Ung thư học nhãn khoa · Loạt bài cho bệnh nhân
“Bạn có một đốm tàn nhang
ở đáy mắt.”
Điều đó có nghĩa là gì.
U sắc tố hắc mạc (choroidal nevus) là một trong những phát hiện thường gặp nhất khi bác sĩ mắt khám định kỳ có giãn đồng tử, và gần như tất cả đều vô hại suốt đời. Một số rất ít chuyển thành u hắc tố hắc mạc, loại ung thư mắt nguyên phát phổ biến nhất ở người trưởng thành. Bài viết này trình bày cách các chuyên gia phân biệt hai tình trạng, sáu đặc điểm khiến họ theo dõi sát hơn, và cách điều trị u hắc tố hiện nay, thường không cần cắt bỏ nhãn cầu.
ác tính (ước tính)
một triệu người lớn/năm (Hoa Kỳ)
(TFSOM-DIM)
Phần 01 — U sắc tố hay u hắc tố
Một nốt ruồi
mà bạn không thể thấy trong gương.
Phía sau võng mạc là hắc mạc, một lớp mỏng sẫm màu chứa dày đặc mạch máu, nuôi dưỡng phần ngoài của võng mạc. Giống như da, hắc mạc có các tế bào sắc tố gọi là tế bào hắc tố. Khi một nhóm tế bào này tạo thành một mảng phẳng màu xám đá phiến, đó là u sắc tố hắc mạc: một “tàn nhang” của mắt. Các nghiên cứu quần thể ở người trưởng thành da trắng ghi nhận nó ở vài phần trăm dân số. Nó ít gặp hơn ở người gốc Á hoặc gốc Phi.
Hắc mạc là một phần của màng bồ đào. Hai phần còn lại là mống mắt, vòng màu ở phía trước, và thể mi nằm phía sau. U hắc tố có thể bắt đầu ở bất kỳ phần nào trong ba phần này. U hắc mạc chiếm đại đa số, khoảng chín trên mười trường hợp. U hắc tố màng bồ đào không phổ biến. Dữ liệu đăng ký bệnh của Hoa Kỳ cho thấy khoảng 5 ca mới trên một triệu người lớn mỗi năm, và còn hiếm hơn ở các quần thể da sẫm màu. Dù vậy, đây vẫn là bệnh ung thư phổ biến nhất khởi phát bên trong mắt người trưởng thành.
U sắc tố hắc mạc là một đốm sắc tố lành tính dưới võng mạc, được phát hiện khi khám định kỳ có giãn đồng tử và thường không gây triệu chứng. Phần lớn không bao giờ thay đổi. Một ước tính được trích dẫn rộng rãi cho rằng nguy cơ một u sắc tố trở thành u hắc tố là khoảng 1 trên 8.800 mỗi năm. Bác sĩ quyết định mức độ theo dõi sát bằng cách kiểm tra sáu đặc điểm: độ dày trên 2 mm, dịch dưới võng mạc, triệu chứng, sắc tố màu cam, hình ảnh rỗng trên siêu âm và đường kính trên 5 mm. Tổn thương có nhiều đặc điểm trong số này cần được chuyên gia đánh giá. U hắc tố hắc mạc thường được điều trị bằng xạ trị áp sát (plaque) hoặc xạ trị proton, và điều này thường giúp giữ được mắt. Cắt bỏ nhãn cầu dành cho một số trường hợp chọn lọc. Theo dõi suốt đời rất quan trọng vì ung thư có thể di căn đến gan.
Phần 02 — Tương tác
Sáu đặc điểm khiến
chuyên gia phải
quan sát kỹ hơn.
Năm 2019, nhóm ung thư học nhãn khoa của Wills Eye Hospital đã công bố các yếu tố nguy cơ từ hơn 2.000 u sắc tố được theo dõi theo thời gian. Họ tóm tắt chúng thành TFSOM-DIM, viết tắt của “To Find Small Ocular Melanoma Doing IMaging” (tiếng Anh). Hãy điều chỉnh tổn thương và bật tắt các đặc điểm bên dưới để xem chúng cộng lại như thế nào.
