Офтальмоонкология · Серия для пациентов
«У вас „веснушка“
на глазном дне».
Вот что это значит.
Невус хориоидеи — одна из самых частых находок, которые офтальмолог обнаруживает при плановом осмотре с расширением зрачка, и почти все невусы остаются безвредными на протяжении всей жизни. Очень небольшая их часть превращается в хориоидальную меланому — самую частую первичную злокачественную опухоль глаза у взрослых. В этом руководстве рассказано, как специалисты отличают одно от другого, какие шесть признаков заставляют присмотреться внимательнее и как сегодня лечат меланому, часто без удаления глаза.
злокачественным (оценка)
миллион взрослых в год (США)
(TFSOM-DIM)
Раздел 01 — Невус или меланома
Родинка, которую
не увидеть в зеркале.
За сетчаткой находится хориоидея (сосудистая оболочка) — тонкий тёмный слой, пронизанный кровеносными сосудами, который питает наружные слои сетчатки. Как и кожа, она содержит пигментные клетки — меланоциты. Когда скопление этих клеток образует плоское серо-сланцевое пятно, это называется хориоидальным невусом: «веснушкой» глаза. Популяционные исследования у взрослых европеоидной расы выявляют его у нескольких процентов людей. У людей азиатского и африканского происхождения он встречается реже.
Хориоидея — одна из частей увеального тракта. Две другие части — радужка, цветное кольцо в передней части глаза, и цилиарное тело позади неё. Меланома может начаться в любой из трёх. Опухоли хориоидеи составляют подавляющее большинство, примерно девять из десяти. Увеальная меланома встречается редко. По данным регистров США, это около 5 новых случаев на миллион взрослых в год, а у людей с более тёмной кожей она встречается ещё реже. Тем не менее это самая частая злокачественная опухоль, возникающая внутри глаза взрослого человека.
Хориоидальный невус — это доброкачественное пигментное пятно под сетчаткой, которое обнаруживают при плановом осмотре с расширением зрачка и которое обычно не вызывает симптомов. Большинство невусов никогда не меняются. По широко цитируемой оценке, риск превращения невуса в меланому составляет около 1 из 8 800 в год. Врачи решают, насколько пристально наблюдать невус, проверяя шесть признаков: толщина более 2 мм, субретинальная жидкость, симптомы, оранжевый пигмент, «полость» (низкая эхогенность) на УЗИ и диаметр более 5 мм. Очаги с несколькими из этих признаков требуют оценки специалиста. Хориоидальную меланому обычно лечат брахитерапией с офтальмоаппликатором или протонным облучением, и это часто позволяет сохранить глаз. Удаление глаза остаётся для отдельных случаев. Пожизненное наблюдение важно, потому что опухоль может давать метастазы в печень.
Раздел 02 — Интерактив
Шесть признаков,
которые заставляют специалиста
присмотреться внимательнее.
В 2019 году группа офтальмоонкологии Wills Eye Hospital опубликовала факторы риска, выявленные более чем у 2 000 невусов, наблюдавшихся в динамике. Их обобщили в виде TFSOM-DIM — аббревиатуры от «To Find Small Ocular Melanoma Doing IMaging» (англ.). Меняйте параметры очага и включайте признаки ниже, чтобы увидеть, как они суммируются.
В этой серии у невуса без единого из признаков шансы увеличиться за пять лет были очень низкими. Каждый добавленный признак повышал риск, а очаги с тремя и более признаками росли в значительной доле случаев. Эти признаки — не оценка, которую можно подсчитать дома. Каждый требует отдельного исследования. Толщину и «полость» измеряют с помощью УЗИ в B-режиме, жидкость — с помощью ОКТ, оранжевый пигмент — с помощью аутофлюоресцентной съёмки, а диаметр — по широкоугольным фотографиям.
Раздел 03 — Симптомы и диагностика
Сначала незаметно,
затем тени и вспышки.
