Cirurgia de catarata · Histórico refrativo
Cirurgia de catarata
após LASIK:
a potência da lente
é mais difícil de acertar.
O LASIK e a PRK remodelam a parte frontal da córnea. As fórmulas padrão usadas para escolher uma lente intraocular (LIO) pressupõem uma córnea intacta. Quando as duas coisas se encontram, a córnea parece mais potente do que realmente é, e o resultado clássico é uma lente fraca demais. Veja por que isso acontece e como os cirurgiões corrigem.
tratamento de miopia
ainda ajudam
não apenas um
Seção 01 — O problema
Uma córnea que foi
remodelada engana a fórmula.
A correção da visão a laser é realizada há décadas, de modo que muitas pessoas que a fizeram aos vinte ou trinta anos já têm idade para desenvolver catarata. O tratamento a laser não causa catarata nem a previne, mas altera a córnea que o cirurgião de catarata precisa medir.
A escolha da potência de uma lente intraocular (LIO) depende de três fatores: o comprimento do olho, o poder de focalização da córnea e uma previsão de onde a lente ficará. O primeiro é medido diretamente. O segundo costuma ser estimado a partir da curvatura da superfície anterior da córnea, usando uma conversão fixa. O terceiro também costuma ser previsto a partir da curvatura da córnea. O LASIK e a PRK alteram a curvatura anterior de propósito, de modo que dois dos três dados de entrada ficam comprometidos. O problema geral da surpresa refrativa é abordado em por que a visão não é perfeita após a cirurgia de catarata; este guia trata do caso especial de uma córnea pós-laser.
Após LASIK ou PRK para miopia, a córnea fica mais plana no centro, mas a conversão padrão da curvatura da superfície anterior para o poder corneano total deixa de corresponder à realidade, e a córnea parece mais potente do que é. Se uma fórmula comum for usada, a lente escolhida costuma ser fraca demais e o olho fica hipermétrope: a “surpresa hipermetrópica”. Os cirurgiões reduzem isso usando métodos de cálculo pós-refrativos, comparando vários deles, usando os registros antigos de antes do laser quando disponíveis e, com frequência, visando um resultado ligeiramente míope. Os resultados são bons para a maioria das pessoas, mas menos previsíveis do que em um olho que nunca foi tratado a laser.
Seção 02 — Interativo
O mesmo olho.
Duas maneiras de escolher a lente.
Deslize para variar a quantidade de correção miópica a laser anterior e observe a parte frontal da córnea se achatar. Depois compare onde a luz se foca quando a lente é escolhida com uma fórmula padrão sem correção e quando um método pós-refrativo é usado.
A retina e a lente do modelo nunca mudam. Apenas a córnea muda, e somente o método de cálculo difere entre as duas configurações. Esse é todo o problema em uma imagem: o olho está bem, a lente está bem, e o número que entrou na fórmula estava errado.
Seção 03 — Os métodos
Como os cirurgiões
corrigem o número.
Não existe um único método melhor. A abordagem aceita é usar vários, ver o quanto concordam e adotar a escolha mais segura quando não concordam.
| Abordagem | A ideia | Principal limitação |
|---|---|---|
| Método do histórico clínico | Usa a curvatura de antes do laser e a mudança de refração causada pelo laser para calcular o poder corneano verdadeiro atual. | Exige registros antigos confiáveis, e os erros neles passam direto para o resultado. |
| Fórmulas pós-refrativas sem histórico | Fórmulas desenvolvidas para olhos pós-laser, como Haigis-L, Shammas no-history e Barrett True-K no-history, ajustam a curvatura medida. | A acurácia é boa, mas não é igual à de olhos não tratados. |
| Tomografia de córnea e poder total | Aparelhos que mapeiam a superfície anterior e a posterior estimam diretamente o poder corneano verdadeiro, em vez de depender da conversão fixa. | Depende de um exame de boa qualidade, o que é mais difícil em uma superfície irregular ou seca. |
| Calculadora pós-refrativa on-line | A calculadora pós-ceratorrefrativa da ASCRS executa vários métodos ao mesmo tempo e mostra a dispersão, para que o cirurgião veja a concordância ou a discordância. | Só é tão boa quanto os dados informados; apoia o julgamento, não o substitui. |
| Medida intraoperatória | Alguns cirurgiões usam aberrometria durante a operação como verificação adicional da potência da lente. | As evidências são mistas, e geralmente é um complemento, não uma resposta isolada. |
Seção 04 — As evidências
O que os estudos
dizem sobre a acurácia.
A direção do achado é consistente: os métodos pós-refrativos melhoram os resultados em comparação ao uso de uma fórmula padrão sem correção, e os resultados ainda são menos previsíveis do que em olhos virgens. Os percentuais exatos diferem conforme o estudo, o aparelho e o método, por isso este guia não cita nenhum.
A revisão de Hoffer sobre o cálculo após cirurgia refrativa a laser prévia, e o editorial anterior de Koch e Wang, expuseram as fontes de erro que este guia descreve. Wang, Hill e Koch compararam métodos usando a calculadora da ASCRS e relataram que combinar vários métodos tendia a ter desempenho melhor do que depender de um só. Haigis descreveu a fórmula Haigis-L para olhos após tratamento de miopia, e Abulafia e colegas relataram a fórmula Barrett True-K após LASIK ou PRK para miopia. Nenhum desses estudos promete um resultado específico para um olho individual.
