جراحة الساد · تاريخ جراحة الانكسار
جراحة الساد
بعد الليزك:
قوة العدسة
أصعب في الضبط.
يُعيد الليزك وPRK تشكيل الجزء الأمامي من القرنية. وتفترض المعادلات القياسية المستخدمة لاختيار العدسة داخل العين (IOL) أن القرنية لم تُمَسّ. وعندما يجتمع الأمران، تبدو القرنية أقوى مما هي عليه فعلًا، والنتيجة الكلاسيكية عدسة أضعف مما ينبغي. وفيما يلي سبب حدوث ذلك وكيف يصحّحه الجراحون.
علاج قصر النظر
لا تزال مفيدة
وليس طريقة واحدة
القسم 01 — المشكلة
قرنية أُعيد
تشكيلها تُضلّل المعادلة.
يُجرى تصحيح النظر بالليزر منذ عقود، لذلك بلغ كثير ممن خضعوا له في العشرينيات أو الثلاثينيات من العمر سنّ الإصابة بالساد. ولا يسبّب العلاج بالليزر الساد ولا يمنعه، لكنه يغيّر القرنية التي يتعيّن على جرّاح الساد قياسها.
يعتمد اختيار قوة العدسة داخل العين (IOL) على ثلاثة أمور: طول العين، وقدرة القرنية على التبئير، وتوقّع الموضع الذي ستستقر فيه العدسة. يُقاس الأول مباشرة. أما الثاني فيُقدَّر عادةً من تحدّب السطح الأمامي للقرنية باستخدام معامل تحويل ثابت. ويُتوقَّع الثالث في كثير من الأحيان من تحدّب القرنية أيضًا. يغيّر الليزك وPRK التحدّب الأمامي عمدًا، وبذلك يتأثر اثنان من المدخلات الثلاثة. وقد تناولنا المشكلة العامة لمفاجأة الانكسار في لماذا لا تكون الرؤية مثالية بعد جراحة الساد؛ ويتناول هذا الدليل الحالة الخاصة للقرنية بعد الليزر.
بعد الليزك أو PRK لقصر النظر تصبح القرنية أكثر تسطحًا في المركز، لكن التحويل القياسي من تحدّب السطح الأمامي إلى القدرة الكلية للقرنية لم يعد يطابق الواقع، فتبدو القرنية أقوى مما هي عليه. وإذا استُخدمت معادلة عادية، فكثيرًا ما تكون العدسة المختارة أضعف مما ينبغي وتنتهي العين إلى بعد النظر، وهي «مفاجأة بعد النظر». ويقلّل الجراحون هذا الخطر باستخدام طرق حساب خاصة بما بعد جراحات الانكسار، والمقارنة بين عدة طرق منها، والاستعانة بالسجلات القديمة السابقة للّيزر عند توافرها، والسعي غالبًا إلى نتيجة تميل قليلًا نحو قصر النظر. والنتائج جيدة لدى معظم الأشخاص لكنها أقل قابلية للتنبؤ مقارنةً بعين لم تخضع قط للعلاج بالليزر.
القسم 02 — تفاعلي
العين نفسها.
طريقتان لاختيار العدسة.
حرّك المؤشر لتغيير مقدار تصحيح قصر النظر السابق بالليزر، وراقب تسطّح الجزء الأمامي من القرنية. ثم قارن موضع تبئير الضوء عند اختيار العدسة بمعادلة قياسية غير مصحَّحة وعند استخدام طريقة خاصة بما بعد جراحات الانكسار.
لا تتغير الشبكية ولا العدسة في النموذج أبدًا. القرنية وحدها هي التي تتغير، وطريقة الحساب وحدها هي ما يختلف بين الإعدادين. هذه هي المشكلة كلها في صورة واحدة: العين سليمة، والعدسة سليمة، والرقم الذي أُدخل في المعادلة كان خاطئًا.
القسم 03 — الطرق
كيف يصحّح الجراحون
الرقم.
لا توجد طريقة واحدة هي الأفضل. والنهج المقبول هو استخدام عدة طرق، وملاحظة مدى اتفاقها، واختيار الخيار الأكثر أمانًا عندما لا تتفق.
