡で、その後に再評価するということです。

アイパッチ（遮蔽療法）は、優位な（よく見える）目を覆い、脳に弱視の目を使わせて、その視覚野の経路を刺激します。弱視治療で最大のエビデンスを持つPEDIGの試験では、次のことが確立されました。

• よく見えるほうの目への1日2時間のアイパッチに、1時間の近方視の活動（お絵かき、塗り絵、パズル、携帯ゲーム）を組み合わせると、3～7歳の子どもの中等度の弱視（6/18～6/36）では、6時間のアイパッチと同等の効果があります。
• 1日6時間のアイパッチは、重度の弱視（6/60より悪い）や、より強い刺激が必要となりうる年長の子どもで、引き続き推奨されます。
• アイパッチをしている間に近方視の課題を行うと、受動的なアイパッチ（テレビを見る、自由遊び）より良い成績が得られます。
• 治療の継続が、結果を左右する主な要因です。毎日きちんと着ける2時間のアイパッチは、不定期にしか着けない6時間の処方より優れた成績を示します。
• アイパッチの期間は3～18か月です。反応は、6～8週間ごとの視力検査で観察します。

アトロピン1%の点眼薬を、優位な目に1日1回（「週末アトロピン」法では週1回）点眼すると、調節が麻痺して近方視がぼやけます。これにより、物理的なアイパッチなしで、子どもは近方の作業で弱視の目を使うことになります。アトロピンによるペナリゼーションは、中等度の弱視でアイパッチに劣らないことが示されており（PEDIG 2002）、アイパッチの継続が難しい場合、子どもが強く嫌がる場合、あるいは生活環境から毎日のアイパッチ装着が難しい場合に、好まれることが少なくありません。週末法（土曜日と日曜日のみ2滴）は、軽度から中等度の弱視で毎日のアトロピンと同等の結果をもたらします。これは実用上の大きな利点です。

ダイコプティック治療は、特殊な眼鏡またはタブレット画面を介して、左右の目に別々の画像を同時に提示する方法です。通常は、弱視の目に高コントラスト、優位な目に低コントラストの画像を示します。これにより、脳に両眼を一緒に使わせ、抑制に直接働きかけます。市販のダイコプティック訓練プラットフォームもあります（Luminopia One は、4～12歳の弱視の子どもを対象に2021年にFDAの許可を得ています）。エビデンスは、子どもで視力と抑制の改善を示していますが、従来のアイパッチとの長期的な比較は現在も進められています。両眼ゲーム型の治療（ビデオゲームをダイコプティックに行うもの）は、子どもと成人の両方で有望性を示しており、アイパッチの継続が課題になっている子どもには特に関連があります。

何十年もの間、答えははっきりと「ない」でした。臨界期は終わり、皮質は固定され、成人の弱視は永続的である、という考え方です。この見解は、過去20年の神経科学によって大きく修正されました。成人の視覚野は、当初考えられていたより多くの可塑性を保っています。ただし、そこにアクセスするのははるかに難しく、反応もはるかに遅いのです。

成人の弱視治療について、現在のエビデンスが示していること：

• 知覚学習（弱視の目で視覚弁別課題を繰り返し練習すること）により、視力の測定可能で持続的な改善（通常、スネレン視力表で1～2段階）が得られます。この改善は本物ですが、わずかであり、訓練は集中的です。
• ダイコプティック訓練（子どもで用いるものと同じ両眼ゲームの手法）は、複数の試験で成人の弱視者の抑制の有意な軽減を示しており、それに伴う視力の改善も一部にみられます。
• 非侵襲的脳刺激（経頭蓋直流電気刺激、視覚野に適用するTMS）と知覚学習を組み合わせると、一部の研究で相加的な効果が示されています。これはまだ実験的な段階です。
• 薬理学的アプローチ（GABAまたはグルタミン酸のシグナル伝達を高めて、皮質の可塑性を再び開く薬剤）は、活発に研究されていますが、まだ臨床では使われていません。

未治療の弱視のある成人への率直な要約は次のとおりです。治療の見込みがゼロではないものの、小児期の治療よりはるかに遅く、不完全で、はるかに多くの努力が必要です。知覚学習またはダイコプティック訓練を提供する専門医のもとで取り組む意欲のある成人は、1～2段階の改善が得られるかもしれません。成人の弱視者が6/6まで完全に回復することはまれです。だからこそ、小児期の早期発見が非常に重要なのです。成人の治療が不可能だからではなく、小児期の治療のほうが劇的に効果的だからです。