Phẫu thuật đục thủy tinh thể · Tiền sử phẫu thuật khúc xạ
Phẫu thuật đục thủy tinh thể
sau LASIK:
công suất IOL
khó tính chính xác hơn.
LASIK và PRK làm thay đổi hình dạng mặt trước giác mạc. Các công thức chuẩn dùng để chọn thể thủy tinh nhân tạo (IOL) giả định giác mạc còn nguyên vẹn. Khi hai điều này gặp nhau, giác mạc trông mạnh hơn thực tế, và kết quả kinh điển là IOL quá yếu. Dưới đây là lý do điều đó xảy ra và cách các bác sĩ phẫu thuật hiệu chỉnh.
điều trị cận thị
vẫn hữu ích
không chỉ một
Phần 01 — Vấn đề
Giác mạc đã được
tạo hình lại đánh lừa công thức.
Phẫu thuật laser điều chỉnh thị lực đã được thực hiện hàng thập kỷ, nên nhiều người đã làm khi ở tuổi hai mươi hay ba mươi nay đã đến tuổi mắc đục thủy tinh thể. Điều trị laser không gây ra đục thủy tinh thể và cũng không ngăn ngừa nó, nhưng nó làm thay đổi giác mạc mà bác sĩ phẫu thuật đục thủy tinh thể phải đo.
Việc chọn công suất của thể thủy tinh nhân tạo (IOL) phụ thuộc vào ba yếu tố: chiều dài nhãn cầu, công suất hội tụ của giác mạc và dự đoán vị trí đặt IOL. Yếu tố đầu tiên được đo trực tiếp. Yếu tố thứ hai thường được ước tính từ độ cong mặt trước giác mạc bằng một hệ số quy đổi cố định. Yếu tố thứ ba cũng thường được dự đoán từ độ cong giác mạc. LASIK và PRK cố ý thay đổi độ cong mặt trước, nên hai trong ba dữ liệu đầu vào giờ đã bị sai lệch. Vấn đề chung về sai số khúc xạ bất ngờ được trình bày trong bài vì sao thị lực không hoàn hảo sau phẫu thuật đục thủy tinh thể; hướng dẫn này nói về trường hợp đặc biệt của giác mạc sau điều trị laser.
Sau LASIK hoặc PRK điều trị cận thị, giác mạc phẳng hơn ở trung tâm, nhưng cách quy đổi chuẩn từ độ cong mặt trước sang tổng công suất giác mạc không còn phù hợp với thực tế, nên giác mạc trông mạnh hơn mức thật. Nếu dùng công thức thông thường, IOL được chọn thường quá yếu và mắt trở nên viễn thị — gọi là “hyperopic surprise” (viễn thị bất ngờ). Các bác sĩ giảm nguy cơ này bằng cách dùng các phương pháp tính dành cho mắt sau phẫu thuật khúc xạ, so sánh nhiều phương pháp, sử dụng hồ sơ cũ trước khi làm laser khi có, và thường nhắm nghiêng nhẹ về phía cận thị. Kết quả tốt với đa số người bệnh nhưng khó dự đoán hơn so với mắt chưa từng điều trị laser.
Phần 02 — Tương tác
Cùng một mắt.
Hai cách chọn IOL.
Kéo thanh trượt để thay đổi mức điều chỉnh cận thị bằng laser trước đây và quan sát mặt trước giác mạc phẳng dần. Sau đó so sánh vị trí ánh sáng hội tụ khi IOL được chọn bằng công thức chuẩn chưa hiệu chỉnh và khi dùng phương pháp dành cho mắt sau phẫu thuật khúc xạ.
Võng mạc và IOL trong mô hình không hề thay đổi. Chỉ có giác mạc thay đổi, và giữa hai thiết lập chỉ khác nhau phương pháp tính. Đó là toàn bộ vấn đề trong một hình: mắt bình thường, IOL bình thường, còn con số đưa vào công thức thì sai.
Phần 03 — Các phương pháp
Cách các bác sĩ
hiệu chỉnh con số.
Không có phương pháp tốt nhất duy nhất. Cách tiếp cận được chấp nhận là dùng nhiều phương pháp, xem chúng thống nhất đến mức nào và chọn phương án an toàn hơn khi chúng không thống nhất.
