網膜血管疾患 · 後眼部シリーズ
1本の閉塞した静脈。
まったく異なる
2つの緊急事態。
網膜静脈閉塞症は、1つの疾患ではありません。より硬い血管と交差する部位で静脈が圧迫されて血栓ができるという機序を共有する、血管イベントの一群ですが、どれだけの網膜が排出されなくなるか、そしてそれが視力に何をもたらすかは大きく異なります。解剖、治療を決める虚血の計算、そして現代の抗VEGFによるケアの背景にあるエビデンスを解説します。
血管疾患
どれだけ多く起こるか
無灌流
セクション01 — 1つの機序、2つの領域
同じ種類の血栓。
しかし、影響を受ける
網膜の量はまったく異なります。
網膜静脈閉塞症（RVO）は、糖尿病網膜症に次いで2番目に多い網膜血管疾患で、実際には1つの名前をまとった2つの病態です。網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）は、網膜の一部の領域を排出する小さい静脈の1つを閉塞します。網膜中心静脈閉塞症（CRVO）は、他のすべての静脈が眼を出る途中で流れ込む、1本の幹の静脈を閉塞します。基礎の過程、すなわち交差部での静脈の圧迫と、それに続く乱流と血栓形成は同じですが、網膜の領域の量が大きく異なります。
この領域の違いが、2つが、互換性のある診断でも、互換性のある緊急度でもない理由です。BRVOは、1本の分枝静脈が排出する網膜のくさび形の領域に影響し、視力低下は通常部分的で、急性の出血や浮腫が落ち着くにつれて改善することが多いです。CRVOは、すべての分枝静脈が同じ閉塞した幹を通って排出されるため、網膜全体に一度に影響します。集団ベースの研究では、BRVOはCRVOよりおよそ4倍多く起こると推定されていますが、CRVOは、重度で永続的な視力低下と、本ガイドの後半で解説する恐ろしい合併症である血管新生緑内障のリスクがより高くなります。
RVOは、網膜静脈が、より硬い動脈と交差する部位（分枝閉塞）、または、網膜中心動脈と並んで硬い篩板を通って眼を出る部位（中心閉塞）で、圧迫されて血栓ができると起こります。血液は流れ込み続けますが排出できないため、影響を受けた静脈は怒張し、毛細血管は漏れたり閉塞したりし、網膜には出血、腫れ、重症の場合は血流が途絶えた領域が生じます。視力低下は、どちらのタイプでも主に黄斑浮腫によって、特に中心閉塞では網膜虚血によって引き起こされます。この虚血は、異常な新生血管の成長を引き起こすほど重度になりえ、最悪の場合には、眼圧の危険な上昇を引き起こします。
セクション02 — インタラクティブ
閉塞の位置が、
どれだけの網膜が
うっ滞するかを決めます。
以下で、分枝閉塞と中心閉塞を切り替えてください。静脈の枝のどの部分が排出されなくなるのか、網膜の1つのくさび形か、一度にすべてかをご覧ください。これは、網膜の静脈排出の簡略化した模式図であり、眼底写真や診断ツールではありません。
分枝のビューでは、閉塞部位より下流の血管のみがうっ滞し、他の3本の分枝は影響を受けずに乳頭へ排出を続けます。これがまさに、BRVOが網膜全体ではなく、扇形の出血と浮腫の領域を生じる理由です。中心のビューでは、すべての分枝がすでに合流した後の幹そのものに閉塞があるため、4本の分枝すべてが同時にうっ滞します。1本の幹と4本の独立した分枝という、この解剖学的な事実が、CRVOが2つのうちより危険な診断である理由の大部分です。
セクション03 — 分類
虚血か否かは、
他のすべてを
決める問いです。
BRVOとCRVOのどちらでも、最も重要な臨床上の分類は、閉塞が虚血性か非虚血性（灌流型とも呼ばれる）かです。これは見かけ上の区別ではありません。経過観察の頻度、血管新生による合併症のリスク、そして術者が隅角や虹彩をどれだけ積極的に観察するかを決めます。
