Okuläre Onkologie · Patientenserie
„Sie haben ein Muttermal
im Augenhintergrund.“
Das bedeutet es.
Ein Aderhautnävus gehört zu den häufigsten Befunden, die eine Augenärztin bzw. ein Augenarzt bei einer routinemäßigen Untersuchung in Mydriasis findet, und fast alle bleiben ein Leben lang harmlos. Eine sehr kleine Zahl entwickelt sich zu einem Aderhautmelanom, dem häufigsten primären Augenkrebs bei Erwachsenen. Dieser Leitfaden behandelt, wie Spezialisten beide unterscheiden, die sechs Merkmale, die zu genauerem Hinsehen veranlassen, und wie das Melanom heute behandelt wird, oft ohne Entfernung des Auges.
bösartig (Schätzung)
Million Erwachsene/Jahr (USA)
(TFSOM-DIM)
Abschnitt 01 – Nävus oder Melanom
Ein Muttermal, das Sie
nicht im Spiegel sehen können.
Hinter der Netzhaut liegt die Aderhaut, eine dünne, dunkle Schicht voller Blutgefäße, die die äußere Netzhaut versorgt. Wie die Haut enthält sie Pigmentzellen, Melanozyten genannt. Bildet eine Gruppe von ihnen einen flachen, schiefergrauen Fleck, ist es ein Aderhautnävus: ein Augenmuttermal. Bevölkerungsstudien bei weißen Erwachsenen finden ihn bei einem von mehreren Prozent der Menschen. Bei Menschen asiatischer oder afrikanischer Herkunft werden sie seltener gesehen.
Die Aderhaut ist ein Teil der Uvea. Die anderen beiden Teile sind die Iris, der farbige Ring an der Vorderseite, und der dahinterliegende Ziliarkörper. Ein Melanom kann in jedem der drei entstehen. Aderhauttumoren machen die große Mehrheit aus, etwa neun von zehn. Das Uveamelanom ist selten. US-Registerdaten nennen etwa 5 Neuerkrankungen pro Million Erwachsene pro Jahr, und bei dunkelhäutigeren Bevölkerungen ist es noch seltener. Dennoch ist es der häufigste Krebs, der im Inneren des erwachsenen Auges entsteht.
Ein Aderhautnävus ist ein gutartiger pigmentierter Fleck unter der Netzhaut, der bei einer routinemäßigen Untersuchung in Mydriasis gefunden wird und meist keine Symptome verursacht. Die meisten verändern sich nie. Eine weithin zitierte Schätzung beziffert das Risiko, dass ein Nävus zum Melanom wird, auf etwa 1 von 8.800 pro Jahr. Ärztinnen und Ärzte entscheiden anhand von sechs Merkmalen, wie engmaschig sie ihn beobachten: Dicke über 2 mm, subretinale Flüssigkeit, Symptome, orangefarbenes Pigment, Hohlheit im Ultraschall und Durchmesser über 5 mm. Läsionen mit mehreren dieser Merkmale benötigen eine Spezialistenbeurteilung. Das Aderhautmelanom wird meist mit Plaque- oder Protonenbestrahlung behandelt, was das Auge oft rettet. Die Entfernung des Auges ist ausgewählten Fällen vorbehalten. Die lebenslange Überwachung ist wichtig, weil der Krebs in die Leber streuen kann.
Abschnitt 02 – Interaktiv
Sechs Merkmale, die einen
Spezialisten dazu bringen,
genauer hinzusehen.
2019 veröffentlichte die Gruppe für okuläre Onkologie des Wills Eye Hospital Risikofaktoren aus mehr als 2.000 im Verlauf beobachteten Nävi. Sie fassten sie als TFSOM-DIM zusammen, Kurzform für „To Find Small Ocular Melanoma Doing IMaging“. Verstellen Sie die Läsion und schalten Sie die Merkmale unten um, um zu sehen, wie sie sich summieren.
