白内障手術 · 屈折矯正手術の既往
LASIK後の
白内障手術：
レンズ度数は
より合わせにくくなります。
LASIKとPRKは角膜の前面の形を変えます。眼内レンズ（IOL）を選ぶための標準的な計算式は、手を加えていない角膜を前提にしています。この2つが重なると、角膜が実際より強く見えてしまい、典型的な結果としてレンズが弱すぎることになります。なぜそうなるのか、そして術者がどのように補正するのかを説明します。
よくある誤差
今も役立ちます
複数の方法を比較
セクション01 — 問題点
形を変えた角膜は
計算式を欺きます。
レーザー視力矯正は何十年も前から行われているため、20代や30代で受けた多くの人が、今では白内障の年齢に達しています。レーザー治療は白内障の原因にはならず、予防もしませんが、白内障手術の術者が測定しなければならない角膜を変えてしまいます。
眼内レンズ（IOL）の度数の選択は、眼の長さ、角膜の屈折力、そしてレンズが収まる位置の予測という3つの要素に左右されます。1つ目は直接測定されます。2つ目は通常、角膜前面の曲率から固定の換算式を用いて推定されます。3つ目も角膜曲率から予測されることが多くあります。LASIKとPRKは意図的に前面の曲率を変えるため、3つの入力のうち2つが影響を受けます。屈折誤差全般の問題については、次の記事で取り上げています： 白内障手術後に見え方が完璧でない理由。このガイドでは、レーザー後の角膜という特殊なケースを扱います。
近視に対するLASIKやPRKの後、角膜は中央が平らになりますが、前面曲率から角膜全体の屈折力への標準的な換算は現実と合わなくなり、角膜が実際より強く見えます。通常の計算式を用いると、選ばれるレンズはしばしば弱すぎ、眼は遠視になります。これが「遠視化（ハイパーオピック・サプライズ）」です。術者は、屈折矯正手術後用の計算法を使うこと、複数の方法を比較すること、あればレーザー前の記録を活用すること、そして多くの場合わずかに近視寄りを狙うことで、これを減らします。ほとんどの人で結果は良好ですが、レーザー治療を受けたことのない眼よりは予測しにくくなります。
セクション02 — インタラクティブ
同じ眼。
レンズの選び方は2通り。
過去に受けた近視レーザー矯正の量をスライダーで動かし、角膜前面が平らになる様子をご覧ください。そのうえで、補正のない標準的な計算式でレンズを選んだ場合と、屈折矯正手術後用の方法を用いた場合とで、光が焦点を結ぶ位置を比べてください。
モデル内の網膜とレンズは変わりません。変わるのは角膜だけで、2つの設定の違いは計算方法だけです。これが1枚の図で示す問題のすべてです。眼は正常で、レンズも正常ですが、計算式に入れた数値が間違っていたのです。
セクション03 — 方法
術者は
数値をどう補正するか。
唯一の最良の方法はありません。受け入れられているのは、複数の方法を用い、それらがどの程度一致するかを確認し、一致しない場合はより安全な選択をするという考え方です。
| アプローチ | 考え方 | 主な限界 |
|---|---|---|
| 臨床ヒストリー法 | レーザー前の曲率と、レーザーによる屈折の変化を用いて、現在の本当の角膜屈折力を算出します。 | 信頼できる過去の記録が必要で、その誤りはそのまま結果に反映されます。 |
| ヒストリー不要の屈折矯正手術後用計算式 | Haigis-L、Shammas no-history、Barrett True-K no-historyなど、レーザー後の眼のために設計された計算式が、測定した曲率を調整します。 | 精度は良好ですが、治療を受けていない眼と同等ではありません。 |
| 角膜形状解析と全角膜屈折力 | 前面と後面の両方をマッピングする機器は、固定の換算に頼らず、本当の角膜屈折力を直接推定します。 | 質のよいスキャンが必要で、表面が不規則だったり乾燥していたりすると難しくなります。 |
| オンラインの屈折矯正手術後用計算ツール | ASCRSのポストケラトリフラクティブ計算ツールは、複数の方法を同時に実行してばらつきを表示するため、術者は一致や不一致を確認できます。 | 入力データの質に左右され、術者の判断を支えるものであって、代わるものではありません。 |
| 術中測定 | 術者によっては、手術中に収差計測を行い、レンズ度数の追加確認として用います。 | エビデンスは一様ではなく、通常は単独の答えではなく補助的な手段です。 |
セクション04 — エビデンス
研究が示す
精度について。
結果の方向性は一貫しています。屈折矯正手術後用の方法は、補正のない標準的な計算式を使う場合より成績を改善しますが、手を加えていない眼に比べると予測しにくい状態が続きます。正確な割合は研究、機器、方法によって異なるため、このガイドでは数値を引用しません。
Hofferによる過去のレーザー屈折矯正手術後の計算に関するレビューと、それより前のKochとWangによる論説が、このガイドで述べた誤差の原因を整理しました。Wang、Hill、KochはASCRSの計算ツールを用いて方法を比較し、複数の方法を組み合わせるほうが、1つに頼るより成績がよい傾向があると報告しました。Haigisは近視矯正後の眼に対するHaigis-L式を報告し、Abulafiaらは近視に対するLASIKまたはPRK後のBarrett True-K式について報告しました。これらの研究のいずれも、個々の眼に特定の結果を約束するものではありません。
セクション05 — レンズの選択
その後の
レンズ選びとは。
度数の問題に対処できれば、レンズの種類は、レーザー歴だけでなく、表面の状態と目標によって決まります。
手術の前に、角膜が健康であることを確認します。角膜拡張症（レーザー手術後に一部の眼で起こりうる進行性の突出）は、計画を完全に変えてしまいます。詳しくは次を参照してください： 円錐角膜ガイド。LASIK後のドライアイも、測定の前に治療しておくことが望まれます。次の記事で解説しています： LASIKの解説。レンズの選択肢全般については、 IOL選びの完全ガイド.