| Cách tiếp cận | Ý tưởng | Hạn chế chính |
|---|---|---|
| Phương pháp tiền sử lâm sàng | Dùng độ cong trước khi làm laser và mức thay đổi khúc xạ do laser gây ra để suy ra công suất thực của giác mạc hiện tại. | Cần hồ sơ cũ đáng tin cậy, và sai sót trong đó đi thẳng vào kết quả. |
| Công thức sau phẫu thuật khúc xạ không cần tiền sử | Các công thức thiết kế cho mắt sau laser, như Haigis-L, Shammas no-history và Barrett True-K no-history, hiệu chỉnh độ cong đo được. | Độ chính xác tốt nhưng không bằng ở mắt chưa điều trị. |
| Bản đồ địa hình giác mạc và tổng công suất | Các thiết bị lập bản đồ cả mặt trước lẫn mặt sau ước tính trực tiếp công suất thực của giác mạc, thay vì dựa vào hệ số quy đổi cố định. | Phụ thuộc vào chất lượng ảnh quét, vốn khó hơn trên bề mặt không đều hoặc khô. |
| Công cụ tính trực tuyến sau phẫu thuật khúc xạ | Công cụ tính sau phẫu thuật khúc xạ giác mạc của ASCRS chạy cùng lúc nhiều phương pháp và hiển thị độ chênh lệch, để bác sĩ thấy được sự thống nhất hay khác biệt. | Chỉ tốt bằng dữ liệu đầu vào; nó hỗ trợ phán đoán của bác sĩ, không thay thế phán đoán đó. |
| Đo trong lúc phẫu thuật | Một số bác sĩ dùng phép đo quang sai trong khi mổ như một bước kiểm tra thêm công suất IOL. | Bằng chứng chưa thống nhất, và thường chỉ là phần bổ sung chứ không phải câu trả lời độc lập. |
Phần 04 — Bằng chứng
Các nghiên cứu nói gì
về độ chính xác.
Hướng kết quả là nhất quán: các phương pháp sau phẫu thuật khúc xạ cải thiện kết quả so với dùng công thức chuẩn chưa hiệu chỉnh, và kết quả vẫn khó dự đoán hơn so với mắt nguyên vẹn. Tỷ lệ phần trăm chính xác khác nhau tùy nghiên cứu, thiết bị và phương pháp, nên bài này không trích dẫn con số nào.
Bài tổng quan của Hoffer về tính toán sau phẫu thuật khúc xạ laser trước đó, và bài xã luận sớm hơn của Koch và Wang, đã nêu các nguồn sai số mà hướng dẫn này mô tả. Wang, Hill và Koch so sánh các phương pháp bằng công cụ tính của ASCRS và báo cáo rằng kết hợp nhiều phương pháp có xu hướng cho kết quả tốt hơn so với chỉ dựa vào một. Haigis mô tả công thức Haigis-L cho mắt sau điều trị cận thị, và Abulafia cùng cộng sự báo cáo về công thức Barrett True-K sau LASIK hoặc PRK điều trị cận thị. Không nghiên cứu nào trong số này hứa hẹn một kết quả cụ thể cho từng mắt.
Phần 05 — Chọn IOL
Việc chọn IOL
sau đó trông ra sao.
Khi đã xử lý xong vấn đề công suất, loại IOL phụ thuộc vào bề mặt giác mạc và mục tiêu của người bệnh, chứ không chỉ riêng tiền sử laser.
Trước phẫu thuật, cần kiểm tra giác mạc khỏe mạnh. Giãn giác mạc (ectasia), tình trạng phồng tiến triển có thể xảy ra sau phẫu thuật laser ở một số ít mắt, làm thay đổi hoàn toàn kế hoạch và được mô tả trong hướng dẫn về giác mạc hình chóp. Khô mắt sau LASIK cũng nên được điều trị trước khi đo, như đã nêu trong bài giải thích về LASIK. Về các lựa chọn IOL nói chung, xem hướng dẫn đầy đủ về cách chọn IOL.
Phần 06 — Trước buổi khám
Mang theo gì
và nên hỏi gì.
| Mang theo hoặc hỏi về | Vì sao hữu ích |
|---|---|
| Độ kính và số đo độ cong trước khi làm laser | Phương pháp tiền sử lâm sàng cần các số liệu này, và chúng còn là cách đối chiếu cho các phương pháp khác. |
| Ngày và loại điều trị | Cận thị, viễn thị, LASIK, PRK hay RK (cắt giác mạc hình nan hoa) mỗi loại làm lệch số đo theo cách khác nhau. |
| Những phương pháp nào sẽ được so sánh | Bác sĩ so sánh nhiều phương pháp và giải thích mức chênh lệch là đang làm theo thực hành được chấp nhận. |
| Mục tiêu và phương án dự phòng | Hãy hỏi kết quả nhắm tới là gì và điều gì xảy ra nếu kết quả lệch. |
| Kế hoạch điều trị khô mắt và bản đồ giác mạc | Bề mặt sạch cho số đo tốt hơn và hình ảnh cuối cùng tốt hơn. |
Một người ở độ tuổi sáu mươi đã mổ LASIK điều trị cận thị từ lâu và nay bị đục thủy tinh thể giai đoạn đầu. Họ tìm lại được hồ sơ điều trị cũ. Bác sĩ đo giác mạc bằng hơn một thiết bị, chạy nhiều phương pháp tính sau phẫu thuật khúc xạ, thấy hai kết quả trùng nhau và một kết quả khác, rồi chọn IOL đơn tiêu cự nhắm nghiêng nhẹ về cận thị. Người bệnh được cho biết nhiều khả năng sẽ cần kính để đọc chữ nhỏ và sau này có thể điều chỉnh thêm một chút.