In dieser Serie hatte ein Nävus ohne eines der Merkmale eine sehr geringe Wachstumswahrscheinlichkeit über fünf Jahre. Jedes weitere Merkmal erhöhte das Risiko, und Läsionen mit drei oder mehr wuchsen in einem großen Anteil der Fälle. Die Merkmale sind keine Punktzahl, die man zu Hause errechnet. Jedes erfordert einen spezifischen Test. Dicke und Hohlheit werden mit B-Scan-Ultraschall gemessen, Flüssigkeit mit OCT, orangefarbenes Pigment mit Autofluoreszenz-Fotografie und der Durchmesser auf Weitwinkelfotos.
Abschnitt 03 – Symptome & Diagnose
Anfangs stumm,
dann Schatten und Lichtblitze.
Viele Aderhautmelanome verursachen keine Symptome und werden bei einer Routineuntersuchung gefunden. Treten Symptome auf, hängen sie davon ab, wo der Tumor liegt und ob er Flüssigkeit unter die Netzhaut leckt. Dazu gehören unscharfes oder verzerrtes Sehen, Lichtblitze, neue Mouches volantes oder ein Schatten in einem Teil des Gesichtsfelds. Diese Symptome werden weit häufiger durch harmlose Glaskörperveränderungen oder Netzhautrisse verursacht, doch neue Lichtblitze oder ein Schatten sollten umgehend abgeklärt werden.
| Test | Was sie zeigt |
|---|---|
| Untersuchung in Mydriasis & Weitwinkelfotos | Farbe, Durchmesser, Ränder und Oberflächenmerkmale; die Basis für den Vergleich bei künftigen Terminen |
| B-Scan-Ultraschall | Dicke, innere „Hohlheit“ (niedrige Reflektivität) und die für das Melanom typische Kragenknopf- oder Pilzform |
| OCT | Subretinale Flüssigkeit und Veränderungen der Netzhaut über der Läsion, selbst wenn sie sehr subtil sind |
| Autofluoreszenz | Orangefarbenes Pigment (Lipofuszin) leuchtet hell, ein bekanntes Risikomerkmal |
| Biopsie (ausgewählte Fälle) | Selten zur Diagnose nötig. Zunehmend zur Gewinnung der Tumorgenetik für die Prognose eingesetzt. |
Die Diagnose ist meist klinisch. In der großen Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) wurde die klinische Diagnose bei mehr als 99 Prozent der entfernten Augen pathologisch bestätigt. Spezialisten müssen auch Doppelgänger ausschließen: ein Aderhauthämangiom, eine Metastase eines Krebses an anderer Stelle, Blutungen unter der Netzhaut bei Makuladegeneration und die kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE).
Abschnitt 04 – Behandlung
Das Auge retten,
ohne das Überleben aufs Spiel zu setzen.
Für einen großen Teil des zwanzigsten Jahrhunderts war die Entfernung des Auges (Enukleation) die Standardbehandlung. Die randomisierte COMS-Studie fragte, ob Bestrahlung bei mittelgroßen Tumoren genauso gut sein kann. Sie randomisierte Patienten zur Jod-125-Plaque-Brachytherapie, bei der eine kleine radioaktive Scheibe für einige Tage außen am Auge angenäht wird, oder zur Enukleation.
Gerundete Zahlen aus COMS-Bericht Nr. 28 (Arch Ophthalmol 2006). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Die Gesamtmortalität schließt Todesfälle ein, die in einer älteren Population nichts mit dem Melanom zu tun haben. Siehe Literaturverzeichnis.
Die Antwort war eindeutig: kein bedeutsamer Überlebensunterschied. Eine begleitende COMS-Studie bei großen Tumoren fand, dass eine der Enukleation vorausgehende Bestrahlung das Überleben ebenfalls nicht verbesserte. Heute hängt die Wahl hauptsächlich von Tumorgröße, Lage und davon ab, wie viel Sehen das Auge behalten kann.
Abschnitt 05 – Genetik & Prognose
Warum das Auge
nur die halbe Geschichte ist.
Das schwerwiegendste Risiko beim Uveamelanom ist die Ausbreitung über den Blutkreislauf, vor allem in die Leber. Sie kann auch nach vollständiger Kontrolle des Augentumors geschehen, weil winzige Absiedlungen sich bereits vor der Behandlung ausgebreitet haben können. In einer finnischen Kohorte mit bis zu 35 Jahren Nachbeobachtung starb etwa die Hälfte der Patienten schließlich am metastasierten Melanom.
