眼腫瘍学 · 患者さま向けシリーズ
「眼の奥に
そばかすがあります」
それが意味することを解説します。
脈絡膜母斑は、眼科医が定期的な散瞳検査で見つける最も一般的なものの一つで、そのほとんどは生涯にわたって無害のままです。ごく少数が、成人で最も多い原発性の眼のがんである脈絡膜悪性黒色腫に変わります。このガイドでは、専門医が両者をどのように見分けるのか、より注意深く観察する契機となる6つの特徴、そして悪性黒色腫が現在どのように治療されるのか（眼球を摘出せずに済むことも多くあります）を解説します。
割合（推定）
ぶどう膜悪性黒色腫（米国）
（TFSOM-DIM）
セクション01 — 母斑か悪性黒色腫か
鏡では見えない
ほくろです。
網膜の後ろには、血管に富んだ薄く暗い層である脈絡膜があり、外層の網膜に栄養を送っています。皮膚と同様に、メラノサイトと呼ばれる色素細胞を含みます。それらが集まって平らで青灰色の斑点を作ったものが脈絡膜母斑、つまり眼のそばかすです。白人の成人を対象とした集団調査では、数パーセントの人にみられます。アジア系やアフリカ系の人々では、みられる頻度はより低くなります。
脈絡膜は、ぶどう膜の一部です。他の2つの部分は、前方にある色のついた輪である虹彩と、その後ろにある毛様体です。悪性黒色腫はその3つのいずれからも始まる可能性があります。脈絡膜の腫瘍が大多数を占め、約10例中9例です。ぶどう膜悪性黒色腫はまれです。米国の登録データでは、成人100万人あたり年間約5例の新規症例とされており、肌の色が濃い集団ではさらにまれです。それでも、成人の眼の内部から始まるがんの中では最も多いものです。
脈絡膜母斑は、網膜の下にある良性の色素斑で、定期的な散瞳検査で見つかり、通常は症状がありません。ほとんどは変化しません。広く引用されている推定では、母斑が悪性黒色腫になるリスクは年間約8,800個に1個です。医師は、6つの特徴を確認することで、どれだけ綿密に経過を観察するかを判断します。厚みが2 mm超、網膜下液、症状、オレンジ色の色素、超音波での低反射、直径が5 mm超です。これらの特徴が複数ある病変は、専門医による評価が必要です。脈絡膜悪性黒色腫は、通常、プラーク照射または陽子線照射で治療され、多くの場合は眼球を温存できます。眼球摘出は、選ばれた症例に限られます。がんは肝臓に転移する可能性があるため、生涯にわたる経過観察が重要です。
セクション02 — インタラクティブ
専門医が
より詳しく調べる
6つの特徴。
2019年、Wills Eye Hospitalの眼腫瘍グループは、経時的に追跡した2,000個以上の母斑から得られた危険因子を発表しました。彼らはこれをTFSOM-DIM（"To Find Small Ocular Melanoma Doing IMaging"の略）としてまとめました。下の病変を調整し、特徴を切り替えて、それらがどのように積み重なるかをご覧ください。
その報告では、特徴をひとつも持たない母斑は、5年間で大きくなる可能性が非常に低くなりました。特徴が加わるごとにリスクは上昇し、3つ以上ある病変は、多くの割合で大きくなりました。これらの特徴は、自宅で計算できるスコアではありません。それぞれに特定の検査が必要です。厚みと低反射はBモード超音波で、液体はOCTで、オレンジ色の色素は自発蛍光撮影で、直径は広角写真で測定されます。
セクション03 — 症状と診断
最初は無症状ですが、
その後影や光のひらめきが現れます。
