Cirugía de catarata · Antecedente refractivo
Cirugía de catarata
después de LASIK:
la potencia de la lente
es más difícil de acertar.
El LASIK y la PRK remodelan la parte anterior de la córnea. Las fórmulas estándar que se usan para elegir una lente intraocular (LIO) suponen una córnea intacta. Cuando ambas cosas coinciden, la córnea parece más potente de lo que realmente es, y el resultado clásico es una lente demasiado débil. Aquí se explica por qué ocurre y cómo lo corrigen los cirujanos.
un tratamiento de miopía
siguen siendo útiles
no solo uno
Sección 01 — El problema
Una córnea que fue
remodelada engaña a la fórmula.
La corrección visual con láser se realiza desde hace décadas, por lo que muchas personas que se operaron a los veinte o treinta años ya tienen edad para desarrollar cataratas. El tratamiento con láser no causa cataratas ni las previene, pero sí modifica la córnea que el cirujano de catarata debe medir.
La elección de la potencia de una lente intraocular (LIO) depende de tres factores: la longitud del ojo, el poder de enfoque de la córnea y una predicción de dónde quedará la lente. El primero se mide directamente. El segundo suele estimarse a partir de la curvatura de la superficie anterior de la córnea mediante una conversión fija. El tercero también suele predecirse a partir de la curvatura corneal. El LASIK y la PRK modifican a propósito la curvatura anterior, de modo que dos de los tres datos de entrada quedan comprometidos. El problema general de la sorpresa refractiva se trata en por qué la visión no es perfecta después de la cirugía de catarata; esta guía se ocupa del caso especial de una córnea posláser.
Después de un LASIK o una PRK por miopía, la córnea queda más plana en el centro, pero la conversión estándar de la curvatura de la superficie anterior al poder corneal total deja de corresponder a la realidad, por lo que la córnea parece más potente de lo que es. Si se usa una fórmula común, la lente elegida suele ser demasiado débil y el ojo queda hipermétrope: la “sorpresa hipermetrópica”. Los cirujanos reducen este riesgo usando métodos de cálculo posrefractivos, comparando varios de ellos, empleando los registros previos al láser cuando existen y, con frecuencia, apuntando a un resultado ligeramente miópico. Los resultados son buenos para la mayoría de las personas, pero menos predecibles que en un ojo que nunca recibió tratamiento con láser.
Sección 02 — Interactivo
El mismo ojo.
Dos maneras de elegir la lente.
Deslice para variar la cantidad de corrección láser previa de miopía y observe cómo se aplana la parte anterior de la córnea. Luego compare dónde se enfoca la luz cuando la lente se elige con una fórmula estándar sin corregir y cuando se usa un método posrefractivo.
La retina y la lente del modelo nunca cambian. Solo cambia la córnea, y solo difiere el método de cálculo entre las dos configuraciones. Ese es todo el problema en una imagen: el ojo está bien, la lente está bien, y el número que entró en la fórmula era incorrecto.
Sección 03 — Los métodos
Cómo corrigen
el número los cirujanos.
No existe un único método mejor. El enfoque aceptado es usar varios, ver cuánto coinciden y tomar la opción más segura cuando no coinciden.
| Enfoque | La idea | Principal limitación |
|---|---|---|
| Método de historia clínica | Usa la curvatura previa al láser y el cambio de refracción causado por el láser para calcular el poder corneal verdadero actual. | Requiere registros antiguos confiables, y los errores en ellos pasan directamente al resultado. |
| Fórmulas posrefractivas sin historia | Fórmulas diseñadas para ojos posláser, como Haigis-L, Shammas no-history y Barrett True-K no-history, ajustan la curvatura medida. | La precisión es buena, pero no igual a la de los ojos sin tratamiento. |
| Tomografía corneal y poder total | Los equipos que mapean la superficie anterior y la posterior estiman directamente el poder corneal verdadero, en lugar de depender de la conversión fija. | Depende de un escaneo de buena calidad, que es más difícil en una superficie irregular o seca. |
| Calculadora posrefractiva en línea | La calculadora posqueratorrefractiva de la ASCRS ejecuta varios métodos a la vez y muestra la dispersión, de modo que el cirujano pueda ver la concordancia o la discrepancia. | Solo es tan buena como los datos que se ingresan; apoya el criterio, no lo reemplaza. |
| Medición intraoperatoria | Algunos cirujanos usan aberrometría durante la operación como verificación adicional de la potencia de la lente. | La evidencia es mixta y suele ser un complemento, no una respuesta independiente. |
Sección 04 — La evidencia
Qué dicen los estudios
sobre la precisión.
La dirección del hallazgo es consistente: los métodos posrefractivos mejoran los resultados en comparación con una fórmula estándar sin corregir, y los resultados siguen siendo menos predecibles que en ojos vírgenes. Los porcentajes exactos varían según el estudio, el equipo y el método, por lo que esta guía no cita ninguno.
La revisión de Hoffer sobre el cálculo tras una cirugía refractiva láser previa, y el editorial anterior de Koch y Wang, expusieron las fuentes de error que describe esta guía. Wang, Hill y Koch compararon métodos con la calculadora de la ASCRS e informaron que combinar varios métodos tendía a dar mejores resultados que depender de uno solo. Haigis describió la fórmula Haigis-L para ojos tras un tratamiento de miopía, y Abulafia y colaboradores informaron sobre la fórmula Barrett True-K después de LASIK o PRK por miopía. Ninguno de estos estudios promete un resultado particular para un ojo individual.
