5億の目が
今この瞬間もかゆみを感じています。
その多くは理由を知りません。

アレルギー性結膜炎は、本質的に肥満細胞の疾患です。結膜は、白目を覆い、内側の眼瞼の裏打ちとなる、薄く血管に富んだ粘膜で、体内のあらゆる粘膜の中でも、肥満細胞の密度が最も高い部類に入ります。健康なヒトの結膜には、約1 mm²あたり5,000〜6,000個の肥満細胞が存在します。慢性のアレルギー性眼疾患の患者さんでは、この密度は2〜3倍に高まり、感作された眼には、文字どおり、待ち構える炎症細胞がより多く存在します。

この経路を理解すると、アレルギー性眼疾患のあらゆる臨床判断が説明できます。抗ヒスタミン薬はH1受容体でヒスタミンを遮断し、急性のかゆみと充血を速やかに和らげます。マスト細胞安定化薬（クロモグリク酸ナトリウム、ネドクロミル、ロドキサミド）は脱顆粒が起こるのを防ぎますが、効果を得るにはアレルゲンへの曝露の前から継続して使用する必要があります。二重作用薬（オロパタジン、ケトチフェン、ベポタスチン）は両方を同時に行うため、好まれる第一選択薬です。コルチコステロイドは、マスト細胞の活性化の下流にある炎症カスケード全体を抑えます。劇的に効く理由はここにあり、慢性的な使用のリスクも同様に真剣に受け止めなければならない理由もここにあります。

インドのアレルギー性眼疾患の負担には、温帯の気候にはない三つの要因があります。

気候：暑く、乾燥し、ほこりっぽい環境は、空気中の粒子への曝露を劇的に増加させます。ラジャスタン、グジャラート、マハラシュトラ、テランガナ、カルナタカにまたがるインドの半乾燥地帯は、湿潤な条件でのダニの増殖と、乾季の花粉の飛散の両方に理想的な条件を作り出しています。急速な都市開発は、新たな感作原をもたらしました。自動車の排気粒子、工業汚染物質、建設現場のほこりは、いずれもアレルゲンそのものではないアジュバントとして作用し、共存するアレルゲンに対するIgE感作を強めます。

アトピー素因：インドには、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎、喘息の割合が高い大規模なアトピー人口がおり、VKCが不均衡に多く発生する、感作された免疫的な素地を提供しています。「アトピーマーチ」（湿疹から鼻炎、喘息、眼アレルギーへの進行）は世界的によく知られていますが、インドの暑い気候の地域では、このマーチの中でVKCが欧州の人口よりもはるかに高い頻度で発生します。

認識の格差：VKCの子どもの親は、決まって薬剤師のもとを訪れ、局所の抗菌薬とステロイドの配合薬（トブラマイシン＋デキサメタゾンを含む、どこにでもある「配合点眼薬」）を渡され、眼圧のモニタリングなしに数か月間使い続けます。その結果、ステロイド緑内障、後嚢下白内障、角膜のシールド潰瘍を抱えた子どもたちが、三次眼科病院に次々とやって来ます。これらはすべて、プライマリレベルで誤って治療されたVKCによるものです。

国際眼アレルギー作業部会（International Ocular Allergy Working Group）は、アレルギー性結膜炎を五つの異なる臨床像に分類しています。この区別は非常に重要です。SACとPACは、本質的に自然に治る煩わしさにとどまりますが、VKCとAKCは永続的な失明を招くことがあります。すべてを「眼アレルギー」として扱い、同じ点眼薬を処方することは、問題の本質を完全に見誤っています。

VKCは、インドの負担が世界の状況から最も大きく乖離する疾患であるため、独立した項目に値します。機序、重症度、管理、予後のいずれにおいても、季節性アレルギー性結膜炎とは明確に異なり、インドのティア2およびティア3の都市で、流行規模で十分に治療されていません。

VKCは二重の機序によって引き起こされます。IgEを介した肥満細胞の脱顆粒に加えて、Th2リンパ球による好酸球性炎症です。この組み合わせが、特徴的な巨大乳頭（上皮下の好酸球の蓄積と線維化によって形成される）と、角膜上皮を傷つける強いサイトカイン環境を生み出します。

