视网膜血管疾病 · 后节系列
一条静脉被阻塞。
两种截然不同的
急症。
视网膜静脉阻塞不是一种疾病。它是一类共享机制的血管事件，即静脉在跨越较硬血管处被压迫并形成血栓，但在多少视网膜失去引流以及这对视力造成什么影响方面差异极大。以下介绍解剖结构、决定治疗的缺血算术，以及现代抗 VEGF 治疗背后的证据。
血管疾病
比 CRVO 高多少倍
CRVO 的无灌注区
第 01 节：一种机制，两个区域
同样的血栓。
视网膜受累的范围
却完全不同。
视网膜静脉阻塞（RVO）是仅次于糖尿病视网膜病变的第二常见视网膜血管疾病，实际上是顶着同一名称的两种情况。视网膜分支静脉阻塞（BRVO）阻塞的是引流视网膜某一扇区的较小静脉之一。视网膜中央静脉阻塞（CRVO）阻塞的是所有其他静脉汇入、出眼途中的单一主干静脉。基本过程相同，即在交叉点处静脉受压，随后血流紊乱和血栓形成，只是作用于视网膜范围大小悬殊的两个区域。
这种区域差异，正是这两者不能作为紧急程度可互换的诊断的原因。BRVO 影响由一条分支静脉引流的楔形视网膜；视力丧失通常是部分性的，在急性出血和水肿消退后常有改善。CRVO 则同时影响整个视网膜，因为所有分支静脉都经同一被阻塞的主干排空。基于人群的研究估计，BRVO 的发生率约为 CRVO 的四倍，但 CRVO 严重、永久性视力丧失的风险更大，也有本指南稍后介绍的令人担忧的并发症：新生血管性青光眼。
RVO 发生在视网膜静脉被压迫并形成血栓时，位置要么在其跨越较硬动脉处（分支阻塞），要么在它与视网膜中央动脉并行穿过坚硬的筛板出眼处（中央阻塞）。血液持续流入却无法排出，因此受累静脉充血、毛细血管渗漏或闭塞，视网膜出现出血、肿胀，严重时出现缺乏血流的区域。两种类型的视力丧失主要由黄斑水肿引起，在中央阻塞中还特别由视网膜缺血引起，缺血严重到足以引发异常新生血管生长，在最坏的情况下导致眼压危险性升高。
第02节 — 互动演示
阻塞部位
决定多少视网膜
发生回流淤积。
在下方的分支阻塞与中央阻塞之间切换。观察静脉树的哪一部分停止引流，是一个楔形视网膜，还是同时整个视网膜。这是视网膜静脉引流的简化示意图，并非眼底照片或诊断工具。
在分支视图中，只有阻塞点下游的血管发生淤积，其他三条分支继续流入视盘，不受影响，这正是 BRVO 产生扇形出血和水肿区域，而不是整个视网膜表现的原因。在中央视图中，阻塞点位于主干本身，在所有分支都已汇入之后，因此四条分支同时淤积。一条主干对四条独立分支这一解剖事实，在很大程度上解释了为什么 CRVO 是两者中更危险的诊断。
第 03 节：分类
是否缺血性
是决定其他一切的
问题。
在 BRVO 和 CRVO 中，最重要的单项临床区分是阻塞为缺血性还是非缺血性（也称灌注性）。这不是外观上的区分，它决定随访频率、新生血管并发症的风险，以及外科医生对房角和虹膜的观察力度。
历史上的参考点是中央静脉阻塞研究（CVOS），它根据荧光素血管造影上可见的毛细血管无灌注范围来定义缺血性 CRVO，通常为十个或更多视盘面积的无灌注视网膜。低于该阈值，阻塞被归为非缺血性。这一区分之所以重要，是因为它在就诊时并不固定：相当一部分最初为非缺血性的眼会在随后数月至数年转为缺血性，因此 CVOS 时代的指导意见要求持续进行血管造影和临床监测，而不是单次基线判断。
| 特征 | 非缺血性（灌注性） | 缺血性 |
|---|---|---|
| 毛细血管无灌注 | 低于缺血阈值 | 荧光素血管造影上 ≥10 个视盘面积（CVOS 标准，CRVO） |
| 就诊时视力 | 往往保留较好 | 常较差，反映视网膜缺血的范围 |
| 相对性传入性瞳孔障碍 | 无或轻微 | 常存在，是提示缺血负荷的临床线索 |
| 新生血管风险 | 较低 | 明显更高，是新生血管性青光眼风险的驱动因素 |