セクション06 — 診察の前に
持参するもの
と質問すること。
| 持参または確認する項目 | 役立つ理由 |
|---|---|
| レーザー前の処方と曲率の測定値 | 臨床ヒストリー法に必要であり、他の方法の相互確認にも役立ちます。 |
| 治療の日付と種類 | 近視矯正、遠視矯正、LASIK、PRK、RKのそれぞれで、測定値のずれ方が異なります。 |
| どの方法を比較するか | 複数の方法を比較し、そのばらつきを説明してくれる術者は、受け入れられている診療に沿っています。 |
| 目標とバックアップ計画 | どのような結果を目指しているのか、結果が外れた場合にどうするのかを尋ねてください。 |
| ドライアイ対策と角膜マップの計画 | 表面が整っていると、測定がより正確になり、最終的な見え方もよくなります。 |
60代の方が、ずっと前に近視のLASIKを受け、現在は初期の白内障があります。この方は昔の治療記録を見つけました。術者は複数の機器で角膜を測定し、屈折矯正手術後用の方法を複数実行して、2つが一致し1つが異なることを確認し、わずかに近視寄りを狙った単焦点レンズを選びます。細かい文字を読むときは眼鏡が必要になる可能性が高いこと、後日わずかな調整が可能であることが、患者さんに伝えられます。
セクション07 — よくある質問
よくある質問：
LASIK後の白内障手術について。
はい。以前にLASIKやPRKを受けていても白内障手術は受けられ、手術自体は同じです。変わるのは計画です。レンズ度数を選ぶ標準的な方法は、形を変えた角膜では信頼性が下がるため、術者は追加の測定と特別な計算法を用い、最終的なピントがレーザー治療を受けたことのない眼よりやや予測しにくい場合があることを事前に説明します。
標準的な計算は、前面と後面が通常の関係を保つことを前提とした固定の換算を用いて、角膜前面の曲率から角膜の屈折力を推定します。レーザー視力矯正は前面だけを変えるため、この前提はもはや成り立ちません。また、ケラトメーターは治療を受けた中央のすぐ外側の点で読み取りますし、多くの計算式はレンズが収まる位置を推測するために角膜曲率を使います。近視矯正後は、これらの影響により角膜が実際より強く見えるのが普通で、その結果レンズが弱すぎることになりかねません。
補正なしの標準的な計算式を使うと起こりうる典型的なリスクです。角膜が過大評価され、レンズが弱すぎるものになり、眼が遠視になります（遠視化）。これを減らすために現代の屈折矯正手術後用の方法があり、多くの術者は安全マージンとしてわずかに近視寄りを狙います。これらの方法は見込みを高めますが不確実性をなくすものではないため、小さな残余誤差、そして場合によっては後日の追加調整が生じる可能性があります。
はい、見つかるならお持ちください。レーザー前の角膜曲率の測定値、レーザー前後の眼鏡処方、治療の日付と種類は、いずれも術者が計算を相互確認するのに役立ちます。記録が失われていても手術の妨げにはなりません。記録なしで使える方法がいくつもあり、術者は複数のアプローチを比較することがよくあります。
場合によっては可能ですが、術者はより慎重になります。これらのレンズは光を複数の焦点に分けるため、角膜表面の不整、ドライアイ、わずかな残余屈折誤差、高次収差への許容度が低く、これらはいずれもレーザー治療後に多く見られます。単焦点レンズ、または角膜を詳細にマッピングしてドライアイを治療した後に慎重に選んだレンズが、より一般的です。選ぶ前に、眼鏡の使用や夜間のグレアについて、どのように見えるかを相談してください。
LASIKが白内障の原因になるとは知られておらず、予防するものでもありません。白内障は眼の内部にある水晶体が年齢とともに濁るもので、LASIKは前面の角膜の形を変えるものです。20代や30代でレーザー視力矯正を受けた人も、ほかの人と同様に白内障の年齢に達するだけであり、この計画上の問題が増えている理由もそこにあります。
RKを受けた眼は、一般にLASIKやPRKの眼より難しくなります。角膜が不安定なことがあり、1日のうちにピントが変動し、患者さんによっては数年かけて徐々に遠視側へずれていくため、測定された曲率は信頼しにくい指標となります。術者は通常、1日の異なる時間帯に複数回測定し、最終結果により大きな不確実性を見込みます。
参考文献 & エビデンスの基盤
査読済みの
引用文献。
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Beyond Visionより。
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