• シールド潰瘍は、最も恐れられる合併症です。巨大乳頭による機械的な擦過を受け、上方の角膜に有毒な粘液性プラークが沈着し、治癒しない楕円形の角膜潰瘍を作ります。プラークは再上皮化を妨げます。治療には、機械的デブリードマン、治療用コンタクトレンズ、積極的な抗炎症療法が必要です。不成功の場合は、永続的な角膜瘢痕から、子どもでは弱視に至ります。
• トランタス斑は、角膜輪部（角膜と強膜の境界）にある好酸球の集簇による白っぽい点です。活動性のVKCに特徴的です。1910年にこれを記載したギリシャの眼科医Adaeos Trantasにちなんで名づけられました。
• 偽老人環は、上方の角膜輪部にみられる、老人環に似た白い弧状の所見で、上皮下の好酸球の沈着を表しています。子どもにこれがあれば、常にVKCの十分な評価を行うべきです。
• 円錐角膜との関連：VKCは、子どもの円錐角膜において、修正可能な最も強いリスク因子です。強いかゆみによる眼をこする行為は、進行性の角膜拡張を引き起こします。VKCでは、眼をこするのをやめることが治療的介入であり、保護者には、このことを明確に説明しなければなりません。

アレルギー性結膜炎の臨床診断は主に症状に基づきますが、その症状を正しく見極めなければなりません。アレルギー性結膜炎とドライアイを区別する最も信頼できる特徴は、主たる眼症状の性質です。

• かゆみ（掻痒）は、アレルギー性結膜炎の主な症状であり、ほぼ特徴的な症状です。充血して涙目の患者さんが、はっきりしたかゆみを否定する場合、アレルギー性結膜炎の可能性は低くなります。
• 灼熱感／刺すような痛み／ごろごろ感は、ドライアイの主な症状です（詳しくは当社の ドライアイガイド).
• 角膜染色を伴わない羞明は、ぶどう膜炎を示唆します（詳しくは当社の ぶどう膜炎ガイド).
• 片眼の充血と角膜の白い斑点は、そうでないと証明されるまで角膜炎です（詳しくは当社の 角膜潰瘍ガイド).

アレルギー性結膜炎の細隙灯顕微鏡検査では、乳頭と濾胞の区別（乳頭＝アレルギー性、濾胞＝ウイルス性／クラミジア性）、部位（上眼瞼結膜＝VKC、下眼瞼結膜＝SAC/PAC）、角膜輪部の所見（トランタス斑＝VKC）、角膜への波及（シールド潰瘍、点状上皮びらん）に着目します。上眼瞼の翻転は、不可欠でありながら多忙な外来ではしばしば省略されますが、VKCが疑われるすべての症例で必須です。上眼瞼結膜の>1mmの乳頭は、VKCの診断的な所見です。

フルオレセイン染色は、角膜への波及を鑑別します。角膜疾患を伴わないアレルギー性結膜炎では染色されず、シールド潰瘍は強く染まります。 FLUROSCÉNEフルオレセイン試験紙 を細隙灯顕微鏡で用いると、上皮欠損の評価のために、迅速かつきれいに染色できます。これは、角膜潰瘍の診断やドライアイのTBUT検査で用いられる手技と同じです。

• フルオレセインは、上皮が欠損している部位（潰瘍、びらん）を染色します。VKCのシールド潰瘍では、中央部が鮮やかに限局して染まります。ドライアイでは、点状でびまん性に染まります。角膜疾患を伴わない単純なアレルギーでは染まりません。
• ローズベンガル／リサミングリーンは、失活した上皮細胞を染色します。慢性のアレルギー性眼疾患で、明らかな潰瘍化が起こる前の上皮のストレスを検出するのに、より感度が高い方法です。慢性炎症での杯細胞喪失の「マップ」も染色します。