Sección 05 — Elección de la lente
Cómo se ve la elección
de la lente después.
Una vez resuelta la cuestión de la potencia, el tipo de lente depende de la superficie y de los objetivos, no solo del antecedente de láser.
Antes de la cirugía, confirme que la córnea esté sana. La ectasia corneal, un abombamiento progresivo que puede aparecer tras la cirugía láser en una minoría de ojos, cambia por completo el plan y se describe en la guía del queratocono. También conviene tratar el ojo seco posterior al LASIK antes de tomar las mediciones, como se explica en LASIK explicado. Para las opciones generales de lentes, véase la guía completa para elegir un LIO.
Sección 06 — Antes de la consulta
Qué llevar
y qué preguntar.
| Lleve o pregunte por | Por qué ayuda |
|---|---|
| Receta y lecturas de curvatura previas al láser | El método de historia clínica las necesita, y sirven como verificación cruzada de los demás. |
| Fecha y tipo de tratamiento | Miopía, hipermetropía, LASIK, PRK o RK desplazan cada uno la medición de manera distinta. |
| Qué métodos se compararán | Un cirujano que compara varios métodos y explica la dispersión sigue la práctica aceptada. |
| Objetivo y plan de respaldo | Pregunte qué resultado se busca y qué ocurre si el resultado se desvía. |
| Plan para el ojo seco y mapa corneal | Una superficie sana da mejores mediciones y una mejor imagen final. |
Una persona de unos sesenta años se operó con LASIK por miopía hace mucho tiempo y ahora tiene cataratas incipientes. Encuentra el registro del tratamiento antiguo. El cirujano mide la córnea con más de un equipo, ejecuta varios métodos posrefractivos, ve que dos coinciden y uno difiere, y elige una lente monofocal con un objetivo ligeramente miópico. Se le informa que probablemente necesitará anteojos para la lectura fina y que más adelante es posible un pequeño ajuste.
Sección 07 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la cirugía de catarata después de LASIK.
Sí. Haber tenido LASIK o PRK no impide la cirugía de catarata, y la operación en sí es la misma. Lo que cambia es la planificación: la forma estándar de elegir la potencia de la lente es menos confiable en una córnea remodelada, por lo que los cirujanos usan mediciones adicionales y métodos de cálculo especiales, y explican de antemano que el enfoque final puede ser algo menos predecible que en un ojo que nunca recibió tratamiento con láser.
Los cálculos estándar estiman el poder de enfoque de la córnea a partir de la curvatura de su superficie anterior, mediante una conversión fija que supone que las superficies anterior y posterior mantienen su relación habitual. La corrección visual con láser remodela solo la superficie anterior, por lo que ese supuesto deja de cumplirse. Además, los queratómetros leen en puntos justo fuera del centro tratado, y muchas fórmulas usan la curvatura corneal para adivinar dónde quedará la lente. Tras un tratamiento de miopía, estos efectos suelen hacer que la córnea parezca más potente de lo que es, lo que puede llevar a una lente demasiado débil.
Es el riesgo clásico cuando se usa una fórmula estándar sin corrección: la córnea se sobreestima, la lente se elige demasiado débil y el ojo queda hipermétrope (una sorpresa hipermetrópica). Existen métodos posrefractivos modernos para reducir este riesgo, y muchos cirujanos también apuntan a un resultado ligeramente miópico como margen de seguridad. Estos métodos mejoran las probabilidades pero no eliminan la incertidumbre, por lo que es posible un pequeño error residual y, ocasionalmente, un retoque posterior.
Sí, si puede encontrarlos. Las lecturas de curvatura corneal previas al láser, las recetas de anteojos antes y después del láser, la fecha y el tipo de tratamiento ayudan al cirujano a verificar el cálculo de forma cruzada. Si los registros se perdieron, no es un obstáculo para la cirugía: varios métodos funcionan sin ellos, y los cirujanos suelen comparar más de un enfoque.
A veces, pero los cirujanos son más cautelosos. Estas lentes dividen la luz entre puntos focales, por lo que toleran menos una superficie corneal irregular, el ojo seco, un pequeño error refractivo residual o las aberraciones de alto orden, todo lo cual es más frecuente tras el tratamiento con láser. Lo más habitual es una lente monofocal, o una lente cuidadosamente seleccionada después de un mapeo corneal exhaustivo y del tratamiento del ojo seco. Converse sobre sus expectativas respecto de los anteojos y el deslumbramiento nocturno antes de elegir.
No se sabe que el LASIK cause cataratas y tampoco las previene. La catarata es una opacidad de la lente dentro del ojo relacionada con la edad, mientras que el LASIK remodela la córnea en la parte frontal. Las personas que se hicieron una corrección visual con láser a los veinte o treinta años simplemente llegan a la edad de la catarata como todos, por lo que este problema de planificación es cada vez más común.
Los ojos con RK suelen ser más difíciles que los ojos con LASIK o PRK. La córnea puede ser menos estable, con cambios de enfoque a lo largo del día y, en algunos pacientes, una deriva gradual hacia la hipermetropía con los años, por lo que la curvatura medida es una guía menos confiable. Los cirujanos suelen tomar varias mediciones a distintas horas del día y esperan más incertidumbre en el resultado final.
Referencias & Base de evidencia
Citas
revisadas por pares.
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