Seção 05 — Escolhendo a lente
Como fica a escolha da lente
depois.
Resolvida a questão da potência, o tipo de lente depende da superfície e dos objetivos, e não apenas do histórico de laser.
Antes da cirurgia, verifique se a córnea está saudável. A ectasia corneana, um abaulamento progressivo que pode ocorrer após a cirurgia a laser em uma minoria de olhos, muda completamente o plano e é descrita em o guia do ceratocone. O olho seco após o LASIK também merece ser tratado antes das medidas, como abordado em LASIK explicado. Para as opções gerais de lentes, veja o guia completo de escolha da LIO.
Seção 06 — Antes da consulta
O que levar
e o que perguntar.
| Leve ou pergunte sobre | Por que ajuda |
|---|---|
| Receita e leituras de curvatura de antes do laser | O método do histórico clínico precisa deles, e eles servem de verificação cruzada para os demais. |
| Data e tipo de tratamento | Miopia, hipermetropia, LASIK, PRK ou RK deslocam a medida de maneiras diferentes. |
| Quais métodos serão comparados | Um cirurgião que compara vários métodos e explica a dispersão segue a prática aceita. |
| Meta e plano alternativo | Pergunte qual resultado se pretende e o que acontece se o resultado ficar fora do alvo. |
| Plano para olho seco e mapa da córnea | Uma superfície saudável dá medidas melhores e uma imagem final melhor. |
Uma pessoa na casa dos sessenta anos fez LASIK para miopia há muito tempo e agora tem catarata incipiente. Ela encontra o registro do tratamento antigo. O cirurgião mede a córnea com mais de um aparelho, executa vários métodos pós-refrativos, vê que dois concordam e um difere, e escolhe uma lente monofocal visando um resultado ligeiramente míope. A paciente é informada de que óculos para leitura fina são prováveis e de que um pequeno ajuste posterior é possível.
Seção 07 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre a cirurgia de catarata após LASIK.
Sim. LASIK ou PRK prévios não impedem a cirurgia de catarata, e a operação em si é a mesma. O que muda é o planejamento: a forma padrão de escolher a potência da lente é menos confiável em uma córnea remodelada, por isso os cirurgiões usam medidas adicionais e métodos de cálculo especiais, e explicam antes que o foco final pode ser um pouco menos previsível do que em um olho que nunca foi tratado a laser.
Os cálculos padrão estimam o poder de focalização da córnea a partir da curvatura de sua superfície anterior, usando uma conversão fixa que pressupõe que as superfícies anterior e posterior mantenham sua relação habitual. A correção da visão a laser remodela apenas a superfície anterior, de modo que essa suposição deixa de valer. Os ceratômetros também leem em pontos logo fora do centro tratado, e muitas fórmulas usam a curvatura da córnea para adivinhar onde a lente ficará. Após o tratamento de miopia, esses efeitos geralmente fazem a córnea parecer mais potente do que é, o que pode levar a uma lente fraca demais.
É o risco clássico quando uma fórmula padrão é usada sem correção: a córnea é superestimada, a lente é escolhida fraca demais e o olho fica hipermétrope (uma surpresa hipermetrópica). Existem métodos pós-refrativos modernos para reduzir isso, e muitos cirurgiões também visam um resultado ligeiramente míope como margem de segurança. Esses métodos melhoram as chances, mas não eliminam a incerteza, de modo que um pequeno erro residual e, ocasionalmente, um retoque posterior são possíveis.
Sim, se conseguir encontrá-los. As leituras de curvatura da córnea de antes do laser, as receitas de óculos de antes e depois do laser, a data e o tipo de tratamento ajudam o cirurgião a conferir o cálculo. Se os registros se perderam, isso não impede a cirurgia: vários métodos funcionam sem eles, e os cirurgiões costumam comparar mais de uma abordagem.
Às vezes, mas os cirurgiões são mais cautelosos. Essas lentes dividem a luz entre pontos focais, por isso toleram menos uma superfície corneana irregular, olho seco, um pequeno erro refrativo residual ou aberrações de alta ordem, todos mais comuns após o tratamento a laser. Uma lente monofocal, ou uma lente cuidadosamente selecionada após um mapeamento corneano minucioso e tratamento do olho seco, é mais usual. Converse sobre as expectativas quanto a óculos e ofuscamento noturno antes de escolher.
Não se sabe que o LASIK cause catarata, e ele não a previne. A catarata é uma opacificação do cristalino, relacionada à idade, dentro do olho, enquanto o LASIK remodela a córnea na frente. As pessoas que fizeram correção da visão a laser aos vinte ou trinta anos simplesmente chegam à idade da catarata como todo mundo, e é por isso que esse problema de planejamento está ficando mais comum.
Olhos com RK geralmente são mais difíceis do que olhos com LASIK ou PRK. A córnea pode ser menos estável, com mudanças de foco ao longo do dia e, em alguns pacientes, uma deriva gradual para a hipermetropia ao longo dos anos, de modo que a curvatura medida é um guia menos confiável. Os cirurgiões costumam fazer várias medidas em horários diferentes do dia e esperam mais incerteza no resultado final.
Referências & Base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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