Аллергический конъюнктивит — по сути заболевание тучных клеток. Конъюнктива — тонкая васкуляризированная слизистая оболочка, покрывающая белок глаза и выстилающая внутреннюю поверхность век, — содержит одну из самых высоких плотностей тучных клеток среди всех слизистых оболочек организма. В здоровой конъюнктиве человека находится примерно 5000–6000 тучных клеток на мм². У пациентов с хроническим аллергическим заболеванием глаз эта плотность в 2–3 раза выше — в сенсибилизированном глазу буквально больше воспалительных клеток, находящихся в ожидании.

Понимание этого пути объясняет каждое клиническое решение при аллергических заболеваниях глаз. Антигистаминные препараты блокируют H1-рецепторы гистамина, быстро снимая острый зуд и покраснение. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия, недокромил, лодоксамид) предотвращают дегрануляцию, но для эффективности их нужно применять регулярно до контакта с аллергеном. Препараты двойного действия (олопатадин, кетотифен, бепотастин) делают и то, и другое одновременно, поэтому являются предпочтительными средствами первой линии. Кортикостероиды подавляют весь воспалительный каскад, запускаемый активацией тучных клеток, — поэтому они действуют так выраженно, и поэтому риски их длительного применения нужно воспринимать столь же серьёзно.

Бремя аллергических заболеваний глаз в Индии определяется тремя факторами, которым нет аналогов в странах умеренного климата.

Климат: жаркая, сухая, пыльная среда резко увеличивает воздействие взвешенных частиц. Полузасушливые зоны Индии — Раджастхан, Гуджарат, Махараштра, Телангана и Карнатака — создают идеальные условия как для размножения клещей домашней пыли во влажный период, так и для распространения пыльцы в сухие сезоны. Быстрая урбанизация принесла новые сенсибилизаторы: частицы выхлопных газов, промышленные загрязнители и строительная пыль действуют как неаллергенные адъюванты, усиливающие IgE-сенсибилизацию к присутствующим одновременно аллергенам.

Атопический фон: большая доля людей с атопией в Индии — с высокой частотой атопического дерматита, аллергического ринита и астмы — создаёт сенсибилизированный иммунный фон, на котором непропорционально часто возникает ВКК. «Атопический марш» (переход от экземы к риниту, астме и глазной аллергии) хорошо описан во всём мире; в жарких климатических зонах Индии ВКК в рамках этого марша встречается значительно чаще, чем у европейского населения.

Недостаток осведомлённости: родители детей с ВКК обычно обращаются к фармацевтам, получают местные комбинации антибиотика со стероидом (повсеместно распространённые «комбинированные капли» с тобрамицином + дексаметазоном) и применяют их непрерывно месяцами без какого-либо контроля ВГД. В результате в офтальмологические клиники третичного уровня постоянно поступают дети со стероидной глаукомой, задней субкапсулярной катарактой и щитовидными язвами роговицы — всё из-за ВКК, неправильно пролеченного на первичном уровне.

Международная рабочая группа по глазной аллергии делит аллергический конъюнктивит на пять отдельных клинических форм. Это различие крайне важно: SAC и PAC — по сути самоограничивающиеся неприятности, а ВКК и AKC могут необратимо лишить зрения. Считать их все «аллергией глаз» и назначать одни и те же капли — значит полностью упускать суть.

ВКК заслуживает отдельного раздела, потому что именно здесь бремя болезни в Индии сильнее всего отличается от общемировой картины. Он принципиально отличается от сезонного аллергического конъюнктивита по механизму, тяжести, лечению и прогнозу — и в масштабах эпидемии недолечивается в городах второго и третьего эшелона по всей Индии.

ВКК обусловлен двойным механизмом: IgE-опосредованной дегрануляцией тучных клеток плюс эозинофильным воспалением, управляемым Th2-лимфоцитами. Это сочетание формирует характерные гигантские сосочки (за счёт субэпителиального накопления эозинофилов и фиброза) и интенсивную цитокиновую среду, повреждающую эпителий роговицы.