Многие хориоидальные меланомы не вызывают симптомов и обнаруживаются при плановом осмотре. Если симптомы всё же появляются, они зависят от расположения опухоли и от того, выделяет ли она жидкость под сетчатку. К ним относятся нечёткое или искажённое зрение, вспышки света, новые мушки перед глазами или тень в части поля зрения. Те же симптомы гораздо чаще вызваны безвредными изменениями стекловидного тела или разрывами сетчатки, но любые новые вспышки или тень необходимо срочно проверить.
| Исследование | Что оно показывает |
|---|---|
| Осмотр с расширением зрачка и широкоугольные снимки | Цвет, диаметр, границы и особенности поверхности; исходная точка для сравнения при последующих визитах |
| УЗИ в B-режиме | Толщину, внутреннюю «полость» (низкую отражательную способность) и грибовидную форму или форму «запонки», типичные для меланомы |
| ОКТ | Субретинальную жидкость и изменения сетчатки над очагом, даже очень незначительные |
| Аутофлюоресценция | Оранжевый пигмент (липофусцин) ярко светится — это известный фактор риска |
| Биопсия (отдельные случаи) | Для диагностики нужна редко. Всё чаще используется для получения генетики опухоли с целью оценки прогноза. |
Диагноз обычно клинический. В крупном исследовании Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) клинический диагноз был подтверждён патоморфологически более чем в 99 процентах удалённых глаз. Специалистам также приходится исключать сходные состояния: хориоидальную гемангиому, метастаз опухоли другой локализации, кровоизлияние под сетчатку при макулярной дегенерации и врождённую гипертрофию пигментного эпителия сетчатки (CHRPE).
Раздел 04 — Лечение
Сохранить глаз,
не жертвуя выживаемостью.
На протяжении большей части двадцатого века стандартным лечением было удаление глаза (энуклеация). В рандомизированном исследовании COMS проверяли, может ли облучение дать такой же результат при опухолях среднего размера. Пациентов рандомизировали либо на брахитерапию с аппликатором йода-125, при которой небольшой радиоактивный диск на несколько дней пришивают к наружной поверхности глаза, либо на энуклеацию.
Округлённые значения из отчёта COMS № 28 (Arch Ophthalmol 2006). Разница не была статистически значимой. Общая смертность включает смерти, не связанные с меланомой, в популяции старшего возраста. См. «Источники».
Ответ был ясен: значимой разницы в выживаемости нет. Сопутствующее исследование COMS при крупных опухолях показало, что облучение перед энуклеацией также не улучшало выживаемость. Сегодня выбор зависит главным образом от размера опухоли, её расположения и от того, сколько зрения может сохранить глаз.
Раздел 05 — Генетика и прогноз
Почему глаз —
это лишь половина истории.
Наибольший риск при увеальной меланоме — метастазирование по кровотоку, главным образом в печень. Оно возможно даже после полного контроля над опухолью в глазу, потому что мельчайшие очаги могли распространиться ещё до лечения. В финской когорте, наблюдавшейся до 35 лет, около половины пациентов в итоге умерли от метастатической меланомы.
Генетика опухоли теперь помогает разделять пациентов по уровню риска. Почти все увеальные меланомы несут раннюю мутацию в GNAQ или GNA11, что отличается от BRAF-зависимого варианта, характерного для меланомы кожи. Потеря одной копии хромосомы 3 (моносомия 3) и инактивация расположенного на ней гена BAP1 отмечают опухоли с наибольшей вероятностью метастазирования. Тесты экспрессии генов относят опухоли к классу 1 с более низким риском или классу 2 с более высоким риском. Людям с более высоким риском обычно регулярно проводят визуализацию печени.
Исследование 3 фазы у ранее не получавших лечения пациентов с HLA-A*02:01 (Nathan et al., NEJM 2021). FDA США одобрило тебентафузп для этой группы в январе 2022 года.
На протяжении десятилетий для метастатической увеальной меланомы не было терапии с доказанным увеличением продолжительности жизни. Тебентафузп — биспецифический белок, направляющий Т-клетки к опухоли, — изменил ситуацию для пациентов с тканевым типом HLA-A*02:01, который можно определить анализом крови. Для остальных вариантами остаются методы, направленные на печень, и клинические исследования. Прогресс реален, но это по-прежнему тяжёлое заболевание, и именно поэтому важно раннее выявление растущих очагов.
начинаются в хориоидее (прибл.)
подтверждены патоморфологически
метастатической болезни
Раздел 06 — Кто в группе риска и что делать
Если вам сказали,
что у вас невус.