Phần 07 — Hỏi đáp
Câu hỏi thường gặp
về phẫu thuật đục thủy tinh thể sau LASIK.
Được. LASIK hoặc PRK trước đó không ngăn cản bạn mổ đục thủy tinh thể, và bản thân ca mổ vẫn như vậy. Điều thay đổi là khâu lập kế hoạch: cách chọn công suất IOL tiêu chuẩn kém tin cậy hơn trên giác mạc đã được tạo hình, nên bác sĩ dùng thêm các phép đo và phương pháp tính đặc biệt, đồng thời giải thích trước rằng điểm hội tụ cuối cùng có thể kém dự đoán hơn một chút so với mắt chưa từng điều trị laser.
Các phép tính chuẩn ước tính công suất hội tụ của giác mạc từ độ cong mặt trước, dùng một hệ số quy đổi cố định giả định rằng mặt trước và mặt sau giữ mối quan hệ thông thường. Phẫu thuật laser điều chỉnh thị lực chỉ tạo hình mặt trước, nên giả định đó không còn đúng. Máy đo độ cong giác mạc cũng đọc từ các điểm ngay ngoài vùng trung tâm đã điều trị, và nhiều công thức dùng độ cong giác mạc để đoán vị trí IOL. Sau điều trị cận thị, những tác động này thường khiến giác mạc trông mạnh hơn thực tế, dẫn đến chọn IOL quá yếu.
Đó là nguy cơ kinh điển khi dùng công thức chuẩn mà không hiệu chỉnh: giác mạc bị đánh giá quá cao, IOL được chọn quá yếu và mắt trở nên viễn thị (hyperopic surprise). Các phương pháp hiện đại dành cho mắt sau phẫu thuật khúc xạ ra đời để giảm nguy cơ này, và nhiều bác sĩ cũng nhắm nghiêng nhẹ về cận thị như một biên an toàn. Các phương pháp này cải thiện cơ hội nhưng không loại bỏ sự không chắc chắn, nên vẫn có thể còn một sai số tồn dư nhỏ và đôi khi cần chỉnh thêm sau đó.
Có, nếu bạn tìm được. Số đo độ cong giác mạc trước khi làm laser, độ kính trước và sau laser, ngày và loại điều trị đều giúp bác sĩ đối chiếu phép tính. Nếu hồ sơ bị mất, đó không phải rào cản cho phẫu thuật: nhiều phương pháp vẫn dùng được mà không cần chúng, và bác sĩ thường so sánh nhiều hơn một cách tiếp cận.
Đôi khi được, nhưng bác sĩ thận trọng hơn. Các IOL này chia ánh sáng giữa các điểm hội tụ, nên ít chịu được bề mặt giác mạc không đều, khô mắt, sai số khúc xạ tồn dư nhỏ hoặc quang sai bậc cao — tất cả đều thường gặp hơn sau điều trị laser. IOL đơn tiêu cự, hoặc một IOL được chọn kỹ sau khi lập bản đồ giác mạc kỹ lưỡng và điều trị khô mắt, là lựa chọn thường gặp hơn. Hãy trao đổi kỳ vọng về việc đeo kính và chói sáng ban đêm trước khi chọn.
Chưa có bằng chứng cho thấy LASIK gây đục thủy tinh thể và nó cũng không ngăn ngừa bệnh. Đục thủy tinh thể là tình trạng thể thủy tinh bên trong mắt bị mờ đục do tuổi tác, còn LASIK tạo hình giác mạc ở phía trước. Những người làm laser điều chỉnh thị lực ở tuổi hai mươi hay ba mươi đơn giản là đến tuổi mắc đục thủy tinh thể như mọi người, vì vậy vấn đề lập kế hoạch này ngày càng gặp nhiều hơn.
Mắt sau RK nhìn chung khó hơn mắt sau LASIK hoặc PRK. Giác mạc có thể kém ổn định, với thay đổi điểm hội tụ trong ngày và ở một số người bệnh, độ lệch dần về phía viễn thị qua nhiều năm, nên độ cong đo được là hướng dẫn kém tin cậy hơn. Bác sĩ thường đo nhiều lần vào các thời điểm khác nhau trong ngày và dự kiến kết quả cuối cùng có nhiều bất định hơn.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn được
bình duyệt.
Đọc tiếp
Bài viết liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