多くの脈絡膜悪性黒色腫は症状がなく、定期的な検査で見つかります。症状が現れる場合は、腫瘍の位置と、網膜の下に液体が漏れているかどうかによって異なります。かすみやゆがみ、光のひらめき、新たな飛蚊症、視野の一部の影などです。これらの症状は、無害な硝子体の変化や網膜裂孔によるもののほうがはるかに多いのですが、新たな光のひらめきや影があった場合は、速やかに受診してください。
| 検査 | 分かること |
|---|---|
| 散瞳検査と広角写真 | 色、直径、辺縁、表面の特徴。今後の受診時に比較するための基準 |
| Bモード超音波 | 厚み、内部の「低反射」（反射が低いこと）、そして悪性黒色腫に典型的な襟ボタン状またはキノコ状の形 |
| OCT | 網膜下液と、病変の上の網膜の変化。ごくわずかな場合でも確認できる |
| 自発蛍光 | オレンジ色の色素（リポフスチン）が明るく光り、これは既知の危険因子の特徴 |
| 生検（選ばれた症例） | 診断のために必要となることはまれ。予後のための腫瘍の遺伝情報を得るために、使用が増えている。 |
診断は通常、臨床的に行われます。大規模なCollaborative Ocular Melanoma Study（COMS）では、摘出された眼球の99%超で、臨床診断が病理学的に確認されました。専門医は、類似の疾患も除外する必要があります。脈絡膜血管腫、他の部位のがんからの転移、黄斑変性による網膜下の出血、網膜色素上皮の先天性肥大（CHRPE）などです。
セクション04 — 治療
生存を犠牲にせずに
眼球を温存する
20世紀の大部分において、眼球摘出術（enucleation）が標準的な治療でした。COMSのランダム化試験は、中型の腫瘍に対して放射線が同等の効果をもたらすかどうかを検証しました。ヨウ素125プラーク小線源治療（小さな放射性の円板を眼球の外側に数日間縫い付ける方法）または眼球摘出術に、患者さまを無作為に割り付けました。
COMS報告28（Arch Ophthalmol 2006）から丸めた数値です。差は統計学的に有意ではありませんでした。全死亡率には、高齢の集団における悪性黒色腫と無関係な死亡も含まれます。参考文献をご覧ください。
答えは明確でした。生存に意味のある差はありませんでした。大型腫瘍を対象とした関連するCOMS試験では、眼球摘出前の放射線照射も生存を改善しませんでした。現在では、選択は主に腫瘍の大きさ、位置、眼がどれだけの視力を保てるかによります。
セクション05 — 遺伝学と予後
眼は、
話の半分にすぎない理由。
ぶどう膜悪性黒色腫の最も重大なリスクは、血流に乗って、主に肝臓に転移することです。眼の腫瘍が完全に制御された後でも起こり得ます。治療前にすでに微小な病巣が広がっていることがあるためです。最長35年追跡したフィンランドのコホートでは、約半数の患者さまが最終的に転移性悪性黒色腫で亡くなりました。
腫瘍の遺伝学は現在、患者さまをリスク別に分けるのに役立っています。ほぼすべてのぶどう膜悪性黒色腫は、GNAQまたはGNA11の初期変異を持ち、皮膚の悪性黒色腫に多いBRAF主導のパターンとは異なります。3番染色体の片方のコピーの喪失（モノソミー3）と、その上にあるBAP1遺伝子の不活化は、転移しやすい腫瘍の指標です。遺伝子発現検査は、腫瘍をリスクの低いクラス1と、リスクの高いクラス2に分類します。リスクが高い方は、通常、定期的に肝臓の画像検査を受けます。
Phase 3 trial in previously untreated HLA-A*02:01-positive patients (Nathan et al., NEJM 2021). The US FDA approved tebentafusp for this group in January 2022.