| النهج | الفكرة | القيد الرئيسي |
|---|---|---|
| طريقة التاريخ السريري | تستخدم تحدّب ما قبل الليزر والتغيّر في الانكسار الناتج عن الليزر لحساب القدرة الحقيقية للقرنية الآن. | تحتاج إلى سجلات قديمة موثوقة، وتنتقل الأخطاء الواردة فيها مباشرة إلى النتيجة. |
| معادلات ما بعد جراحات الانكسار دون تاريخ | معادلات صُمِّمت للعيون بعد الليزر، مثل Haigis-L وShammas no-history وBarrett True-K no-history، تُعدِّل التحدّب المقيس. | الدقة جيدة لكنها لا تساوي الدقة في العيون التي لم تخضع للعلاج. |
| التصوير الطبقي للقرنية والقدرة الكلية | تقدّر الأجهزة التي ترسم خريطة للسطحين الأمامي والخلفي القدرة الحقيقية للقرنية مباشرة، بدلًا من الاعتماد على التحويل الثابت. | يعتمد على مسح جيد الجودة، وهو أصعب على السطح غير المنتظم أو الجاف. |
| آلة حاسبة عبر الإنترنت لما بعد جراحات الانكسار | تشغّل الآلة الحاسبة الخاصة بما بعد جراحات انكسار القرنية من ASCRS عدة طرق معًا وتعرض مدى التباين، فيرى الجرّاح الاتفاق أو الاختلاف. | لا تكون أفضل من المدخلات؛ فهي تدعم الحكم السريري ولا تحلّ محلّه. |
| القياس أثناء الجراحة | يستخدم بعض الجراحين قياس الزيغ البصري أثناء العملية كفحص إضافي لقوة العدسة. | الأدلة متباينة، وهي عادةً إضافة وليست إجابة قائمة بذاتها. |
القسم 04 — الأدلة
ماذا تقول الدراسات
عن الدقة.
اتجاه النتائج متسق: تحسّن طرق ما بعد جراحات الانكسار النتائج مقارنةً باستخدام معادلة قياسية غير مصحَّحة، ولا تزال النتائج أقل قابلية للتنبؤ منها في العيون التي لم تُمَسّ. وتختلف النسب المئوية الدقيقة باختلاف الدراسة والجهاز والطريقة، لذلك لا يورد هذا الدليل أيًّا منها.
عرضت مراجعة Hoffer حول الحساب بعد جراحة الانكسار بالليزر السابقة، والافتتاحية الأقدم لـ Koch وWang، مصادر الخطأ التي يصفها هذا الدليل. وقارن Wang وHill وKoch بين الطرق باستخدام آلة ASCRS الحاسبة وأفادوا بأن الجمع بين عدة طرق مال إلى أداء أفضل من الاعتماد على طريقة واحدة. ووصف Haigis معادلة Haigis-L للعيون بعد علاج قصر النظر، وأورد Abulafia وزملاؤه نتائج معادلة Barrett True-K بعد الليزك أو PRK لقصر النظر. ولا تَعِد أيٌّ من هذه الدراسات بنتيجة معينة لعين بعينها.
القسم 05 — اختيار العدسة
كيف يبدو اختيار العدسة
بعد ذلك.
بعد معالجة مسألة القوة، يعتمد نوع العدسة على السطح والأهداف، وليس على تاريخ الليزر وحده.
قبل الجراحة، تأكد من سلامة القرنية. فتوسّع القرنية (ectasia)، وهو انتفاخ تدريجي قد يلي جراحة الليزر في أقلية من العيون، يغيّر الخطة كليًا وقد شُرح في دليل القرنية المخروطية. ويجدر كذلك علاج جفاف العين بعد الليزك قبل أخذ القياسات، كما ورد في شرح الليزك. وللاطلاع على خيارات العدسات عمومًا، انظر الدليل الكامل لاختيار العدسة داخل العين.
القسم 06 — قبل الاستشارة
ما يجب إحضاره
وما يجب سؤاله.
| أحضِر أو اسأل عن | لماذا يفيد |
|---|---|
| وصفة النظارة وقراءات التحدّب قبل الليزر | تحتاج إليها طريقة التاريخ السريري، وتعمل كفحص تحقق متبادل للطرق الأخرى. |
| تاريخ العلاج ونوعه | قصر النظر أو بعد النظر أو الليزك أو PRK أو RK، يُزيح كلٌّ منها القياس بطريقة مختلفة. |
| الطرق التي ستُقارَن | الجرّاح الذي يقارن بين عدة طرق ويشرح التباين يتّبع الممارسة المقبولة. |
| الهدف وخطة بديلة | اسأل عن النتيجة المستهدفة وعما يحدث إذا جاءت النتيجة مختلفة. |
| خطة جفاف العين وخريطة القرنية | السطح السليم يعطي قياسات أفضل وصورة نهائية أفضل. |
شخص في الستينيات أجرى الليزك لقصر النظر منذ زمن بعيد ولديه الآن ساد مبكر. يعثر على سجل العلاج القديم. يقيس الجرّاح القرنية بأكثر من جهاز، ويُجري عدة طرق لما بعد جراحات الانكسار، ويلاحظ أن اثنتين منها تتفقان وواحدة تختلف، ثم يختار عدسة أحادية البؤرة تستهدف نتيجة تميل قليلًا نحو قصر النظر. ويُبلَّغ المريض بأن النظارة للقراءة الدقيقة محتملة وبأن إجراء تعديل بسيط لاحقًا ممكن.