• Щитовидная язва — самое грозное осложнение. Токсичные слизистые бляшки откладываются на верхней части роговицы под механическим воздействием гигантских сосочков, формируя незаживающую овальную язву роговицы. Бляшка препятствует реэпителизации. Лечение требует механической очистки (дебридмента), бандажной контактной линзы и активной противовоспалительной терапии. Неудача → необратимый рубец роговицы → амблиопия у детей.
• Точки Трантаса — беловатые точки из скоплений эозинофилов на лимбе (границе роговицы и склеры). Патогномоничны для активного ВКК. Названы в честь греческого офтальмолога Адеоса Трантаса, описавшего их в 1910 году.
• Псевдогеронтоксон — белая дуга у верхнего лимба, напоминающая старческую дугу, отражающая субэпителиальное отложение эозинофилов. Её наличие у ребёнка всегда должно служить поводом для полного обследования на ВКК.
• Связь с кератоконусом — ВКК является самым сильным модифицируемым фактором риска кератоконуса у детей. Трение глаз из-за интенсивного зуда вызывает прогрессирующую эктазию роговицы. Прекращение трения глаз — это лечебное вмешательство при ВКК, и родителям нужно прямо об этом говорить.

Клинический диагноз аллергического конъюнктивита ставится прежде всего по симптомам — но симптом должен быть правильно определён. Самый надёжный отличительный признак аллергического конъюнктивита и синдрома сухого глаза — характер ведущего глазного симптома.

• Зуд — ведущий и почти патогномоничный симптом аллергического конъюнктивита. Если пациент с красным слезящимся глазом отрицает выраженный зуд, аллергический конъюнктивит менее вероятен.
• Жжение / покалывание / ощущение песка — ведущий симптом синдрома сухого глаза (см. наше руководство по синдрому сухого глаза).
• Светобоязнь без окрашивания роговицы — указывает на увеит (см. наше руководстве по увеиту).
• Односторонний красный глаз с белым пятном на роговице — кератит, пока не доказано иное (см. наше руководство по язве роговицы).

При биомикроскопии у пациента с аллергическим конъюнктивитом оценивают: сосочки или фолликулы (сосочки = аллергия; фолликулы = вирусная/хламидийная инфекция), локализацию (верхний хрящ = ВКК; нижний хрящ = SAC/PAC), изменения лимба (точки Трантаса = ВКК) и вовлечение роговицы (щитовидная язва, точечные эпителиальные эрозии). Выворот верхнего века — необходимый, но часто пропускаемый в загруженной поликлинике приём — обязателен при любом подозрении на ВКК. Сосочки >1 мм на конъюнктиве верхнего хряща диагностичны для ВКК.

Окрашивание флуоресцеином позволяет выявить вовлечение роговицы: при аллергическом конъюнктивите без поражения роговицы окрашивания нет; щитовидные язвы окрашиваются интенсивно. Применение полосок с флуоресцеином FLUROSCÉNE на щелевой лампе обеспечивает быстрое и чистое окрашивание для оценки эпителиальных дефектов — тот же метод, что используется в диагностике язвы роговицы и пробе TBUT при сухом глазе.

• Флуоресцеин окрашивает участки, где отсутствует эпителий (язвы, эрозии). При щитовидной язве при ВКК — яркое очаговое центральное окрашивание. При сухом глазе — точечное диффузное окрашивание. При простой аллергии без поражения роговицы — окрашивания нет.
• Бенгальский розовый / лиссаминовый зелёный окрашивают девитализированные эпителиальные клетки. Более чувствительны для выявления эпителиального стресса при хронических аллергических заболеваниях глаз до появления явного изъязвления. Также окрашивают «карту» потери бокаловидных клеток при хроническом воспалении.

