白内障手术 · 外科医生系列
两只白内障。
一次就诊。两台
独立的手术。
在同一次手术中为双眼施行手术已不再罕见，但前提是将每只眼睛当作属于不同患者的眼睛来处理。以下介绍同日双眼白内障手术究竟是什么、证据支持什么、适合哪些人，以及手术室中的“独立器械套装”是什么意思。
之间的间隔
所有物品
（前房内注射头孢呋辛）
第01节 — 问题所在
既然不必等待，
为何要等第二只眼睛，？
数十年来，标准做法是先做一只眼，经过数周或数月的愈合期，再做另一只眼。这是一种建立在谨慎基础上的稳妥习惯，在许多医疗体系中也是由候诊名单造成的。如今越来越多的手术医生提供另一种方式：即刻序贯双眼白内障手术，即ISBCS，在同一次手术中为双眼施行手术。
关键词是序贯。ISBCS不是对两只眼睛做一台手术，而是依次进行两台完整的手术，第一只眼睛完成、包扎并保护好之后，才开始第二只眼睛。接触第二只眼睛的一切——器械、手术巾、液体、药物、晶状体——都应与接触第一只眼睛的相互独立。
同日双眼白内障手术（ISBCS）是指在同一次手术中，以两台完全独立的手术为双眼施行手术。其吸引力在于实用：就诊次数更少，两眼之间不存在视力不匹配的时期，且只需恢复一次而非两次。其风险在理论上存在但后果严重：单一来源的污染可能波及双眼。对策就是独立器械套装方案，即第二只眼睛所用的每一件器械、溶液、药物和植入物，其批号均与第一只眼睛所用的不同。ISBCS适用于晶状体度数计算可预测的单纯病例。当任一只眼睛看上去较为复杂，或者看到第一只眼睛的结果有助于选择第二枚晶状体时，通常会避免采用。
第02节 — 互动演示
两只眼睛，一段间隔，
以及它们共用的东西。
两件事决定了ISBCS与等待相比如何：两只眼睛之间的间隔，以及两台手术是否共用用品。移动滑块并切换下方的用品选项，即可同时查看这两点。
请注意该模型声称了什么、没有声称什么。它没有给出感染风险的数值，因为滑块上读不出任何诚实可信的数字。它展示的是该方案的逻辑：间隔越长，患者带着不匹配的两只眼睛生活的时间越长；而一旦共用用品，两只眼睛就不再相互独立，这是ISBCS唯一无法容忍的情况。
第03节 — 手术医生为何犹豫
令人担忧的从来不是
手术本身，而是共用的来源。
白内障手术是医学中最安全的手术之一，其最令人担忧的并发症眼内炎也很罕见。对同日手术的犹豫，源于一种情形：罕见事件同时发生在双眼。
延期手术起到安全网的作用。如果第一只眼睛出现问题，就不再为第二只眼睛手术。有了ISBCS，这张网就不存在了，因此由共同原因引起的问题，理论上可能在任何人察觉之前就累及双眼。已有双侧眼内炎的个案报告发表，也有追溯到受污染或标签错误产品的双侧中毒性眼前节综合征（TASS）聚集性病例的报道。它们正是该方案坚持使用不同批号的原因。
与此同时，基线风险已经下降。ESCRS多中心研究发现，手术结束时前房内注射头孢呋辛使眼内炎发生率降低约五倍，从对照组的约0.25%降至约0.05%。后来的大型队列研究，包括Herrinton及其同事对Kaiser Permanente白内障手术的分析，也支持前房内抗生素预防的益处。关于预防措施的更全面介绍，请参阅我们的 眼内炎指南 以及 前房内莫西沙星指南.