歴史的な基準点は、中心静脈閉塞症研究（CVOS）で、フルオレセイン蛍光造影で見える毛細血管の無灌流の範囲によって、虚血性CRVOを定義しました。従来は、10乳頭面積以上の無灌流網膜です。その閾値を下回る閉塞は、非虚血性に分類されます。この区別が重要なのは、受診時に固定されるものではないからです。非虚血性として始まった眼の相当な割合が、その後の数か月から数年のうちに虚血性に移行するため、CVOS時代のガイダンスは、1回のベースラインの判断ではなく、継続的な蛍光造影と臨床的なモニタリングを求めています。
| 特徴 | 非虚血性（灌流型） | 虚血性 |
|---|---|---|
| 毛細血管の無灌流 | 虚血の閾値を下回る | フルオレセイン蛍光造影で10乳頭面積以上（CVOSの基準、CRVO） |
| 受診時の視力 | よりよく保たれていることが多い | しばしば不良で、網膜虚血の範囲を反映する |
| 相対的求心性瞳孔障害 | なし、または軽度 | しばしば存在し、虚血の負担を示す臨床的な手がかり |
| 血管新生のリスク | 低い | 実質的に高く、血管新生緑内障のリスクの要因 |
| 経過 | 時間とともに虚血性に移行しうる。継続的なモニタリングが必要 | 確立している。前眼部の血管新生について経過観察する |
同じ虚血性／非虚血性の分類はBRVOにも当てはまりますが、分枝閉塞は、虚血性であっても非虚血性であっても、定義上、後極全体ではなく網膜の一部の領域のみに関わるため、血管新生のリスクは全体として低くなります。
セクション04 — エビデンス
レーザーから
抗VEGFへ：
治療はどう変わったか。
RVOの治療は、本当のパラダイムシフトを経ており、試験の歴史は、小規模な症例シリーズに基づいて採用されたのではなく、主な2つの治療の時代がどちらも、大規模で無作為化された多施設研究で検証されたため、異例なほど十分に記録されています。
以下に引用した重要な試験で報告されている方向性の例示的な可視化です。プールした効果量や、直接比較の順位づけではありません。
格子状および局所のレーザー光凝固は、1984年のBranch Vein Occlusion Study（BVOS）で確立された、BRVOの黄斑浮腫に対する最初のエビデンスに基づく治療であり、新生血管に対する汎網膜光凝固は、1990年代を通じてCentral Vein Occlusion Studyで確立されました。確立した新生血管を治療するそのレーザーの標準は変わっていません。変わったのは、黄斑浮腫の治療です。2010年に発表されたBRAVO試験（BRVOに対するラニビズマブ）とCRUISE試験（CRVOに対するラニビズマブ）は、毎月の硝子体内抗VEGF注射が、6か月間で、レーザーや偽処置よりも意味のある大きな視力の改善をもたらすことを示しました。アフリベルセプトも、CRVOではGALILEO試験とCOPERNICUS試験、BRVOではVIBRANT試験を通じて、独自の重要なエビデンスで続きました。並行して、GENEVA研究は、デキサメタゾン硝子体内インプラントを、RVOに関連する黄斑浮腫の有効な代替として確立しました。これは、偽水晶体眼や、抗VEGFへの反応が不良な眼で特に関係します。
無灌流（CVOS）
どれだけ多いかの目安
「90日緑内障」の典型的な期間
セクション05 — 誰が発症するか
危険因子は、
まるで
心血管のチェックリストのようです。
RVOは、大部分が、たまたま眼に現れる血管疾患です。主要な危険因子は、循環器内科医がスクリーニングする全身疾患と大きく重なっており、これが、RVOの診断が、純粋に眼科だけの問題にとどまらず、血圧、血糖、脂質の評価のために、内科医への紹介を促すことが多い理由の一部です。