| 病程 | 可随时间转为缺血性，需要持续监测 | 已确立；监测眼前节新生血管 |
同样的缺血/非缺血区分也适用于 BRVO，不过新生血管总体风险较低，因为分支阻塞，无论是否缺血，按定义只累及一个扇区的视网膜，而不是整个后极部。
第 04 节：证据
从激光
到抗 VEGF：
治疗如何改变。
RVO 的治疗经历了真正的范式转变，试验历史的记录异常充分，因为两个主要的治疗时代都是在大型随机多中心研究中检验的，而不是依据小型病例系列采用的。
对下文所引用关键试验所报道方向的示意性可视化，并非汇总的效应量或头对头排名。
格栅样和局灶性激光光凝是 BRVO 黄斑水肿最初的循证治疗，由 1984 年的分支静脉阻塞研究（BVOS）确立，而针对新生血管的全视网膜光凝则由 20 世纪 90 年代的中央静脉阻塞研究确立，这一治疗已形成的新生血管的激光标准没有改变。改变的是黄斑水肿的治疗。BRAVO 试验（雷珠单抗治疗 BRVO）和 CRUISE 试验（雷珠单抗治疗 CRVO）均发表于 2010 年，表明每月玻璃体腔内抗 VEGF 注射，在六个月内产生的视力提高明显大于激光或假注射。阿柏西普随后通过 CRVO 的 GALILEO 和 COPERNICUS 试验及 BRVO 的 VIBRANT 试验提供了自身的关键证据。与此同时，GENEVA 研究确立了地塞米松玻璃体腔内植入物作为 RVO 相关黄斑水肿的有效替代方案，对人工晶状体眼或对抗 VEGF 反应不佳的眼尤其相关。
无灌注区（CVOS）
常见的大致倍数
的经典时间窗
第 05 节：谁会患病
危险因素
读起来像一份
心血管检查清单。
RVO 在很大程度上是一种恰好在眼部表现的血管疾病。主要危险因素与心脏科医生筛查的全身性疾病高度重叠，这也是 RVO 诊断常促使转回内科医生评估血压、血糖和血脂，而不是仅仅留在眼科范围的部分原因。
| 危险因素 | 相关性 |
|---|---|
| 全身性高血压 | BRVO 和 CRVO 两者中最一致确认的单一危险因素 |
| 动脉粥样硬化性心血管疾病 | 使在交叉点和筛板处压迫静脉的动脉变硬 |
| 糖尿病 | 独立危险因素；若并存糖尿病视网膜病变，也使视网膜血管表现复杂化 |
| 眼压升高/青光眼 | 增加风险，尤其是 BRVO；开角型青光眼是公认的关联 |
| 高脂血症 | 促成驱动动静脉压迫的同一动脉粥样硬化过程 |
| 高凝状态 | 与缺乏常见血管危险特征的年轻发病 RVO 更相关 |
| 年龄超过 50 岁 | 发病率随年龄稳步上升，与血管危险因素的增加相平行 |
这些因素没有一个是眼睛所特有的，这正是关键：RVO 诊断既是视网膜事件，也是全身血管健康的信号，其处理除了黄斑水肿或缺血所需的眼内治疗外，还应包括处理血压和代谢风险。
第 06 节：改变一切的并发症
当缺血
转变为
新生血管性青光眼。
使缺血性 CRVO 成为急症而不是常规随访的并发症，是新生血管性青光眼。这就是为什么缺血性与非缺血性分类并非学术性的：它是决定诊断后数月内眼睛需要观察得多密切的变量。
大面积缺血的视网膜在缺氧时释放血管内皮生长因子（VEGF）。在大多数组织中，这会驱动有益的新生血管生长；而在眼内，当这些信号到达虹膜和前房角时，会触发脆弱的异常血管（虹膜红变），可在物理上阻塞眼的正常房水引流通路。结果是眼压快速、往往严重升高，仅靠滴眼液难以控制，历史上被戏称为“90 天青光眼”，因为它通常在缺血性 CRVO 后约三个月内出现，不过也可更早或更晚。
第 07 节：决定究竟在哪里作出
同样的症状，
不同的紧急程度，
一次示意性比较。
两名患者可能描述同样的主诉，一只眼突然出现无痛性模糊，而在眼底检查和血管造影判明他们究竟是哪种类型的阻塞以及缺血状态之后，他们的临床路径完全不同。