• スキンプリックテスト（SPT）は、特異的IgE感作を同定するゴールドスタンダードです。一般的な20〜30種のアレルゲンを同時に検査します。15分後に膨疹が>3mmであれば陽性です。アレルゲン特異的免疫療法（AIT）を検討する前に必要です。
• 血清特異的IgE（RAST/ImmunoCAP）は、SPTが禁忌の場合（重度の湿疹、皮膚描記症、β遮断薬の使用）の代替法です。SPTより高価で、感度は同程度です。
• 結膜誘発試験（CPT）は、希釈したアレルゲンを結膜に直接、制御された形で適用する検査で、局所でのIgEを介した反応を確認します。主に研究用のツールです。
• 涙液細胞診：涙液の塗抹標本や結膜擦過での好酸球は、アレルギー性結膜炎に対して特異性が非常に高い所見です。好酸球の存在は、診断が曖昧な症例で、アレルギー性とウイルス性／細菌性の結膜炎を区別します。

• 冷罨法：血管収縮により、充血と浮腫が軽減されます。冷やした（凍らせていない）布またはアイマスクを10分間当てると、すぐに楽になります。安全で、無料で、十分に活用されていません。特に子どもの急性のエピソードで効果的です。
• アレルゲンの回避：ダニ：マットレスカバー、寝具の高温洗浄、カーペットを減らす。花粉：屋外ではラップアラウンド型のメガネ、窓を閉める、屋外活動後のシャワー。ゴキブリ：専門業者による害虫駆除、食品の密閉保管。
• 防腐剤無添加の人工涙液：眼表面のアレルゲンを希釈して洗い流します。冷蔵して使用すると、冷たさがさらなる緩和をもたらします。1日4回を超えて点眼する患者さんには、防腐剤無添加が不可欠です。アレルゲンによる杯細胞へのストレスに起因する眼表面の炎症も軽減します（ドライアイとの重なりにつながります。詳しくは当社の ドライアイガイド).

オロパタジン0.1%/0.2%、ケトチフェン0.025%、ベポタスチン1.5%、セチリジン0.24%といった、二重の機序を持つ薬剤は、H1受容体を遮断し（即時のヒスタミン作用）、かつマスト細胞を安定化させます（既存および新たに合成されるメディエーターの放出を減らす）。アレルギー性結膜炎で、最もエビデンスに基づき、最も広く適用できる第一選択薬です。1日2回の点眼で、点眼後数分で効果が現れ、全身への吸収はごくわずかです。インドではジェネリックとブランド品の両方が入手可能です。

単剤のマスト細胞安定化薬（クロモグリク酸ナトリウム2〜4%、ネドクロミル、ロドキサミド）は、十分な効果を得るのに2〜4週間の継続使用が必要で、効果を得るにはアレルゲンの季節の前に開始しなければなりません。すでに成立したアレルギーに対しては第一選択ではなくなっていますが、VKCの維持療法には引き続き有用です。

ケトロラク0.4〜0.5%、ジクロフェナク0.1%は、COX-1/COX-2阻害によりプロスタグランジンの合成を阻害します。抗ヒスタミン療法の補助として、眼の不快感とかゆみを軽減します。第一選択の単剤療法ではありませんが、抗ヒスタミン薬で十分にコントロールできないSAC/PACに有用です。副作用は、点眼時の灼熱感と、長期使用でのまれな角膜融解です。

眼アレルギーに利用できる、最も効果的な抗炎症薬です。酢酸プレドニゾロン1%、フルオロメトロン0.1%、デキサメタゾン0.1%、そして最も重要なものとして、ロテプレドノールエタボン酸エステル0.5%があります。ロテプレドノールは「ソフトステロイド」で、受容体に結合した後に不活性な代謝物へと代謝されるため、プレドニゾロンやデキサメタゾンと比べて、眼圧上昇と白内障誘発のリスクが劇的に低くなります。入手可能な場合は、アレルギー性眼疾患の管理で好まれるステロイドです。