Увеальную меланому чаще всего диагностируют около 60 лет. К факторам риска относятся светлая кожа, светлые глаза, глазной меланоцитоз (врождённый избыток пигмента в глазу и вокруг него) и, редко, наследственный синдром предрасположенности к опухолям, связанный с BAP1. У большинства людей с невусом ничего из этого нет, и у большинства никогда не возникнет проблем.
| Ситуация | Типичный подход |
|---|---|
| Плоский небольшой невус без факторов риска | Исходные снимки, затем повторный осмотр, часто через 6–12 месяцев и далее ежегодно, если невус стабилен |
| Один или два фактора риска | Более тщательное наблюдение с визуализацией, часто с УЗИ и ОКТ; нередко направляют к офтальмоонкологу |
| Несколько признаков или документально подтверждённый рост | Оценка специалиста; может вестись как небольшая меланома |
| Новые вспышки, мушки, тень или нечёткость зрения | Срочный осмотр глаз независимо от того, известно ли о невусе |
Женщине 58 лет с голубыми глазами во время плановой проверки зрения сделали снимок глазного дна. На нём видно серое пятно рядом с макулой. Симптомов нет. По данным УЗИ, его толщина 2,4 мм, поперечник 6 мм, а ОКТ показывает тонкий ободок жидкости. Это три признака: толщина, диаметр и жидкость. Её направляют к офтальмоонкологу, который при повторном осмотре через короткий интервал фиксирует рост и диагностирует небольшую хориоидальную меланому. Ей проводят брахитерапию с аппликатором. Биопсия, взятая во время операции, показывает генетический профиль с более низким риском, и она продолжает периодические проверки глаз и печени.
Практический вывод прост. Невус — это не диагноз, из-за которого стоит тревожиться, но за ним нужно следить. Приходите на контрольные визиты, по возможности храните копии снимков сетчатки и сообщайте о новых зрительных симптомах, не дожидаясь следующего планового визита.
Раздел 07 — Частые вопросы
Частые вопросы
о «веснушках» глаза и меланоме.
Нет. Хориоидальный невус — это доброкачественное скопление пигментных клеток в хориоидее, слое кровеносных сосудов под сетчаткой, очень похожее на веснушку или родинку на коже. Большинство невусов никогда не меняются и не влияют на зрение. Небольшая их часть может вырасти в хориоидальную меланому, поэтому офтальмолог обычно фотографирует невус и проверяет его снова со временем, а не игнорирует.
Редко. По широко цитируемой оценке на основе данных по населению США, риск составляет примерно 1 из 8 800 невусов в год. Однако риск не одинаков для каждого невуса. Очаги, которые толще, шире, выделяют жидкость, содержат оранжевый пигмент или вызывают симптомы, гораздо чаще растут, и именно за ними ведут более пристальное наблюдение.
Офтальмоонкологи используют мнемонику TFSOM-DIM из крупной серии Wills Eye Hospital: толщина (Thickness) более 2 мм, субретинальная жидкость (Fluid), симптомы (Symptoms), например нечёткость зрения, оранжевый пигмент (Orange pigment), «полость» на УЗИ, характерная для меланомы (Melanoma-like hollowness), и диаметр (DIaMeter) более 5 мм. Чем больше таких признаков у очага, тем выше вероятность его роста. Для проверки каждого из них используют визуализацию: фотографии, УЗИ и ОКТ.
Часто да. Большинство небольших и средних опухолей лечат облучением: либо небольшим радиоактивным аппликатором, который на несколько дней пришивают к наружной поверхности глаза, либо протонной терапией. В исследовании Collaborative Ocular Melanoma Study выживаемость после облучения аппликатором при опухолях среднего размера была сходной с выживаемостью после удаления глаза. Удаление (энуклеация) по-прежнему остаётся правильным выбором при некоторых крупных опухолях и в глазах, уже утративших полезное зрение.
Может. Печень — наиболее частая локализация с большим отрывом. При длительном наблюдении почти у половины пациентов в некоторых сериях в итоге развиваются метастазы, иногда спустя много лет после лечения глаза. Генетическое тестирование опухоли помогает оценить индивидуальный риск, а людям с более высоким риском обычно регулярно проводят сканирование печени. Тебентафузп, одобренный FDA (США) в 2022 году, стал первым препаратом, который в рандомизированном исследовании показал улучшение выживаемости при метастатической увеальной меланоме у пациентов с определённым тканевым типом (HLA-A*02:01).
Связь с солнечным светом гораздо слабее и менее последовательна, чем при меланоме кожи, а основные генетические изменения при увеальной меланоме отличаются от тех, что встречаются при связанных с солнцем раках кожи. Более надёжно установленные факторы риска — светлая кожа, светлый цвет глаз и врождённое нарушение пигментации — глазной меланоцитоз. Солнцезащитные очки разумны по другим причинам, связанным со зрением, но самая полезная защитная мера — регулярный осмотр глаз с расширением зрачка, особенно если вам сказали, что у вас есть невус.
Источники и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Невус хориоидеи или меланома: тревожные признаки и лечение (2026)