| 危険因子 | 関連性 |
|---|---|
| 全身性の高血圧 | BRVOとCRVOのどちらでも、最も一貫して特定された危険因子 |
| 動脈硬化性の心血管疾患 | 交差部や篩板で静脈を圧迫する動脈を硬くする |
| 糖尿病 | 独立した危険因子。糖尿病網膜症が併存する場合は、網膜血管の状態も複雑にする |
| 眼圧上昇／緑内障 | 特にBRVOでリスクを高める。開放隅角緑内障は、認識されている関連 |
| 脂質異常症 | 動静脈の圧迫を引き起こす、同じ動脈硬化の過程に寄与する |
| 血液凝固亢進状態 | 通常の血管のリスクのプロフィールがなく、若い年齢で発症したRVOでより関係する |
| 50歳を超える年齢 | 発症率は、血管の危険因子の上昇と並行して、年齢とともに着実に上昇する |
これらの因子のどれも、眼に特有のものではなく、それが要点です。RVOの診断は、網膜のイベントであると同時に、全身の血管の健康についてのシグナルであり、管理には、黄斑浮腫や虚血が必要とする眼内の治療に加えて、血圧と代謝のリスクへの対応が適切に含まれます。
セクション06 — すべてを変える合併症
虚血が
変わるとき：
血管新生緑内障。
虚血性CRVOを、通常の経過観察ではなく緊急事態にする合併症は、血管新生緑内障です。これが、虚血性と非虚血性の分類が学術的なものではない理由であり、診断後の数か月間、眼をどれだけ綿密に観察する必要があるかを決める変数です。
虚血した網膜の大きな領域は、酸素の欠乏への反応として、血管内皮増殖因子（VEGF）を放出します。ほとんどの組織では、それは有益な新しい血管の成長を促します。眼では、そのシグナルが虹彩と前房隅角に届くと、もろく異常な血管（虹彩ルベオーシス）を引き起こし、眼の通常の液体排出経路を物理的に塞ぎうるのです。その結果、点眼だけでは制御しにくい、急速でしばしば重度の眼圧上昇が生じます。歴史的に「90日緑内障」と呼ばれてきたのは、典型的には虚血性CRVOの約3か月以内に現れるためですが、それより早くも遅くも起こりえます。
セクション07 — 判断が実際に下される場所
同じ症状でも、
緊急度は異なる —
例示的な比較。
2人の患者さんが、片眼の突然の痛みのないかすみという、同じ訴えを述べていても、眼底検査と造影検査で、実際にどのタイプの閉塞で、どの虚血の状態なのかがはっきりすると、臨床上の経路はまったく異なるものになります。
BRVOの合成の受診例：片眼の視野の上半分または下半分に影響する痛みのないかすみで、診察では、しばしば目に見える動静脈交差部での、1本の分枝静脈に沿った出血と浮腫に対応しています。閉塞が中心窩を避けていれば、視力は軽度の低下にとどまることがあります。管理は、経過観察、黄斑浮腫が視野の中心に及ぶ場合のその治療、そして全身の危険因子への対応が中心で、少なくとも部分的な視力の回復の見通しは、一般に良好です。
虚血性CRVOの合成の受診例：片眼の視野全体に、突然、より均一で、しばしばより重度のかすみが生じ、診察では、網膜の4つの象限すべてにびまん性の出血があり（典型的な「blood and thunder」の眼底所見）、相対的求心性瞳孔障害が、有意な虚血を示唆しています。この眼には、虚血性であることを確認する蛍光造影と、黄斑浮腫そのものの経過とは別に、前眼部の血管新生を特に観察するための、短い間隔の経過観察のスケジュールが必要です。
要点は、一方の閉塞が分類として「より悪い」ということではありません。突然の視覚の変化があれば、どちらも速やかな眼科的な評価に値します。同じ最初の症状が、注意して見守る、おおむね安心できる経路にも、緊急で綿密にモニタリングされる経路にもなりえ、それらを区別するのは症状だけではなく、眼底検査と蛍光造影だということです。
