أمراض أوعية الشبكية · سلسلة القطعة الخلفية
وريد واحد مسدود.
طارئان
مختلفان جدًا.
انسداد الوريد الشبكي ليس مرضًا واحدًا. إنه عائلة من الأحداث الوعائية تشترك في آلية — وريد منضغط ومتخثر حيث يعبر وعاءً أكثر صلابة — لكنها تختلف اختلافًا حادًا في مقدار الشبكية التي تبقى دون تصريف وفي ما يفعله ذلك بالبصر. وفيما يلي التشريح وحسابات الإقفار التي تحدد العلاج والأدلة وراء رعاية مضاد VEGF الحديثة.
وعائي شبكي
مقارنةً بـ CRVO
CRVO «الإقفاري»
القسم 01 — آلية واحدة، منطقتان
نوع الخثرة نفسه.
ومقدار الشبكية
مختلف تمامًا.
انسداد الوريد الشبكي (RVO) ثاني أشيع مرض وعائي شبكي بعد اعتلال الشبكية السكري، وهو في الحقيقة حالتان في اسم واحد. فانسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO) يسد أحد الأوردة الأصغر التي تصرف قطاعًا من الشبكية. أما انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) فيسد الوريد الجذعي الوحيد الذي تصب فيه كل الأوردة الأخرى في طريقها خارج العين. والعملية الكامنة نفسها — انضغاط وريدي عند نقطة تقاطع، يتبعه تدفق مضطرب وتخثر — مطبقة على مقدارين مختلفين جدًا من الأراضي الشبكية.
هذا الاختلاف في الأراضي هو سبب أن التشخيصين ليسا قابلين للتبادل بالاستعجال نفسه. فـ BRVO يصيب إسفين الشبكية الذي يصرفه وريد فرعي واحد؛ وفقد البصر جزئي عادةً ويتحسن غالبًا مع هدوء النزف الحاد والوذمة. أما CRVO فيصيب الشبكية كلها دفعة واحدة، لأن كل وريد فرعي يصب عبر الجذع المسدود نفسه. وتقدر الدراسات القائمة على السكان أن BRVO يحدث نحو أربعة أضعاف CRVO، لكن CRVO يحمل الخطر الأكبر لفقد بصر شديد ودائم والمضاعفة المخيفة المغطاة لاحقًا في هذا الدليل: الغلوكوما الوعائية الجديدة.
يحدث RVO حين ينضغط وريد شبكي ويتخثر حيث يعبر شريانًا أصلب (انسداد فرعي) أو حيث يخرج من العين عبر الصفيحة المنخلية الصلبة (lamina cribrosa) إلى جانب الشريان الشبكي المركزي (انسداد مركزي). يستمر الدم في الوصول لكنه لا يستطيع التصريف، فتحتقن الأوردة المصابة وتتسرب الشعيرات الدموية أو تنغلق، وتصاب الشبكية بنزف وتورم، وفي الحالات الشديدة مناطق محرومة من تدفق الدم. ويحرك فقدان البصر بصورة رئيسية وذمة البقعة في النوعين، والإقفار الشبكي تحديدًا في الانسداد المركزي — إقفار شديد بما يكفي لإطلاق نمو أوعية جديدة غير طبيعية، وفي أسوأ الحالات ارتفاع خطير في ضغط العين.
القسم 02 — تفاعلي
موضع الانسداد
يحدد مقدار الشبكية الذي
يحتقن.
بدّلوا أدناه بين انسداد فرعي وانسداد مركزي. وشاهدوا أي جزء من الشجرة الوريدية يتوقف عن التصريف — إسفين واحد من الشبكية أم كلها دفعة واحدة. وهذا مخطط مبسط للصرف الوريدي الشبكي، وليس صورة قاع عين ولا أداة تشخيصية.