Die Tumorgenetik hilft heute, Patienten nach Risiko zu trennen. Nahezu alle Uveamelanome tragen eine frühe Mutation in GNAQ oder GNA11, was sich vom BRAF-getriebenen Muster unterscheidet, das beim Hautmelanom häufig ist. Der Verlust einer Kopie von Chromosom 3 (Monosomie 3) und die Inaktivierung des dort liegenden BAP1-Gens kennzeichnen die Tumoren mit der größten Streuungswahrscheinlichkeit. Genexpressionstests ordnen Tumoren einer Klasse 1 mit geringerem Risiko und einer Klasse 2 mit höherem Risiko zu. Menschen mit höherem Risiko erhalten meist in regelmäßigen Abständen eine Leberbildgebung.
Phase 3 trial in previously untreated HLA-A*02:01-positive patients (Nathan et al., NEJM 2021). The US FDA approved tebentafusp for this group in January 2022.
Jahrzehntelang gab es für das metastasierte Uveamelanom keine Therapie mit erwiesener Lebensverlängerung. Tebentafusp, ein bispezifisches Protein, das T-Zellen zum Tumor lenkt, änderte dies für Patienten mit dem Gewebetyp HLA-A*02:01, der durch einen Bluttest erkannt werden kann. Leberspezifische Behandlungen und klinische Studien sind Optionen für andere. Der Fortschritt ist real, doch es bleibt eine ernste Erkrankung, und deshalb ist die Früherkennung wachsender Läsionen wichtig.
entstehen in der Aderhaut (ca.)
pathologisch bestätigt
Therapie bei Metastasen
Abschnitt 06 – Wer gefährdet ist & was zu tun ist
Wenn man Ihnen gesagt hat,
Sie haben einen Nävus.
Das Uveamelanom wird am häufigsten um das 60. Lebensjahr diagnostiziert. Risikofaktoren sind helle Haut, hellfarbige Augen, okuläre Melanozytose (ein angeborener Pigmentüberschuss in und um das Auge) und, selten, ein erbliches BAP1-Tumorprädispositionssyndrom. Die meisten Menschen mit einem Nävus haben nichts davon, und die meisten werden nie ein Problem haben.
| Situation | Typisches Vorgehen |
|---|---|
| Flacher, kleiner Nävus, keine Risikomerkmale | Ausgangsfotos, dann eine Kontrolle, oft nach 6 bis 12 Monaten und danach jährlich, wenn stabil |
| Ein oder zwei Risikomerkmale | Engmaschigere bildgebende Nachkontrolle, oft mit Ultraschall und OCT; Überweisung an eine okuläre Onkologin bzw. einen okulären Onkologen ist üblich |
| Mehrere Merkmale oder dokumentiertes Wachstum | Spezialistenbeurteilung; kann wie ein kleines Melanom behandelt werden |
| Neue Lichtblitze, Mouches volantes, Schatten oder Unschärfe | Zeitnahe Augenuntersuchung, ob ein Nävus bekannt ist oder nicht |
Eine 58-jährige Frau mit blauen Augen hat bei einer Routineuntersuchung ein Netzhautfoto. Es zeigt einen grauen Fleck neben der Makula. Sie hat keine Symptome. Der Ultraschall misst ihn mit 2,4 mm Dicke und 6 mm Durchmesser, und das OCT zeigt einen schmalen Flüssigkeitssaum. Das ergibt drei Merkmale: Dicke, Durchmesser und Flüssigkeit. Sie wird an eine okuläre Onkologin bzw. einen okulären Onkologen überwiesen, die bzw. der bei einer Kurzzeitkontrolle Wachstum dokumentiert und ein kleines Aderhautmelanom diagnostiziert. Sie wird mit Plaque-Brachytherapie behandelt. Eine bei der Operation entnommene Biopsie zeigt ein genetisches Profil mit geringerem Risiko, und sie setzt regelmäßige Augen- und Leberkontrollen fort.