セクション08 — FAQ
よくある質問：
網膜静脈閉塞症について。
網膜静脈閉塞症（RVO）は、網膜から血液を排出する静脈の1つに、通常は血栓による閉塞が生じるものです。血液は網膜動脈を通って流れ込み続けますが、正常に出ていくことができないため、閉塞の背後に圧がかかり、静脈は怒張して蛇行し、網膜には出血や腫れが生じ、より重症の場合は、血流が途絶えた領域が生じます。糖尿病網膜症に次いで2番目に多い網膜血管疾患です。
違いは、閉塞がどこにあるかです。網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）は、小さい分枝静脈の1つを閉塞するもので、通常は、より硬い網膜動脈の下を交差する部位で起こり、その分枝が排出する網膜の一部の領域のみが影響を受けます。網膜中心静脈閉塞症（CRVO）は、視神経またはその近くにある、篩板と呼ばれる狭い強膜の管で、1本の網膜中心静脈を閉塞するもので、網膜全体に一度に影響します。集団ベースの研究では、BRVOはCRVOよりおよそ4倍多く起こると報告されており、CRVOは、1つの領域ではなく網膜全体に関わるため、一般に2つのうち、視力をより脅かすものです。
BRVOでは、静脈と上を走る動脈が、交差部で共通の結合組織の鞘を共有しており、肥厚して硬くなった動脈（動脈硬化や慢性の高血圧による）が、その共有の鞘で静脈を圧迫し、血栓の形成を引き起こすのに十分なほど血流を乱すことがあります。CRVOでは、機序は似ていますが、網膜中心動脈と並んで、静脈が共有の硬い強膜の管の中を、篩板を通って眼を出る部位で起こります。どちらの主な全身の危険因子も、高血圧、動脈硬化性の疾患、糖尿病、眼圧上昇または緑内障で、50歳を超える年齢と血液凝固亢進状態もリスクを高めます。
BRVOとCRVOのどちらでも、視力低下の主な原因は黄斑浮腫で、うっ血した静脈と損傷した毛細血管が、もはや液体を保てなくなり、それが中心網膜に漏れ出すものです。黄斑浮腫は治療でき、最も多くは硝子体内抗VEGF注射またはコルチコステロイドインプラントによるもので、どちらも漏出を減らし、意味のある視力を回復させることがありますが、成績は、黄斑虚血の程度と、治療が始まるまでの浮腫の期間に大きく依存します。
虚血性CRVOで起こるように、網膜の広い領域で血流が途絶えると、網膜はVEGFのシグナルを放出し、それが虹彩や眼の排出隅角に、異常な新しい血管の成長を引き起こしうるのです。これらのもろい血管は、正常な液体の流出を妨げ、重度でしばしば制御が難しい形態の緑内障を引き起こしえます。これは、虚血性CRVOの後どれだけ早く現れうるかから、歴史的に「90日緑内障」と呼ばれてきました。治療には、虚血の駆動を減らす汎網膜レーザー光凝固、抗VEGF注射、そして眼圧が制御されないままの場合は、緑内障手術が用いられます。
硝子体内抗VEGF注射（ラニビズマブ、アフリベルセプト、適応外のベバシズマブ）が、BRVOとCRVOのどちらの黄斑浮腫に対しても、現在は第一選択で、BRAVO、CRUISE、GALILEO、COPERNICUSを含む重要な試験に裏づけられています。硝子体内コルチコステロイドインプラントは、特に抗VEGFへの反応が不良な眼や、すでに偽水晶体眼である眼で、GENEVA試験に基づく、十分なエビデンスのある代替です。Branch Vein Occlusion Studyに基づくBRVOの黄斑浮腫の、かつての標準であった格子状または局所のレーザーは、現在は主に、注射で解消しない症例のために取っておかれます。網膜または虹彩の新生血管が生じた場合は、汎網膜光凝固が引き続き標準的な対応です。
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