في عرض الفرع، يرتد الوعاء الواقع بعد الانسداد فقط — أما الفروع الثلاثة الأخرى فتواصل التصريف إلى القرص دون تأثر، وهذا بالضبط سبب أن BRVO ينتج منطقة نزف ووذمة على شكل قطاع بدلًا من صورة للشبكية كلها. وفي العرض المركزي، يقع الانسداد على الجذع نفسه، بعد أن انضمت إليه كل الفروع أصلًا، فترتد الفروع الأربعة كلها في وقت واحد. وهذه الحقيقة التشريحية الواحدة — جذع واحد مقابل أربعة فروع مستقلة — هي معظم سبب كون CRVO التشخيص الأخطر بين الاثنين.
القسم 03 — التصنيف
إقفاري أم لا
هو السؤال الذي
يحسم كل ما عداه.
في كل من BRVO وCRVO، الفصل السريري الأهم هو ما إذا كان الانسداد إقفاريًا أم غير إقفاري (ويُسمى أيضًا مروَّى). وليس تمييزًا شكليًا — فهو يحدد تكرار المتابعة وخطر المضاعفات الوعائية الجديدة ومدى حرص الجراح في مراقبة الزاوية والقزحية.
النقطة المرجعية التاريخية هي Central Vein Occlusion Study (CVOS)، التي عرّفت CRVO الإقفاري بمدى عدم تروية الشعيرات الدموية المرئي في تصوير الأوعية بالفلورسين — تقليديًا عشر مساحات قرصية أو أكثر من الشبكية غير المروّاة. ودون تلك العتبة يُصنَّف الانسداد على أنه غير إقفاري. والتمييز مهم لأنه ليس ثابتًا عند المراجعة: فنسبة معتبرة من العيون التي تبدأ غير إقفارية تتحول إلى إقفارية خلال الأشهر إلى بضع السنوات التالية، ولهذا تدعو إرشادات عهد CVOS إلى مراقبة سريرية وبتصوير الأوعية مستمرة بدلًا من حكم أساسي واحد.
| السمة | غير إقفاري (مروّى) | إقفاري |
|---|---|---|
| عدم تروية الشعيرات الدموية | دون العتبة الإقفارية | ≥10 مساحات قرصية في تصوير الأوعية بالفلورسين (معيار CVOS، CRVO) |
| حدة البصر عند المراجعة | محفوظة أكثر غالبًا | ضعيفة كثيرًا، تعكس مدى الإقفار الشبكي |
| عيب الحدقة الواردي النسبي | غائب أو خفيف | موجود غالبًا — قرينة سريرية على عبء الإقفار |
| خطر التوعي الجديد | منخفض | أعلى جوهريًا — المحرّك لخطر الغلوكوما الوعائية الجديدة |
| المسار | قد يتحول إلى إقفاري مع الوقت — يتطلب مراقبة مستمرة | راسخ؛ ويُراقب للتوعي الجديد في القطعة الأمامية |
ينطبق الفصل الإقفاري/غير الإقفاري نفسه على BRVO، وإن كان خطر التوعي الجديد أدنى إجمالًا لأن الانسداد الفرعي، بحكم التعريف، إقفاريًا كان أم لا، يشمل قطاعًا من الشبكية لا القطب الخلفي كله.
القسم 04 — الأدلة
من الليزر
إلى مضاد VEGF:
كيف تغيّر العلاج.
مر علاج RVO بتحول نموذجي حقيقي، وتاريخ التجارب موثق على نحو غير معتاد لأن كلا عهدي العلاج الرئيسيين اختُبرا في دراسات كبيرة عشوائية متعددة المراكز لا اعتُمدا بناءً على سلاسل حالات صغيرة.
تصور توضيحي لاتجاه ما أُبلغ عنه عبر التجارب الفاصلة المذكورة أدناه — وليست أحجام أثر مجمّعة ولا ترتيبًا مباشرًا بين العلاجات.
