Хирургия катаракты · История рефракционной операции
Операция при катаракте
после ЛАСИК:
силу линзы
труднее рассчитать.
ЛАСИК и ФРК изменяют форму передней поверхности роговицы. Стандартные формулы для выбора интраокулярной линзы (ИОЛ) рассчитаны на нетронутую роговицу. Когда они встречаются, роговица кажется более сильной, чем есть на самом деле, и классический результат — слишком слабая линза. Ниже объясняется, почему так происходит и как хирурги это корректируют.
миопической коррекции
по-прежнему полезны
а не один
Раздел 01 — Проблема
Роговица, которая была
изменена, вводит формулу в заблуждение.
Лазерная коррекция зрения проводится уже десятилетия, поэтому многие, кто перенёс её в двадцать или тридцать лет, сегодня достигли возраста катаракты. Лазерное вмешательство не вызывает катаракту и не предотвращает её, но оно меняет роговицу, которую должен измерить офтальмохирург, выполняющий операцию по поводу катаракты.
Выбор силы интраокулярной линзы (ИОЛ) зависит от трёх факторов: длины глаза, преломляющей силы роговицы и прогноза положения линзы. Первое измеряется напрямую. Второе обычно оценивается по кривизне передней поверхности роговицы с помощью фиксированного коэффициента пересчёта. Третье тоже часто прогнозируется по кривизне роговицы. ЛАСИК и ФРК намеренно изменяют переднюю кривизну, поэтому два из трёх параметров оказываются искажены. Общая проблема рефракционного сюрприза рассмотрена в материале почему зрение не идеально после операции по удалению катаракты; это руководство посвящено особому случаю — роговице после лазерной коррекции.
После миопического ЛАСИК или ФРК роговица в центре становится более плоской, но стандартный пересчёт кривизны передней поверхности в общую оптическую силу роговицы перестаёт соответствовать действительности, и роговица кажется сильнее, чем есть. Если использовать обычную формулу, выбранная линза часто оказывается слишком слабой, и глаз становится дальнозорким — это «гиперметропический сюрприз». Хирурги снижают этот риск, применяя методы расчёта для глаз после рефракционной хирургии, сравнивая несколько из них, используя прежние данные до лазерной коррекции, когда они есть, и нередко целясь немного в сторону близорукости. У большинства людей результаты хорошие, но менее предсказуемые, чем в глазу, который никогда не подвергался лазерному лечению.
Раздел 02 — Интерактивная модель
Один и тот же глаз.
Два способа выбрать линзу.
Меняйте степень прежней миопической лазерной коррекции и наблюдайте, как уплощается передняя часть роговицы. Затем сравните, куда фокусируется свет, когда линза выбрана по обычной формуле без поправки и когда использован метод для глаз после рефракционной хирургии.
Сетчатка и линза в модели не меняются. Меняется только роговица, и между двумя настройками различается лишь метод расчёта. В этом вся проблема на одной картинке: глаз в порядке, линза в порядке, а число, подставленное в формулу, было неверным.
Раздел 03 — Методы
Как хирурги
корректируют это число.
Единого лучшего метода нет. Принятый подход — использовать несколько методов, оценить, насколько они согласуются, и выбрать более безопасный вариант, если они расходятся.
| Подход | Идея | Основное ограничение |
|---|---|---|
| Метод клинической истории | Использует кривизну до лазерной коррекции и изменение рефракции, вызванное лазером, чтобы вычислить истинную оптическую силу роговицы сейчас. | Требуются надёжные прежние записи, а ошибки в них напрямую переходят в результат. |
| Формулы для глаз после рефракционной хирургии без анамнестических данных | Формулы, разработанные для глаз после лазерной коррекции, такие как Haigis-L, Shammas no-history и Barrett True-K no-history, корректируют измеренную кривизну. | Точность хорошая, но не равна точности в глазах без лазерного лечения. |
| Томография роговицы и общая оптическая сила | Приборы, строящие карту передней и задней поверхностей, напрямую оценивают истинную силу роговицы, не полагаясь на фиксированный коэффициент пересчёта. | Зависит от качества скана, которого труднее добиться на неровной или сухой поверхности. |
| Онлайн-калькулятор для глаз после рефракционной хирургии | Калькулятор ASCRS для глаз после кераторефракционных операций запускает сразу несколько методов и показывает разброс, чтобы хирург видел согласие или расхождение результатов. | Он хорош лишь настолько, насколько точны исходные данные; он поддерживает суждение хирурга, но не заменяет его. |
| Интраоперационное измерение | Некоторые хирурги используют аберрометрию во время операции как дополнительную проверку силы линзы. | Данные противоречивы, и обычно это дополнение, а не самостоятельное решение. |
Раздел 04 — Доказательства
Что говорят исследования
о точности.
Направление выводов едино: методы для глаз после рефракционной хирургии улучшают результаты по сравнению с обычной формулой без поправки, но результаты всё же менее предсказуемы, чем в нетронутых глазах. Точные проценты различаются в зависимости от исследования, прибора и метода, поэтому в этом руководстве они не приводятся.
Обзор Hoffer по расчёту после перенесённой лазерной рефракционной хирургии и более ранняя редакционная статья Koch и Wang описали источники ошибки, о которых идёт речь в этом руководстве. Wang, Hill и Koch сравнили методы с помощью калькулятора ASCRS и сообщили, что сочетание нескольких методов, как правило, давало лучшие результаты, чем опора на один. Haigis описал формулу Haigis-L для глаз после миопической коррекции, а Abulafia и соавторы сообщили о формуле Barrett True-K после ЛАСИК или ФРК по поводу близорукости. Ни одно из этих исследований не обещает конкретного результата для отдельного глаза.