القسم 07 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول جراحة الساد بعد الليزك.
نعم. لا يمنع الليزك أو PRK السابق إجراء جراحة الساد، والعملية نفسها هي ذاتها. الذي يتغير هو التخطيط: فالطريقة القياسية لاختيار قوة العدسة أقل موثوقية على قرنية أُعيد تشكيلها، لذلك يستخدم الجراحون قياسات إضافية وطرق حساب خاصة، ويوضحون مسبقًا أن التبئير النهائي قد يكون أقل قابلية للتنبؤ قليلًا مقارنةً بعين لم تخضع قط للعلاج بالليزر.
تقدّر الحسابات القياسية قدرة القرنية على التبئير انطلاقًا من تحدّب سطحها الأمامي، باستخدام معامل تحويل ثابت يفترض أن السطحين الأمامي والخلفي يحتفظان بعلاقتهما المعتادة. ولأن تصحيح النظر بالليزر يعيد تشكيل السطح الأمامي فقط، فإن هذا الافتراض لم يعد صحيحًا. كما تقرأ أجهزة الكيراتومتر عند نقاط خارج المركز المعالَج مباشرة، وتستخدم معادلات كثيرة تحدّب القرنية لتخمين موضع العدسة. وبعد علاج قصر النظر، تجعل هذه التأثيرات القرنية تبدو عادةً أقوى مما هي عليه، مما قد يؤدي إلى عدسة أضعف مما ينبغي.
هذا هو الخطر الكلاسيكي عند استخدام معادلة قياسية دون تصحيح: تُقدَّر القرنية بأكثر من حقيقتها، وتُختار العدسة أضعف مما ينبغي، وتنتهي العين إلى بعد النظر (مفاجأة بعد النظر). وقد وُجدت طرق حديثة لما بعد جراحات الانكسار لتقليل ذلك، ويستهدف كثير من الجراحين أيضًا نتيجة تميل قليلًا نحو قصر النظر كهامش أمان. تحسّن هذه الطرق الفرص لكنها لا تزيل عدم اليقين، لذلك يظل احتمال وجود خطأ متبقٍّ صغير، وأحيانًا تعديل لاحق.
نعم، إن استطعت العثور عليها. فقراءات تحدّب القرنية قبل الليزر، ووصفات النظارات قبل الليزر وبعده، وتاريخ العلاج ونوعه، كلها تساعد الجرّاح على التحقق المتبادل من الحساب. وإذا فُقدت السجلات فهذا ليس عائقًا أمام الجراحة: فهناك عدة طرق تعمل دونها، وغالبًا ما يقارن الجراحون بين أكثر من نهج.
أحيانًا، لكن الجراحين أكثر حذرًا. تقسّم هذه العدسات الضوء بين بؤر عدة، لذلك تكون أقل تسامحًا مع سطح القرنية غير المنتظم وجفاف العين والخطأ الانكساري المتبقي الصغير والزيغ البصري عالي الرتبة، وكلها أكثر شيوعًا بعد العلاج بالليزر. والأكثر اعتيادًا هو عدسة أحادية البؤرة، أو عدسة مختارة بعناية بعد رسم خريطة شاملة للقرنية وعلاج جفاف العين. ناقش توقعاتك بشأن النظارات والوهج الليلي قبل الاختيار.
لا يُعرَف أن الليزك يسبّب الساد، وهو لا يمنعه. فالساد عتامة في عدسة العين الداخلية مرتبطة بالعمر، بينما يعيد الليزك تشكيل القرنية في المقدمة. والذين أجروا تصحيح النظر بالليزر في العشرينيات أو الثلاثينيات يبلغون ببساطة سنّ الساد مثل غيرهم، ولهذا تزداد شيوعًا مشكلة التخطيط هذه.
عيون RK أصعب عمومًا من عيون الليزك أو PRK. فقد تكون القرنية أقل ثباتًا، مع تغيّرات في التبئير خلال اليوم، وعند بعض المرضى انجراف تدريجي نحو بعد النظر على مدى السنين، لذا يكون التحدّب المقيس مرشدًا أقل موثوقية. وعادةً يأخذ الجراحون عدة قياسات في أوقات مختلفة من اليوم ويتوقعون قدرًا أكبر من عدم اليقين في النتيجة النهائية.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكَّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