كان التخثير الضوئي بالليزر الشبكي والبؤري العلاج الأول القائم على الأدلة لوذمة البقعة في BRVO، رسخته Branch Vein Occlusion Study (BVOS) عام 1984، ورسخت Central Vein Occlusion Study التخثير الضوئي الشامل للشبكية للتوعي الجديد خلال التسعينيات — وذلك المعيار الليزري لعلاج التوعي الجديد القائم لم يتغير. وما تغير هو علاج وذمة البقعة. فقد أظهرت تجربتا BRAVO (رانيبيزوماب لـ BRVO) وCRUISE (رانيبيزوماب لـ CRVO)، المنشورتان كلتاهما عام 2010، أن حقن مضاد VEGF الشهرية داخل الجسم الزجاجي أنتجت مكاسب في حدة البصر أكبر جوهريًا من الليزر أو العلاج الوهمي على مدى ستة أشهر. وتبعه أفليبرسيبت (Aflibercept) بأدلته الفاصلة الخاصة في CRVO عبر تجربتي GALILEO وCOPERNICUS، وفي BRVO عبر تجربة VIBRANT. وبالتوازي، رسخت دراسة GENEVA غرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي بديلًا فعالًا لوذمة البقعة المرتبطة بـ RVO، ولا سيما ذات الصلة في العيون ذات العدسة الاصطناعية أو التي تستجيب ضعيفًا لمضاد VEGF.
CRVO الإقفاري (CVOS)
من CRVO
«غلوكوما الـ 90 يومًا» بعد CRVO الإقفاري
القسم 05 — من يصاب به
عوامل الخطر
تُقرأ كأنها
قائمة تحقق قلبية وعائية.
RVO، إلى حد كبير، مرض وعائي يتجلى في العين. وتتداخل عوامل الخطر المهيمنة كثيرًا مع الحالات الجهازية التي يفحصها طبيب القلب، وهذا جزء من سبب أن تشخيص RVO كثيرًا ما يستدعي إحالة إلى طبيب لتقييم ضغط الدم والسكر والدهون بدلًا من البقاء مشكلة عينية بحتة.
| عامل الخطر | الصلة |
|---|---|
| ارتفاع ضغط الدم الجهازي | عامل الخطر المحدد باتساق أكبر لكل من BRVO وCRVO |
| مرض القلب والأوعية التصلبي | يُصلّب الشرايين التي تضغط الأوردة عند نقاط التقاطع وعند الصفيحة المنخلية |
| السكري | عامل خطر مستقل؛ ويعقّد أيضًا الصورة الوعائية الشبكية إذا تواجد اعتلال الشبكية السكري |
| ارتفاع ضغط العين / الغلوكوما | يرفع الخطر، ولا سيما لـ BRVO؛ والغلوكوما مفتوحة الزاوية ارتباط معروف |
| فرط شحميات الدم | يسهم في عملية التصلب العصيدي نفسها التي تحرك الضغط الشرياني الوريدي |
| حالات فرط التخثر | أكثر صلة في RVO الظاهر في عمر أصغر دون ملف الخطر الوعائي المعتاد |
| العمر فوق 50 | يرتفع الحدوث باطراد مع العمر، موازيًا ارتفاع عوامل الخطر الوعائية |
ليس أي من هذه العوامل فريدًا للعين، وهذا هو المغزى: فتشخيص RVO إشارة عن الصحة الوعائية الجهازية بقدر ما هو حدث شبكي، ويشمل التدبير بصورة مناسبة معالجة ضغط الدم والخطر الاستقلابي إلى جانب أي علاج داخل العين تتطلبه وذمة البقعة أو الإقفار.
القسم 06 — المضاعفة التي تغيّر كل شيء
حين يتحول الإقفار
إلى
غلوكوما وعائية جديدة.
المضاعفة التي تجعل CRVO الإقفاري حالة طارئة بدلًا من متابعة روتينية هي الغلوكوما الوعائية الجديدة. وهي سبب أن التصنيف الإقفاري وغير الإقفاري ليس أكاديميًا — فهو المتغير الذي يحدد مدى قرب مراقبة العين في الأشهر التي تلي التشخيص.