• Кожный прик-тест (SPT) — золотой стандарт выявления специфической IgE-сенсибилизации. Одновременно тестируют 20–30 распространённых аллергенов. Положительный волдырь >3 мм через 15 минут. Обязателен перед рассмотрением аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
• Специфические IgE в сыворотке (RAST/ImmunoCAP) — альтернатива, когда SPT противопоказан (тяжёлая экзема, дермографизм, приём бета-блокаторов). Дороже SPT; сопоставимая чувствительность.
• Конъюнктивальный провокационный тест (CPT) — контролируемое нанесение разведённого аллергена непосредственно на конъюнктиву; подтверждает местную IgE-опосредованную реакцию. В основном исследовательский метод.
• Цитология слёзной жидкости — эозинофилы в мазке слезы или соскобе конъюнктивы высокоспецифичны для аллергического конъюнктивита. Их наличие позволяет отличить аллергический конъюнктивит от вирусного/бактериального в диагностически неясных случаях.

• Холодный компресс: вазоконстрикция уменьшает гиперемию и отёк. Охлаждённая (не замороженная) ткань или маска для глаз на 10 минут даёт немедленное облегчение. Безопасно, бесплатно, недооценено. Особенно эффективно при острых эпизодах у детей.
• Устранение контакта с аллергеном: клещи — защитные чехлы для матрасов, стирка белья в горячей воде, меньше ковров; пыльца — облегающие очки на улице, закрытые окна, душ после пребывания на улице; тараканы — профессиональная дезинсекция, герметичное хранение продуктов.
• Искусственные слёзы без консервантов: разбавляют и вымывают аллергены с глазной поверхности. Используйте охлаждёнными — холод даёт дополнительное облегчение. Отсутствие консервантов обязательно, если капли применяются чаще 4 раз в день. Также уменьшают воспаление поверхности, вызванное аллергенным стрессом бокаловидных клеток (связь с перекрёстом с сухим глазом — см. наше руководство по синдрому сухого глаза).

Олопатадин 0,1%/0,2%, кетотифен 0,025%, бепотастин 1,5%, цетиризин 0,24% — эти препараты двойного механизма блокируют H1-рецепторы (немедленный эффект гистамина) и стабилизируют тучные клетки (уменьшая выброс как готовых, так и вновь синтезируемых медиаторов). Это наиболее доказательные и универсальные средства первой линии при аллергическом конъюнктивите. Применение дважды в день; действуют через несколько минут после закапывания; минимальная системная абсорбция. В Индии доступны как дженерики и брендовые препараты.

Стабилизаторы мембран тучных клеток в монотерапии (кромогликат натрия 2–4%, недокромил, лодоксамид) требуют 2–4 недель регулярного применения для полного эффекта, и начинать их нужно до сезона аллергенов. Они больше не являются препаратами первой линии при установленной аллергии, но остаются полезными для поддерживающей терапии ВКК.

Кеторолак 0,4–0,5%, диклофенак 0,1% — подавляют синтез простагландинов за счёт ингибирования ЦОГ-1/ЦОГ-2. Уменьшают глазной дискомфорт и зуд как дополнение к антигистаминной терапии. Не препараты первой линии для монотерапии, но полезны при SAC/PAC, не полностью контролируемых антигистаминными. Побочные эффекты: жжение при закапывании, редко — расплавление роговицы при длительном применении.

Наиболее эффективные противовоспалительные средства при глазной аллергии. Преднизолона ацетат 1%, фторметолон 0,1%, дексаметазон 0,1% и — что важнее всего — лотепреднола этабонат 0,5%. Лотепреднол — «мягкий стероид»: после связывания с рецептором он метаболизируется в неактивные метаболиты, что резко снижает риск повышения ВГД и катарактогенный риск по сравнению с преднизолоном и дексаметазоном. Там, где он доступен, он должен быть предпочтительным стероидом при лечении аллергических заболеваний глаз.

Стероиды всегда должен назначать офтальмолог с контролем ВГД на каждом визите. Курс должен быть как можно короче (обычно 2–4 недели при острых обострениях; более длительные курсы — под тщательным наблюдением при ВКК). Подробнее — в разделе о рисках стероидов ниже.