Trong loạt nghiên cứu đó, một u sắc tố không có đặc điểm nào có khả năng lớn lên trong năm năm rất thấp. Mỗi đặc điểm bổ sung làm tăng nguy cơ, và các tổn thương có từ ba đặc điểm trở lên lớn lên trong một tỷ lệ lớn các trường hợp. Các đặc điểm này không phải là điểm số để tự tính ở nhà. Mỗi đặc điểm cần một xét nghiệm riêng. Độ dày và hình ảnh rỗng được đo bằng siêu âm B-scan, dịch bằng OCT, sắc tố màu cam bằng chụp tự phát huỳnh quang, và đường kính trên ảnh chụp góc rộng.
Phần 03 — Triệu chứng & Chẩn đoán
Ban đầu thầm lặng,
rồi bóng tối và chớp sáng.
Nhiều u hắc tố hắc mạc không gây triệu chứng và được phát hiện khi khám định kỳ. Khi có triệu chứng, chúng phụ thuộc vào vị trí khối u và việc nó có rỉ dịch dưới võng mạc hay không. Các triệu chứng gồm nhìn mờ hoặc méo hình, chớp sáng, ruồi bay mới, hoặc một vùng tối ở một phần thị trường. Những triệu chứng này thường do các thay đổi vô hại của dịch kính hoặc rách võng mạc gây ra nhiều hơn rất nhiều, nhưng bất kỳ chớp sáng hay vùng tối mới nào cũng cần được kiểm tra ngay.
| Xét nghiệm | Cho thấy điều gì |
|---|---|
| Khám giãn đồng tử & ảnh chụp góc rộng | Màu sắc, đường kính, bờ và đặc điểm bề mặt; mốc cơ sở để so sánh các lần khám sau |
| Siêu âm B-scan | Độ dày, “độ rỗng” bên trong (phản xạ thấp), và hình nút áo hoặc hình nấm điển hình của u hắc tố |
| OCT | Dịch dưới võng mạc và thay đổi ở võng mạc phía trên tổn thương, kể cả khi rất tinh tế |
| Tự phát huỳnh quang | Sắc tố màu cam (lipofuscin) phát sáng rõ, một đặc điểm nguy cơ đã được biết |
| Sinh thiết (một số trường hợp) | Hiếm khi cần để chẩn đoán. Ngày càng được dùng để lấy thông tin di truyền của khối u nhằm tiên lượng. |
Chẩn đoán thường là chẩn đoán lâm sàng. Trong nghiên cứu lớn Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), chẩn đoán lâm sàng được giải phẫu bệnh xác nhận ở hơn 99 phần trăm số mắt được cắt bỏ. Các chuyên gia cũng phải loại trừ những tổn thương giống nhau: u mạch máu hắc mạc, di căn từ ung thư ở nơi khác, xuất huyết dưới võng mạc do thoái hóa hoàng điểm, và phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc (CHRPE).
Phần 04 — Điều trị
Giữ được mắt
mà không đánh đổi khả năng sống còn.
Trong phần lớn thế kỷ hai mươi, cắt bỏ nhãn cầu (enucleation) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Thử nghiệm ngẫu nhiên COMS đặt câu hỏi liệu xạ trị có thể cho kết quả tương đương với các khối u cỡ vừa hay không. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm xạ trị áp sát bằng plaque iod-125, trong đó một đĩa phóng xạ nhỏ được khâu vào mặt ngoài nhãn cầu trong vài ngày, hoặc nhóm cắt bỏ nhãn cầu.
Số liệu làm tròn từ báo cáo COMS số 28 (Arch Ophthalmol 2006). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tử vong do mọi nguyên nhân bao gồm các ca tử vong không liên quan đến u hắc tố trong một quần thể lớn tuổi. Xem Tài liệu tham khảo.
Câu trả lời rất rõ ràng: không có sự khác biệt đáng kể về khả năng sống còn. Một thử nghiệm COMS đi kèm ở các khối u lớn cho thấy xạ trị trước khi cắt bỏ nhãn cầu cũng không cải thiện khả năng sống còn. Ngày nay, lựa chọn chủ yếu phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí và mức thị lực mà mắt có thể giữ được.
Phần 05 — Di truyền & Tiên lượng
Vì sao con mắt
chỉ là một nửa câu chuyện.
Nguy cơ nghiêm trọng nhất của u hắc tố màng bồ đào là lan theo đường máu, chủ yếu đến gan. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi khối u ở mắt đã được kiểm soát hoàn toàn, vì các ổ nhỏ li ti có thể đã lan ra trước khi điều trị. Trong một nhóm bệnh nhân Phần Lan được theo dõi tới 35 năm, khoảng một nửa số bệnh nhân cuối cùng tử vong do u hắc tố di căn.