Die praktische Botschaft ist einfach. Ein Nävus ist keine Diagnose, über die man sich Sorgen machen muss, aber eine, die man im Blick behalten sollte. Nehmen Sie Ihre Kontrolltermine wahr, bewahren Sie nach Möglichkeit Kopien Ihrer Netzhautfotos auf und melden Sie neue Sehsymptome, statt auf den nächsten geplanten Termin zu warten.
Abschnitt 07 – FAQ
Häufig gestellte Fragen
zu Augenmuttermalen und Melanom.
Nein. Ein Aderhautnävus ist eine gutartige Ansammlung von Pigmentzellen in der Aderhaut, der Gefäßschicht unter der Netzhaut, ähnlich wie ein Muttermal auf der Haut. Die meisten verändern sich nie und beeinträchtigen das Sehen nie. Eine kleine Zahl kann zu einem Aderhautmelanom heranwachsen, weshalb eine Augenärztin bzw. ein Augenarzt einen Nävus meist fotografiert und im Zeitverlauf erneut kontrolliert, statt ihn zu ignorieren.
Selten. Eine weithin zitierte Schätzung aus US-Bevölkerungsdaten nannte ein Risiko von etwa 1 von 8.800 Nävi pro Jahr. Das Risiko ist jedoch nicht bei jedem Nävus gleich. Läsionen, die dicker, breiter sind, Flüssigkeit lecken, orangefarbenes Pigment tragen oder Symptome verursachen, wachsen weitaus wahrscheinlicher, und diese erhalten eine engmaschigere Nachkontrolle.
Okuläre Onkologen verwenden die Eselsbrücke TFSOM-DIM aus einer großen Serie des Wills Eye Hospital: Dicke (Thickness) über 2 mm, subretinale Flüssigkeit (Fluid), Symptome (Symptoms) wie Unschärfe, orangefarbenes Pigment (Orange pigment), melanomtypische Hohlheit im Ultraschall (Melanoma-like hollowness) und Durchmesser (DIaMeter) über 5 mm. Je mehr dieser Merkmale eine Läsion hat, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass sie wächst. Bildgebung wie Fotos, Ultraschall und OCT dient der Prüfung jedes einzelnen.
Oft ja. Die meisten kleinen und mittelgroßen Tumoren werden mit Bestrahlung behandelt, entweder mit einer kleinen radioaktiven Plaque, die einige Tage außen am Auge angenäht wird, oder mit Protonenstrahltherapie. In der Collaborative Ocular Melanoma Study war das Überleben nach Plaque-Bestrahlung bei mittelgroßen Tumoren ähnlich wie nach Entfernung des Auges. Die Entfernung (Enukleation) ist bei manchen großen Tumoren oder Augen, die bereits nutzbares Sehen verloren haben, weiterhin die richtige Wahl.
Ja. Die Leber ist mit Abstand der häufigste Ort. Bei langer Nachbeobachtung entwickeln in manchen Serien fast die Hälfte der Patienten schließlich Metastasen, manchmal viele Jahre nach der Behandlung des Auges. Die genetische Testung des Tumors hilft, das individuelle Risiko abzuschätzen, und Menschen mit höherem Risiko erhalten meist regelmäßige Leberscans. Tebentafusp, 2022 von der US-FDA zugelassen, war das erste Medikament, das in einer randomisierten Studie das Überleben beim metastasierten Uveamelanom für Patienten mit einem bestimmten Gewebetyp (HLA-A*02:01) verbesserte.
Der Zusammenhang mit Sonnenlicht ist weit schwächer und weniger konsistent als beim Hautmelanom, und die wichtigsten genetischen Veränderungen beim Uveamelanom unterscheiden sich von denen sonnenbedingter Hautkrebsarten. Helle Haut, helle Augenfarbe und eine angeborene Pigmentstörung namens okuläre Melanozytose sind besser belegte Risikofaktoren. Sonnenbrillen sind aus anderen Augengründen sinnvoll, doch der nützlichste Schutzschritt ist eine regelmäßige Augenuntersuchung in Mydriasis, besonders wenn man Ihnen gesagt hat, dass Sie einen Nävus haben.
Literatur & Evidenzgrundlage
Peer-reviewte
Quellenangaben.
Weiterlesen
Verwandte Leitfäden
aus Beyond Vision.
Hier schreiben ...