تطلق منطقة كبيرة من الشبكية الإقفارية عامل نمو بطانة الأوعية (VEGF) استجابة لحرمان الأكسجين. وفي معظم الأنسجة يدفع ذلك نموًا مفيدًا لأوعية دموية جديدة؛ أما في العين، فحين تبلغ تلك الإشارات القزحية وزاوية الحجرة الأمامية، تطلق أوعية هشة غير طبيعية (rubeosis iridis) يمكن أن تسد فيزيائيًا مسار تصريف السوائل الطبيعي في العين. والنتيجة ارتفاع سريع، شديد في الغالب، في ضغط العين يصعب ضبطه بالقطرات وحدها — لُقّب تاريخيًا «غلوكوما الـ 90 يومًا» لأنه كان يظهر كلاسيكيًا خلال نحو ثلاثة أشهر من CRVO إقفاري، وإن كان قد يحدث أبكر أو أبعد.
القسم 07 — أين يُتخذ القرار فعلًا
العرض نفسه،
واستعجال مختلف —
مقارنة توضيحية.
قد يصف مريضان الشكوى نفسها — تشوش مفاجئ غير مؤلم في عين واحدة — ويكونان على مسارين سريريين مختلفين تمامًا متى فرز فحص القاع وتصوير الأوعية أي نوع من الانسداد وأي حالة إقفار لديهما فعلًا.
عرض مركّب لـ BRVO: تشوش غير مؤلم يصيب النصف العلوي أو السفلي من الرؤية في عين واحدة، يقابل نزفًا ووذمة على امتداد وريد فرعي واحد، غالبًا عند تقاطع شرياني وريدي مرئي في الفحص. وقد تنخفض حدة البصر قليلًا فقط إذا لم يصب الانسداد النقرة. ويتركز التدبير على المراقبة، وعلاج وذمة البقعة إذا شملت مركز الرؤية، ومعالجة عوامل الخطر الجهازية — والإنذار لتعافٍ بصري جزئي على الأقل مواتٍ عمومًا.
عرض مركّب لـ CRVO الإقفاري: تشوش مفاجئ، أكثر انتظامًا وغالبًا أشد، عبر المجال البصري كله لعين واحدة، مع نزف منتشر في أرباع الشبكية الأربعة في الفحص (مظهر القاع الكلاسيكي «blood and thunder») وعيب حدقة وارد نسبي يوحي بإقفار ملحوظ. وتحتاج هذه العين إلى تصوير أوعية لتأكيد الحالة الإقفارية وجدول متابعة بفواصل قصيرة لمراقبة التوعي الجديد في القطعة الأمامية تحديدًا، بمعزل عما يحدث مع وذمة البقعة نفسها.
المغزى ليس أن انسدادًا واحدًا «أسوأ» كفئة — فكلاهما يستحق تقييمًا عينيًا فوريًا لأي تغير بصري مفاجئ — بل أن العرض الأول نفسه قد يقع على مسار مراقب ومطمئن في معظمه أو مسار عاجل وشديد المراقبة، وأن فحص القاع وتصوير الأوعية هما ما يفرق بينهما، لا العرض وحده.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول انسداد الوريد الشبكي.
انسداد الوريد الشبكي (RVO) انسداد، عادةً بخثرة، يتكون في أحد الأوردة التي تصرف الدم خارج الشبكية. يواصل الدم الوصول عبر الشرايين الشبكية لكنه لا يستطيع المغادرة بصورة طبيعية، فيتراكم الضغط خلف الانسداد، وتحتقن الأوردة وتتعرج، وتصاب الشبكية بنزوف وتورم، وفي الحالات الأشد مناطق محرومة من تدفق الدم. وهو ثاني أشيع مرض وعائي شبكي بعد اعتلال الشبكية السكري.