数十年にわたり、転移性ぶどう膜悪性黒色腫には、生存期間を延長すると証明された治療法がありませんでした。T細胞を腫瘍に誘導する二重特異性タンパク質であるテベンタフスプは、血液検査で特定できるHLA-A*02:01組織型の患者さまに対し、それを変えました。肝臓を標的とした治療と臨床試験は、他の方にとっての選択肢です。進歩は確かなものですが、これは依然として深刻な疾患であり、そのため、大きくなる病変の早期発見が重要です。
脈絡膜から始まる割合（概算）
COMSの臨床診断
FDAが最初に承認した治療
セクション06 — リスクのある方と対応
「母斑があります」と
言われたら、その意味を知りましょう。
ぶどう膜悪性黒色腫は、最も多くは60歳前後で診断されます。危険因子には、色白の肌、明るい色の眼、眼メラノサイトーシス（眼内および眼の周囲の先天性の色素過剰）、まれに遺伝性のBAP1腫瘍素因症候群があります。母斑のある方の大多数はこれらのいずれも持たず、ほとんどは問題を生じることがありません。
| 状況 | 典型的な対応 |
|---|---|
| 平らで小さな母斑、危険な特徴なし | 基準となる写真の撮影後、多くは6〜12か月後に再検査し、安定していればその後は年1回 |
| 1つまたは2つの危険な特徴 | 超音波やOCTによる、より綿密な画像での経過観察。眼腫瘍専門医への紹介が一般的 |
| 複数の特徴、または増大の記録あり | 専門医による評価。小さな悪性黒色腫として管理される場合がある |
| 新たな光のひらめき、飛蚊症、影、かすみ | 母斑が分かっているかどうかにかかわらず、速やかな眼科の診察 |
青い眼の58歳の女性が、定期的な眼の検査で網膜写真を撮影します。黄斑の隣に灰色の斑点が写っています。症状はありません。超音波で厚さ2.4 mm、直径6 mmと測定され、OCTで薄い液体の縁が確認されます。これで3つの特徴、すなわち厚み、直径、液体が揃います。眼腫瘍専門医に紹介され、短い間隔の再検査で増大が確認され、小さな脈絡膜悪性黒色腫と診断されます。プラーク小線源治療を受けます。手術時に採取した生検では、リスクの低い遺伝的プロファイルが示され、定期的な眼と肝臓の検査を続けています。
実際的なメッセージは単純です。母斑は心配すべき診断ではありませんが、経過を追うべきものです。経過観察の予約に通い、可能であれば網膜写真のコピーを保管し、次の予約を待たずに新たな視覚症状を報告してください。
セクション07 — FAQ
よくあるご質問
（眼のそばかすと悪性黒色腫について）
いいえ。脈絡膜母斑は、網膜の下にある血管の層である脈絡膜にできる色素細胞の良性の集まりで、皮膚のそばかすやほくろによく似ています。ほとんどは変化せず、視力に影響することもありません。少数は脈絡膜悪性黒色腫に成長することがあり、そのため眼科医は通常、母斑を無視せず、撮影して時間をおいて再検査します。
まれです。米国の集団データに基づく、広く引用されている推定では、リスクは年間約8,800個の母斑に1個です。ただし、すべての母斑でリスクが同じなわけではありません。より厚い、より広い、液体が漏れている、オレンジ色の色素がある、または症状を引き起こしている病変は、大きくなる可能性がはるかに高く、そのような病変がより綿密に経過観察されます。
眼腫瘍専門医は、Wills Eye Hospitalの大規模な報告に由来する、TFSOM-DIMという覚え方を使います。厚み（Thickness）が2 mm超、網膜下液（subretinal Fluid）、かすみなどの症状（Symptoms）、オレンジ色の色素（Orange pigment）、超音波での悪性黒色腫様の低反射（Melanoma-like hollowness）、直径（DIaMeter）が5 mm超です。これらの特徴が多い病変ほど、大きくなる可能性が高くなります。それぞれの確認には、写真、超音波、OCTなどの画像検査を用います。
多くの場合、できます。小型・中型の腫瘍の多くは、眼球の外側に数日間縫い付ける小さな放射性プラーク、または陽子線治療による放射線で治療されます。Collaborative Ocular Melanoma Studyでは、中型の腫瘍に対するプラーク照射後の生存は、眼球摘出後の生存と同様でした。眼球摘出は、一部の大きな腫瘍や、すでに有用な視力を失った眼にとって、今も適切な選択です。
転移することがあります。圧倒的に多い部位は肝臓です。長期の経過観察では、一部の報告で、患者さまの半数近くが最終的に転移を生じ、眼の治療から何年も経ってから生じることもあります。腫瘍の遺伝子検査は、個々のリスクの推定に役立ち、リスクの高い方は通常、定期的に肝臓の画像検査を受けます。2022年に米国FDAが承認したテベンタフスプは、特定の組織型（HLA-A*02:01）の患者さまにおいて、転移性ぶどう膜悪性黒色腫の生存を改善することがランダム化試験で示された最初の薬剤です。
日光との関連は、皮膚の悪性黒色腫の場合よりはるかに弱く、一貫性もなく、ぶどう膜悪性黒色腫の主な遺伝子変化は、日光に関連する皮膚がんのものとは異なります。色白の肌、明るい眼の色、眼メラノサイトーシスと呼ばれる先天性の色素の状態は、より確立した危険因子です。サングラスは他の眼の理由から賢明ですが、最も有用な予防策は、定期的な散瞳による眼科の検査です。特に母斑があると言われている方はそうです。
参考文献とエビデンスの基盤
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