一例综合性 BRVO 表现：一只眼视野的上半部或下半部出现无痛性模糊，对应于沿一条分支静脉的出血和水肿，检查时常可在可见的动静脉交叉处发现。如果阻塞未累及黄斑中心凹，视力可能仅轻度下降。处理以监测为主，若黄斑水肿累及中心视力则予治疗，并处理全身危险因素，至少部分视力恢复的预后通常较好。
一例综合性缺血性 CRVO 表现：一只眼整个视野突然出现更均匀、往往更严重的模糊，检查时视网膜四个象限均有弥漫性出血（典型的“血与雷”眼底表现），并有提示明显缺血的相对性传入性瞳孔障碍。这只眼需要血管造影来确认缺血状态，并需要短间隔的随访安排，专门观察眼前节新生血管，与黄斑水肿本身的变化无关。
关键不在于某种阻塞作为一个类别“更糟”，任何突然的视力改变都值得及时进行眼科评估，而在于同样的首发症状可能对应于一条需要观察、大体令人安心的路径，也可能对应于一条紧急、密切监测的路径，区分二者的是眼底检查加血管造影，而不是症状本身。
第08节 — 常见问题
常见问题：
关于视网膜静脉阻塞。
视网膜静脉阻塞（RVO）是在引流视网膜血液的静脉之一中形成的阻塞，通常是血栓。血液持续通过视网膜动脉流入，却无法正常流出，因此阻塞点后方压力升高，静脉充血迂曲，视网膜出现出血、肿胀，严重时出现缺乏血流的区域。它是仅次于糖尿病视网膜病变的第二常见视网膜血管疾病。
区别在于阻塞所在的位置。视网膜分支静脉阻塞（BRVO）阻塞的是较小的分支静脉之一，通常在其从较硬的视网膜动脉下方穿过之处，因此只有该分支所引流的那一段视网膜受累。视网膜中央静脉阻塞（CRVO）阻塞的是视神经处或其附近、称为筛板的狭窄巩膜管道处的单一视网膜中央静脉，同时影响整个视网膜。据报道，在基于人群的研究中，BRVO 的发生率约为 CRVO 的四倍，而 CRVO 通常是两者中更威胁视力的一种，因为它累及整个视网膜而不是一个扇区。
在 BRVO 中，静脉与其上方的动脉在交叉点处共用同一结缔组织鞘；增厚、较硬的动脉（由动脉粥样硬化或慢性高血压所致）可在该共用鞘处压迫静脉，扰乱血流，足以引发血栓形成。在 CRVO 中，机制相似，但发生在静脉与视网膜中央动脉并行经筛板出眼之处，位于共用的坚硬巩膜管道内。两者主要的全身危险因素是高血压、动脉粥样硬化性疾病、糖尿病，以及眼压升高或青光眼；年龄超过 50 岁和高凝状态也会增加风险。
BRVO 和 CRVO 中视力丧失的主要原因都是黄斑水肿，即液体因充血的静脉和受损的毛细血管无法再将其留住而渗漏进入中央视网膜。黄斑水肿是可以治疗的，最常用玻璃体腔内抗 VEGF 注射或皮质类固醇植入物，两者都能减少渗漏并可恢复有意义的视力，但结果在很大程度上取决于黄斑缺血的程度，以及治疗开始前水肿已存在多久。
当大面积视网膜缺乏血流时（如缺血性 CRVO），视网膜会释放 VEGF 信号，可触发异常新生血管在虹膜和眼的房角生长。这些脆弱的血管可阻塞正常的房水流出，造成一种严重、往往难以控制的青光眼，历史上因其在缺血性 CRVO 后出现之快而被戏称为“90 天青光眼”。治疗采用全视网膜激光光凝以减少缺血驱动、抗 VEGF 注射，以及在眼压仍无法控制时进行青光眼手术。
玻璃体腔内抗 VEGF 注射（雷珠单抗、阿柏西普，以及超说明书使用的贝伐珠单抗）现已是 BRVO 和 CRVO 黄斑水肿的一线治疗，其依据是包括 BRAVO、CRUISE、GALILEO 和 COPERNICUS 在内的关键试验。基于 GENEVA 试验，玻璃体腔内皮质类固醇植入物是证据充分的替代方案，尤其适用于对抗 VEGF 反应不佳或已为人工晶状体眼的眼。格栅样或局灶性激光曾是分支静脉阻塞研究所确立的 BRVO 黄斑水肿标准治疗，现在大多保留给注射后仍未缓解的病例。一旦视网膜或虹膜新生血管形成，全视网膜光凝仍是标准处理。
参考文献与证据基础
同行评审的
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