Местный циклоспорин подавляет активацию T-клеток и выработку цитокинов (прежде всего IL-2), воздействуя на лимфоцитарный компонент ВКК/AKC, а не на IgE-путь тучных клеток. Полный эффект достигается через 4–8 недель, но позволяет снизить дозу стероидов у пациентов, которым иначе потребовалось бы длительное применение стероидов. В Индии коммерчески доступен как Restasis (0,05%); в некоторых центрах для тяжёлого ВКК готовят экстемпоральные растворы 1–2%. Побочные эффекты: жжение при закапывании, со временем уменьшается. Сейчас считается стандартом лечения среднетяжёлого и тяжёлого ВКК, требующего длительного ведения.

При резистентном ВКК с гигантскими сосочками, не отвечающем на местную терапию, субтарзальная инъекция триамцинолона ацетонида (40 мг/мл, 0,5–1 мл) непосредственно под конъюнктиву верхнего хряща может вызвать быстрый и стойкий регресс сосочков. Применяется в тяжёлых случаях только офтальмологом; при наличии показаний высокоэффективна. Контроль ВГД обязателен после процедуры — супратарзальные стероиды дают такую же или более высокую системную абсорбцию, чем местные капли.

Подкожная (ПКИТ) или сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) с постепенным увеличением доз конкретного аллергена формирует иммунную толерантность — переключая патологический Th2-ответ на ответ регуляторных T-клеток. Это единственное лечение, которое изменяет само аллергическое заболевание, а не подавляет симптомы. Эффективна прежде всего при моно- или ограниченной сенсибилизации (клещ домашней пыли, один вид пыльцы). Длительность: 3–5 лет еженедельных/ежемесячных инъекций или ежедневных сублингвальных таблеток. Доказательства при глазной аллергии: сильные для риноконъюнктивита; растущие — для изолированной глазной аллергии.

Самая опасная практика в лечении аллергических заболеваний глаз в Индии — бесконтрольная выдача фармацевтами, врачами общей практики, а иногда и офтальмологами местных комбинированных капель стероида с антибиотиком (чаще всего тобрамицин + дексаметазон) при зудящих красных глазах.

Эти комбинации действуют быстро и выраженно. Дексаметазон подавляет воспаление; тобрамицин даёт антибактериальное прикрытие, которое редко бывает нужно. Через 24 часа пациенту становится лучше. При рецидиве он возвращается за новыми каплями. Проходят месяцы. А затем появляются осложнения.

• Синдром сухого глаза (перекрёстный синдром): у 40–50% пациентов с аллергическим конъюнктивитом есть и синдром сухого глаза. Воспаление, вызванное аллергеном, нарушает работу бокаловидных клеток (снижая секрецию муцина) и повреждает мейбомиевы железы (уменьшая липидный слой), напрямую дестабилизируя слёзную плёнку. Лечение аллергического конъюнктивита без учёта сопутствующего ССГ оставляет пациентов с симптомами. См. наше подробное руководство по синдрому сухого глаза с полным диагностическим алгоритмом.
• Кератоконус: ВКК — самый сильный модифицируемый педиатрический фактор риска кератоконуса. Трение глаз, вызванное зудом при ВКК, создаёт хроническое сдвиговое напряжение в строме роговицы, постепенно истончая её и увеличивая кривизну. Устранение трения глаз (за счёт контроля зуда и изменения поведения) при ВКК буквально сохраняет роговицу.
• Предрасположенность к язве роговицы: хроническое аллергическое воспаление глазной поверхности снижает плотность бокаловидных клеток и нарушает барьерную функцию эпителия, повышая предрасположенность к инфекционному кератиту. Сопутствующее применение стероидов усугубляет это. См. наше руководство по язве роговицы.
• Глаукома (стероидная): как указано выше, применение стероидов при аллергических заболеваниях глаз — один из самых частых путей к вторичной глаукоме в Индии. Полный контекст — в нашем руководство по глаукоме.