الفرق في موضع الانسداد. فانسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO) يسد أحد الأوردة الفرعية الأصغر، عادةً عند نقطة يعبر فيها تحت شريان شبكي أصلب، فلا يتأثر إلا قسم الشبكية الذي يصرفه ذلك الفرع. أما انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) فيسد الوريد الشبكي المركزي الوحيد عند العصب البصري أو قربه، في القناة الصلبية الضيقة المسماة الصفيحة المنخلية (lamina cribrosa)، فيصيب الشبكية كلها دفعة واحدة. ويُبلَّغ بأن BRVO يحدث نحو أربعة أضعاف CRVO في الدراسات القائمة على السكان، وCRVO هو الأخطر بصريًا عمومًا بين الاثنين لأنه يشمل الشبكية كلها لا قطاعًا واحدًا.
في BRVO، يتشارك الوريد وشريان فوقه غمدًا من النسيج الضام عند نقاط التقاطع؛ وقد يضغط شريان متثخن وأكثر صلابة (من تصلب الشرايين أو ارتفاع الضغط المزمن) على الوريد عند ذلك الغمد المشترك، مضطربًا التدفق بما يكفي لإطلاق تكوّن الخثرة. وفي CRVO الآلية مشابهة لكنها تحدث حيث يخرج الوريد من العين عبر الصفيحة المنخلية إلى جانب الشريان الشبكي المركزي، داخل قناة صلبية صلبة مشتركة. وعوامل الخطر الجهازية المهيمنة لكليهما هي ارتفاع الضغط ومرض التصلب العصيدي والسكري وارتفاع ضغط العين أو الغلوكوما؛ كما أن العمر فوق 50 وحالات فرط التخثر ترفع الخطر.
السبب الرئيسي لفقد البصر في BRVO وCRVO كليهما هو وذمة البقعة — سائل يتسرب إلى الشبكية المركزية لأن الأوردة المحتقنة والشعيرات التالفة لم تعد قادرة على حبسه. ووذمة البقعة قابلة للعلاج، غالبًا بحقن مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي أو غرسة كورتيكوستيرويد، وكلاهما يقلل التسرب وقد يستعيد بصرًا مهمًا، وإن كانت النتائج تعتمد بشدة على مقدار الإقفار البقعي ومدة وجود الوذمة قبل بدء العلاج.
حين تُحرم مساحة كبيرة من الشبكية من تدفق الدم، كما يحدث في CRVO الإقفاري، تطلق الشبكية إشارات VEGF التي قد تدفع نمو أوعية دموية جديدة غير طبيعية على القزحية وفي زاوية تصريف العين. وقد تسد هذه الأوعية الهشة تصريف السوائل الطبيعي وتسبب شكلًا شديدًا، يصعب ضبطه غالبًا، من الغلوكوما لُقّب تاريخيًا «غلوكوما الـ 90 يومًا» لسرعة ظهورها بعد CRVO إقفاري. وتُعالج بالتخثير الضوئي الشامل للشبكية بالليزر لتقليل الدافع الإقفاري، وحقن مضاد VEGF، وجراحة الغلوكوما إذا بقي الضغط غير مضبوط.
تُعد حقن مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي (رانيبيزوماب وأفليبرسيبت وبيفاسيزوماب خارج الوسم) الخط الأول الآن لوذمة البقعة في BRVO وCRVO، مدعومة بتجارب فاصلة منها BRAVO وCRUISE وGALILEO وCOPERNICUS. وتُعد غرسة الكورتيكوستيرويد داخل الجسم الزجاجي بديلًا جيد الأدلة، ولا سيما في العيون التي تستجيب ضعيفًا لمضاد VEGF أو ذات العدسة الاصطناعية أصلًا، استنادًا إلى تجربة GENEVA. أما الليزر الشبكي أو البؤري، الذي كان المعيار لوذمة البقعة في BRVO بموجب Branch Vein Occlusion Study، فيُحتجز الآن في الغالب للحالات التي لا تتحسن بالحقن. ويظل التخثير الضوئي الشامل للشبكية الاستجابة المعيارية متى نشأ توعٍ جديد في الشبكية أو القزحية.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