Di truyền của khối u hiện giúp phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ. Gần như mọi u hắc tố màng bồ đào đều mang một đột biến sớm ở GNAQ hoặc GNA11, khác với kiểu do BRAF thúc đẩy thường gặp ở u hắc tố da. Mất một bản sao của nhiễm sắc thể 3 (đơn nhiễm sắc thể 3) và bất hoạt gen BAP1 nằm trên đó đánh dấu những khối u có nhiều khả năng di căn nhất. Các xét nghiệm biểu hiện gen phân loại khối u thành nhóm 1 nguy cơ thấp hơn và nhóm 2 nguy cơ cao hơn. Người có nguy cơ cao hơn thường được chụp hình ảnh gan định kỳ.
Thử nghiệm giai đoạn 3 ở bệnh nhân HLA-A*02:01 dương tính chưa điều trị trước đó (Nathan et al., NEJM 2021). FDA Hoa Kỳ đã phê duyệt tebentafusp cho nhóm này vào tháng 1 năm 2022.
Trong nhiều thập kỷ, u hắc tố màng bồ đào di căn không có liệu pháp nào được chứng minh kéo dài tuổi thọ. Tebentafusp, một protein lưỡng đặc hiệu hướng tế bào T đến khối u, đã thay đổi điều đó cho bệnh nhân có kiểu mô HLA-A*02:01, có thể xác định bằng xét nghiệm máu. Các phương pháp điều trị nhắm vào gan và thử nghiệm lâm sàng là lựa chọn cho những người còn lại. Tiến bộ là có thật, nhưng đây vẫn là một bệnh nghiêm trọng, và đó là lý do việc phát hiện sớm các tổn thương đang lớn lên rất quan trọng.
khởi phát ở hắc mạc (xấp xỉ)
được giải phẫu bệnh xác nhận
cho bệnh di căn
Phần 06 — Ai có nguy cơ & Nên làm gì
Nếu bạn được cho biết
mình có một u sắc tố.
U hắc tố màng bồ đào thường được chẩn đoán nhất vào khoảng 60 tuổi. Các yếu tố nguy cơ gồm da sáng, mắt màu nhạt, tăng sắc tố nhãn cầu (ocular melanocytosis; lượng sắc tố dư bẩm sinh trong và quanh mắt), và hiếm gặp hơn là hội chứng di truyền dễ mắc khối u liên quan BAP1. Hầu hết người có u sắc tố không có yếu tố nào trong số này, và hầu hết sẽ không bao giờ gặp vấn đề.
| Tình huống | Hướng xử trí điển hình |
|---|---|
| U sắc tố nhỏ, phẳng, không có đặc điểm nguy cơ | Chụp ảnh cơ sở, sau đó tái khám, thường sau 6 đến 12 tháng và hằng năm sau đó nếu ổn định |
| Một hoặc hai đặc điểm nguy cơ | Theo dõi hình ảnh sát hơn, thường kèm siêu âm và OCT; thường được giới thiệu đến bác sĩ ung thư học nhãn khoa |
| Nhiều đặc điểm, hoặc có ghi nhận tăng kích thước | Chuyên gia đánh giá; có thể được xử trí như một u hắc tố nhỏ |
| Chớp sáng, ruồi bay, vùng tối hoặc nhìn mờ mới xuất hiện | Khám mắt ngay, dù đã biết có u sắc tố hay chưa |
Một phụ nữ 58 tuổi mắt xanh được chụp ảnh võng mạc trong lần kiểm tra mắt định kỳ. Ảnh cho thấy một mảng xám cạnh hoàng điểm. Bà không có triệu chứng. Siêu âm đo được dày 2,4 mm và rộng 6 mm, và OCT cho thấy một viền dịch mỏng. Như vậy có ba đặc điểm: độ dày, đường kính và dịch. Bà được giới thiệu đến bác sĩ ung thư học nhãn khoa, người ghi nhận sự tăng kích thước ở lần tái khám khoảng ngắn và chẩn đoán u hắc tố hắc mạc nhỏ. Bà được điều trị bằng xạ trị áp sát plaque. Sinh thiết lấy khi phẫu thuật cho thấy hồ sơ di truyền nguy cơ thấp hơn, và bà tiếp tục kiểm tra mắt và gan định kỳ.
