白内障手术 · 屈光手术史
LASIK术后
白内障手术：
晶状体度数
更难算准。
LASIK和PRK会改变角膜前表面的形态。用于选择人工晶状体（IOL）的标准公式假定角膜未经改变。当两者相遇时，角膜看起来比实际更强，典型的结果就是晶状体度数偏低。下面说明为什么会出现这种情况，以及医生如何校正。
常见的误差
依然有用
而非只用一种
第01部分 — 问题所在
被重塑的角膜
会使公式出现偏差。
激光视力矫正已开展数十年，因此许多在二三十岁时接受手术的人如今已到了出现白内障的年龄。激光治疗不会引起白内障，也不能预防白内障，但它会改变白内障手术医生需要测量的角膜。
人工晶状体（IOL）度数的选择取决于三个因素：眼轴长度、角膜的屈光力，以及对晶状体位置的预测。第一项可直接测量；第二项通常根据角膜前表面曲率，采用固定换算关系估算；第三项往往也根据角膜曲率预测。LASIK和PRK会有意改变前表面曲率，因此三项输入中有两项受到影响。屈光意外的总体问题见 白内障手术后视力为何并不完美；本指南讨论的是激光术后角膜这一特殊情况。
近视LASIK或PRK术后，角膜中央变平，但从前表面曲率换算为角膜总屈光力的标准方法已不再符合实际，角膜看起来比实际更强。如果使用普通公式，选出的晶状体往往偏弱，眼睛最终变成远视，即“远视意外”。医生通过使用屈光术后计算方法、比较多种方法、在有记录时利用激光术前的旧资料，并常常将目标略微偏向近视，来降低这一风险。多数人的效果良好，但可预测性不及从未接受过激光治疗的眼睛。
第02部分 — 互动演示
同一只眼。
两种选择晶状体的方法。
拖动滑块调整既往近视激光矫正的量，观察角膜前表面如何变平。然后比较：用未校正的标准公式选择晶状体，与采用屈光术后方法选择晶状体，光线的聚焦位置有何不同。
模型中的视网膜和晶状体始终不变。只有角膜发生变化，两种设置之间也只有计算方法不同。这就是整个问题的一幅图：眼睛没有问题，晶状体没有问题，错的是输入公式的那个数值。
第03部分 — 方法
医生如何
校正这个数值。
并不存在唯一最好的方法。公认的做法是使用多种方法，观察它们的一致程度，并在结果不一致时选择更安全的方案。
| 方法 | 思路 | 主要局限 |
|---|---|---|
| 临床病史法 | 利用激光术前的曲率以及激光造成的屈光变化，推算目前真实的角膜屈光力。 | 需要可靠的旧记录，记录中的错误会直接带入结果。 |
| 无需病史的屈光术后公式 | 专为激光术后眼睛设计的公式，如Haigis-L、Shammas no-history和Barrett True-K no-history，会对测得的曲率进行调整。 | 准确性良好，但不及未经治疗的眼睛。 |
| 角膜断层扫描与总屈光力 | 同时描绘前后表面的设备可直接估算真实的角膜屈光力，而不依赖固定的换算关系。 | 依赖高质量的扫描，而在表面不规则或干燥时更难获得。 |
| 在线屈光术后计算器 | ASCRS的角膜屈光术后计算器可同时运行多种方法并显示离散程度，医生因此能看出结果是否一致。 | 其结果取决于输入数据的质量；它辅助医生判断，而不能取代判断。 |
| 术中测量 | 有些医生在手术中使用像差测量，作为对晶状体度数的额外核对。 | 证据并不一致，通常只是补充手段，而非独立的答案。 |
第04部分 — 循证依据
研究对
准确性有何说法。
研究结论的方向是一致的：与使用未校正的标准公式相比，屈光术后方法可改善结果，但其可预测性仍不及未经手术的眼睛。具体百分比因研究、设备和方法而异，因此本指南不引用具体数字。
Hoffer关于既往激光屈光手术后计算的综述，以及更早由Koch和Wang撰写的社论，阐明了本指南所述的误差来源。Wang、Hill和Koch使用ASCRS计算器比较了各种方法，并报告联合使用多种方法的表现往往优于依赖单一方法。Haigis介绍了适用于近视矫正术后眼睛的Haigis-L公式，Abulafia及其同事报告了近视LASIK或PRK术后Barrett True-K公式的准确性。这些研究均不能保证个体眼睛获得某种特定结果。
第05部分 — 选择晶状体
术后晶状体选择
是什么样子。
度数问题解决后，晶状体的类型取决于角膜表面状况和患者的目标，而不仅仅取决于激光治疗史。
手术前应确认角膜是否健康。角膜扩张是激光手术后少数眼睛可能出现的进行性膨隆，会彻底改变手术方案，详见 圆锥角膜指南。LASIK术后的干眼也应在测量前先治疗，详见 LASIK详解。有关晶状体选择的总体介绍，请参阅 IOL选择完整指南.