ステロイドは、必ず眼科医が処方し、毎回のフォローアップで眼圧をモニタリングしなければなりません。期間はできる限り短くします（急性増悪では通常2〜4週間。VKCでは、綿密な管理のもとで、より長期の投与）。ステロイドのリスクについては、以下の項で詳しく解説します。

局所シクロスポリンは、T細胞の活性化とサイトカインの産生（主にIL-2）を阻害し、マスト細胞のIgE経路ではなく、VKC/AKCのリンパ球を介した要素を標的とします。十分な効果に至るまで4〜8週間かかりますが、そうでなければ慢性的なステロイド使用が必要となる患者さんで、ステロイドの漸減を可能にします。インドではRestasis（0.05%）として市販されており、一部の施設では、重症のVKCに対して1〜2%に調製して使用されます。副作用は点眼時の灼熱感で、時間とともに改善します。現在では、長期の管理を要する中等度〜重度のVKCの標準治療とみなされています。

局所治療に反応しない、巨大乳頭を伴う難治性のVKCでは、上眼瞼結膜の直下へのトリアムシノロンアセトニド（40 mg/mL、0.5〜1 mL）の瞼板下注射により、乳頭の速やかで持続的な退縮が得られることがあります。眼科医が行う重症例に限定され、適応があれば非常に効果的です。注射後は眼圧のモニタリングが必須で、瞼板上のステロイドは、局所点眼薬と同等かそれ以上の全身吸収があります。

特異的アレルゲンを徐々に増量して投与する、皮下免疫療法（SCIT）または舌下免疫療法（SLIT）は、免疫寛容を誘導し、病的なTh2反応を制御性T細胞反応へと転換します。症状を抑えるのではなく、根底にあるアレルギー疾患を修飾する唯一の治療です。主に単一または限られた感作（ハウスダストダニ、単一の花粉）に有効です。期間は、週1回または月1回の注射、あるいは毎日の舌下錠を3〜5年です。眼アレルギーでのエビデンスは、鼻結膜炎で強く、単独の眼アレルギーでも増えつつあります。

インドのアレルギー性眼疾患の管理で、最も危険な行為は、かゆみを伴う充血した眼に対して、薬剤師、一般医、ときには眼科医が、局所のステロイドと抗菌薬の配合点眼薬（最も多く問題となるのは、トブラマイシン＋デキサメタゾン）を無差別に処方・調剤することです。

これらの配合薬は、速やかに劇的に効きます。デキサメタゾンが炎症を抑え、トブラマイシンは、ほとんど必要のない抗菌薬の保護を提供します。患者さんは24時間以内に楽になります。症状が再発すると、またもらいに来ます。数か月が経ち、そして合併症が現れます。

• ドライアイ（重複症候群）：アレルギー性結膜炎の患者さんの40〜50%は、ドライアイも抱えています。アレルゲンによる炎症は、杯細胞を障害し（ムチン分泌の減少）、マイボーム腺を傷つけ（脂質層の減少）、涙液層を直接不安定にします。併存するDEDに対処せずにアレルギー性結膜炎だけを治療すると、患者さんの症状は残ります。詳しくは当社の総合的な ドライアイガイド で、診断の全体的な枠組みをご覧ください。
• 円錐角膜：VKCは、小児の円錐角膜において、修正可能な最も強いリスク因子です。VKCのかゆみによって生じる眼をこする行為は、角膜実質に慢性的なせん断応力を加え、徐々に角膜を薄く、急峻にします。（かゆみのコントロールと行動の修正による）眼をこする行為の排除は、VKCにおいて、文字どおり角膜を守ることにつながります。
• 角膜潰瘍へのかかりやすさ：慢性のアレルギー性の眼表面炎症は、杯細胞の密度を低下させ、上皮のバリア機能を損なうため、感染性角膜炎にかかりやすくなります。ステロイドを併用すると、これがさらに悪化します。当社の 角膜潰瘍ガイド.
• 緑内障（ステロイド性）：上記のとおり、アレルギー性眼疾患に対するステロイドの使用は、インドで続発緑内障に至る最も一般的な経路の一つです。詳しくは当社の 緑内障ガイド.