Thông điệp thực tế rất đơn giản. U sắc tố không phải là chẩn đoán đáng lo lắng, nhưng là điều cần theo dõi. Hãy đi tái khám đúng hẹn, giữ bản sao ảnh võng mạc nếu có thể, và báo ngay khi có triệu chứng thị giác mới thay vì chờ đến lần khám theo lịch tiếp theo.
Phần 07 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về “tàn nhang” trong mắt và u hắc tố.
Không. U sắc tố hắc mạc là một cụm tế bào sắc tố lành tính ở hắc mạc, lớp mạch máu dưới võng mạc, giống như tàn nhang hay nốt ruồi trên da. Hầu hết không bao giờ thay đổi và không bao giờ ảnh hưởng thị lực. Một số ít có thể phát triển thành u hắc tố hắc mạc, vì vậy bác sĩ mắt thường chụp ảnh u sắc tố và kiểm tra lại theo thời gian thay vì bỏ qua.
Hiếm khi. Một ước tính được trích dẫn rộng rãi từ dữ liệu dân số Hoa Kỳ cho rằng nguy cơ khoảng 1 trên 8.800 u sắc tố mỗi năm. Tuy nhiên, nguy cơ không giống nhau ở mọi u sắc tố. Những tổn thương dày hơn, rộng hơn, rỉ dịch, có sắc tố màu cam hoặc gây triệu chứng có khả năng lớn lên cao hơn nhiều, và đó là những tổn thương được theo dõi sát hơn.
Các bác sĩ ung thư học nhãn khoa dùng cụm viết tắt TFSOM-DIM, từ một loạt nghiên cứu lớn của Wills Eye Hospital: độ dày (Thickness) trên 2 mm, dịch dưới võng mạc (Fluid), triệu chứng (Symptoms) như nhìn mờ, sắc tố màu cam (Orange pigment), hình ảnh rỗng giống u hắc tố trên siêu âm (Melanoma-like hollowness), và đường kính (DIaMeter) trên 5 mm. Tổn thương càng có nhiều đặc điểm này thì khả năng lớn lên càng cao. Chẩn đoán hình ảnh như chụp ảnh, siêu âm và OCT được dùng để kiểm tra từng đặc điểm.
Thường là có. Hầu hết khối u nhỏ và vừa được điều trị bằng xạ trị, hoặc là một plaque phóng xạ nhỏ khâu vào mặt ngoài nhãn cầu trong vài ngày, hoặc xạ trị chùm proton. Trong Collaborative Ocular Melanoma Study, khả năng sống còn sau xạ trị plaque cho khối u cỡ vừa tương đương với sau khi cắt bỏ nhãn cầu. Cắt bỏ nhãn cầu (enucleation) vẫn là lựa chọn đúng đắn cho một số khối u lớn hoặc mắt đã mất thị lực hữu ích.
Có thể. Gan là vị trí phổ biến nhất với khoảng cách xa. Khi theo dõi dài hạn, gần một nửa số bệnh nhân trong một số loạt nghiên cứu cuối cùng xuất hiện di căn, đôi khi nhiều năm sau khi điều trị mắt. Xét nghiệm di truyền khối u giúp ước tính nguy cơ của từng người, và người có nguy cơ cao hơn thường được chụp gan định kỳ. Tebentafusp, được FDA Hoa Kỳ phê duyệt năm 2022, là thuốc đầu tiên được chứng minh trong thử nghiệm ngẫu nhiên là cải thiện khả năng sống còn ở u hắc tố màng bồ đào di căn cho bệnh nhân có kiểu mô cụ thể (HLA-A*02:01).
Mối liên hệ với ánh nắng yếu hơn và kém nhất quán hơn nhiều so với u hắc tố da, và các thay đổi di truyền chính trong u hắc tố màng bồ đào khác với ung thư da liên quan đến ánh nắng. Da sáng, màu mắt nhạt và một tình trạng sắc tố bẩm sinh gọi là tăng sắc tố nhãn cầu là những yếu tố nguy cơ đã được xác lập rõ hơn. Kính râm là hợp lý vì những lý do khác của mắt, nhưng biện pháp bảo vệ hữu ích nhất là khám mắt giãn đồng tử định kỳ, đặc biệt nếu bạn được cho biết mình có u sắc tố.
Tài liệu tham khảo & Cơ sở bằng chứng
Các trích dẫn
đã qua bình duyệt.
Đọc tiếp
Các hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
U sắc tố hắc mạc và u hắc tố hắc mạc: dấu hiệu cảnh báo (2026)