第06部分 — 就诊之前
该带什么
以及该问什么。
| 请携带或询问 | 为何有帮助 |
|---|---|
| 激光术前的验光处方和曲率读数 | 临床病史法需要这些资料，它们也可用于核对其他方法。 |
| 治疗日期和类型 | 近视矫正、远视矫正、LASIK、PRK或RK，各自使测量值发生的偏移不同。 |
| 将比较哪些方法 | 医生比较多种方法并解释结果的离散情况，符合公认的诊疗做法。 |
| 目标和备选方案 | 询问计划达到什么样的结果，以及结果出现偏差时怎么办。 |
| 干眼和角膜图的处理计划 | 清洁健康的表面可带来更好的测量结果和更好的最终成像。 |
一位六十多岁的人很久以前做过近视LASIK，现在出现早期白内障。他找到了当年的治疗记录。医生用不止一种设备测量角膜，运行多种屈光术后方法，发现其中两种结果一致、一种不同，于是选择了目标略偏近视的单焦点晶状体。医生告知患者，看细小文字时很可能需要戴眼镜，以后也有可能进行小幅调整。
第07部分 — 常见问题
常见问题
LASIK术后白内障手术。
可以。既往做过LASIK或PRK并不妨碍白内障手术，手术本身也是一样的。改变的是术前规划：在被重塑的角膜上，标准的晶状体度数选择方法不够可靠，因此医生会使用额外的测量和特殊的计算方法，并事先说明最终对焦可能比从未接受过激光治疗的眼睛稍难预测。
标准计算根据角膜前表面曲率估算角膜的屈光力，采用的固定换算关系假定前后表面保持通常的关系。激光视力矫正只重塑前表面，因此这一假定不再成立。此外，角膜曲率计读取的是治疗中心正外侧的点，而许多公式又用角膜曲率来推测晶状体的位置。近视矫正术后，这些效应通常使角膜看起来比实际更强，从而可能导致选择偏弱的晶状体。
在使用未经校正的标准公式时，这是典型的风险：角膜被高估，晶状体选得偏弱，眼睛最终变成远视（远视意外）。现代屈光术后方法就是为降低这种风险而存在的，许多医生还会将目标略偏近视作为安全余量。这些方法可提高成功几率，但不能消除不确定性，因此仍可能出现较小的残余误差，偶尔还需要日后补救。
应该，如果您能找到的话。激光术前的角膜曲率读数、激光术前和术后的眼镜处方、治疗日期和类型，都有助于医生交叉核对计算。如果资料丢失，并不妨碍手术：有几种方法无需这些资料，医生也常常比较不止一种方法。
有时可以，但医生会更加谨慎。这类晶状体将光线分配到多个焦点，因此对不规则的角膜表面、干眼、较小的残余屈光误差或高阶像差耐受性较差，而这些情况在激光治疗后都更常见。更常见的做法是选用单焦点晶状体，或在详尽的角膜图检查和干眼治疗之后精心选择的晶状体。选择之前，请先讨论对戴镜和夜间眩光的预期。
目前并不知道LASIK会引起白内障，它也不能预防白内障。白内障是眼内晶状体随年龄增长而出现的混浊，而LASIK重塑的是前方的角膜。在二三十岁接受激光视力矫正的人，和其他人一样到了白内障的年龄，这也是这一规划难题越来越常见的原因。
RK术后的眼睛通常比LASIK或PRK术后的眼睛更复杂。角膜可能不太稳定，对焦在一天之中会发生变化，部分患者多年后还会逐渐向远视漂移，因此测得的曲率是不太可靠的参考。医生通常会在一天中的不同时间进行多次测量，并预期最终结果的不确定性更大。
参考文献 & 循证基础
经同行评审的
引文。
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来自Beyond Vision。
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