Раздел 05 — Выбор линзы
Как выглядит
выбор линзы после этого.
Когда вопрос силы решён, тип линзы зависит от состояния поверхности и целей пациента, а не только от истории лазерной коррекции.
До операции убедитесь, что роговица здорова. Эктазия роговицы — прогрессирующее выпячивание, которое у меньшинства глаз может развиться после лазерной операции, — полностью меняет план; она описана в руководстве по кератоконусу. Сухой глаз после ЛАСИК также стоит лечить до измерений, как рассказано в материале «ЛАСИК: подробное объяснение». Об общих вариантах линз см. полное руководство по выбору ИОЛ.
Раздел 06 — Перед консультацией
Что взять с собой
и о чём спросить.
| Принесите или спросите о | Чем это помогает |
|---|---|
| Рецепт и показатели кривизны до лазерной коррекции | Они нужны методу клинической истории и служат перекрёстной проверкой для остальных. |
| Дата и тип вмешательства | Миопическая или гиперметропическая коррекция, ЛАСИК, ФРК или радиальная кератотомия (RK) по-разному смещают измерение. |
| Какие методы будут сравниваться | Хирург, который сравнивает несколько методов и объясняет разброс, следует принятой практике. |
| Целевая рефракция и запасной план | Спросите, на какой результат нацелены и что будет, если результат окажется иным. |
| План лечения сухого глаза и карта роговицы | Чистая поверхность даёт более точные измерения и лучшее итоговое изображение. |
Человек в возрасте за шестьдесят давно перенёс миопический ЛАСИК, и у него теперь начальная катаракта. Он находит старую медицинскую запись о лечении. Хирург измеряет роговицу несколькими приборами, применяет несколько методов расчёта для глаз после рефракционной хирургии, видит, что два результата совпадают, а один отличается, и выбирает монофокальную линзу с расчётом на небольшую близорукость. Пациенту сообщают, что для мелкого чтения, вероятно, понадобятся очки и что позднее возможна небольшая коррекция.
Раздел 07 — Частые вопросы
Часто задаваемые вопросы
об операции при катаракте после ЛАСИК.
Да. Перенесённые ЛАСИК или ФРК не препятствуют операции по поводу катаракты, и сама операция та же. Меняется планирование: стандартный способ выбора силы линзы менее надёжен на изменённой роговице, поэтому хирурги используют дополнительные измерения и специальные методы расчёта и заранее объясняют, что итоговый фокус может быть немного менее предсказуем, чем в глазу, который никогда не подвергался лазерному лечению.
Стандартные расчёты оценивают преломляющую силу роговицы по кривизне её передней поверхности, применяя фиксированный коэффициент пересчёта, который предполагает, что передняя и задняя поверхности сохраняют обычное соотношение. Лазерная коррекция зрения меняет только переднюю поверхность, поэтому это допущение перестаёт выполняться. Кроме того, кератометры считывают данные в точках чуть за пределами обработанного центра, а многие формулы используют кривизну роговицы, чтобы предугадать положение линзы. После миопической коррекции эти эффекты обычно заставляют роговицу казаться сильнее, чем она есть, что может привести к выбору слишком слабой линзы.
Это классический риск при использовании стандартной формулы без поправки: роговица переоценивается, линза выбирается слишком слабой, и глаз становится дальнозорким (гиперметропический сюрприз). Современные методы для глаз после рефракционной хирургии существуют, чтобы снизить этот риск, и многие хирурги также целятся в небольшую близорукость как в запас безопасности. Эти методы повышают шансы, но не устраняют неопределённость, поэтому возможна небольшая остаточная ошибка и, изредка, последующая доработка.
Да, если вы можете их найти. Показатели кривизны роговицы до лазерной коррекции, рецепты очков до и после лазерной коррекции, дата и тип вмешательства — всё это помогает хирургу перепроверить расчёт. Если записи утеряны, это не препятствие для операции: несколько методов работают без них, и хирурги нередко сравнивают более одного подхода.
Иногда можно, но хирурги более осторожны. Эти линзы делят свет между фокусами, поэтому менее терпимы к неровной поверхности роговицы, сухому глазу, небольшой остаточной рефракционной ошибке или аберрациям высших порядков, а всё это чаще встречается после лазерного лечения. Чаще используют монофокальную линзу или тщательно подобранную линзу после подробного картирования роговицы и лечения сухого глаза. Обсудите ожидания относительно очков и ночных бликов до выбора.
Не известно, что ЛАСИК вызывает катаракту, и он не предотвращает её. Катаракта — это возрастное помутнение хрусталика внутри глаза, тогда как ЛАСИК изменяет роговицу спереди. Люди, перенёсшие лазерную коррекцию зрения в двадцать или тридцать лет, просто достигают возраста катаракты, как и все остальные, поэтому эта проблема планирования встречается всё чаще.
Глаза после RK, как правило, сложнее, чем после ЛАСИК или ФРК. Роговица может быть менее стабильной: фокус меняется в течение дня, а у некоторых пациентов с годами постепенно смещается в сторону дальнозоркости, поэтому измеренная кривизна — менее надёжный ориентир. Хирурги обычно выполняют несколько измерений в разное время суток и ожидают большей неопределённости итогового результата.
Список литературы & доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Связанные материалы
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