器械（每位患者）
两只眼共用
ESCRS研究
第 04 节：证据
研究
究竟支持什么。
客观的结论是：ISBCS 有大型病例系列、登记数据经验和少数随机试验的支持，但尚无足够大规模的试验来证明两种方式的感染率相同。这类事件过于罕见，无法通过试验加以证明。
| 来源 | 设计 | 其贡献 |
|---|---|---|
| Arshinoff & Bastianelli, 2011 | 对不同术者和中心 ISBCS 术后眼内炎的综述 | 结论认为，在遵循独立器械组方案的情况下，ISBCS 术后眼内炎并不常见，并详细描述了该方案 |
| Lundström et al., 2006 | 小型随机临床研究，同日手术与分日手术比较 | 报告了患者在便利性和视力更早恢复方面的获益，且未见明显的安全性代价；样本量过小，不足以发现罕见事件 |
| Sarikkola et al., 2011 | 随机试验（赫尔辛基研究），同期双眼手术与延迟双眼手术比较 | 在对照条件下比较了两种方式的临床结局和患者报告结局 |
| ESCRS Endophthalmitis Study Group, 2007 | 预防用药的多中心随机试验 | 证实前房内注射头孢呋辛可显著降低眼内炎发生率，这是论证 ISBCS 安全性所依据的基线 |
| Herrinton et al., 2016 | 比较不同抗生素预防策略的大型队列研究 | 支持前房内抗生素在常规临床实践中的保护作用 |
解读这部分文献时需注意两点。第一，ISBCS 研究所描述的是经过筛选的患者和严格遵循方案的术者；这些结论不应推广到共用耗材的同日手术。第二，这些论文中的数据因国家、抗生素和定义的不同而存在差异，因此引用单一的“ISBCS 眼内炎发生率”会造成虚假的精确性。本指南在给出数字时，仅使用被广泛引用的 ESCRS 数据，并会予以说明。
第05节 — 适合人群
合适的人选，
以及应当避免的情况。
当两只眼都没有需要再观察的情况时，同日手术的效果最好。病例越依赖于从第一只眼手术中获得的经验，就越应倾向于等待。
| 因素 | 倾向于 ISBCS | 倾向于等待 |
|---|---|---|
| 手术复杂程度 | 双眼均为常规情况，散瞳良好，白内障硬度中等 | 瞳孔小、白色或质地极硬的白内障， 假性剥脱 或悬韧带薄弱（参见 囊袋张力环) |
| 人工晶状体度数预测 | 眼轴长度正常，无既往屈光手术史 | 眼轴过长或过短、既往接受过 LASIK 或 PRK，此时更可能出现 屈光意外 的可能性更大 |
| 人工晶状体选择 | 标准单焦点或已被充分了解的设计 | 首次使用散光矫正型或景深延长型等功能性人工晶状体，需要通过第一只眼了解患者的耐受情况 |
| 眼部健康 | 无活动性炎症，角膜和视网膜健康 | 葡萄膜炎、角膜营养不良、黄斑疾病、既往眼内手术史 |
| 实际需求 | 路途遥远，需要陪同人员，或存在麻醉、行动方面的限制 | 患者希望先看到第一只眼的效果，或对一次进行两台手术感到焦虑 |
| 手术环境 | 手术室能够提供真正独立的器械组并记录批号 | 无法分开耗材或人员的环境 |
第一只眼出现并发症本身就是中止手术的理由。方案中有明确的规则：如果第一只眼手术不顺利，例如出现 后囊膜破裂，则推迟第二只眼的手术。
第06节 — 操作方案
“独立器械组”
究竟是什么意思。
已发表的 ISBCS 方案，包括 Arshinoff 及其同事所描述的方案，都非常具体。它们并不只是要求“洁净操作”，而是列出了第一只眼与第二只眼之间必须有所区别的内容。
| 物品 | 对第二只眼的要求 |
|---|---|
| 器械和手柄 | 单独灭菌的器械盘；单独的超声乳化手柄、管路和卡式盒 |
| 准备和铺巾 | 重新进行皮肤和结膜准备；更换新的手术巾；更换手套和手术衣 |
| 灌注液 | 使用不同瓶、不同批号的平衡盐溶液 |
| 黏弹剂（OVD） | 使用与第一只眼不同批号的新注射器 |
| 前房内药物和染料 | 抗生素、缩瞳剂和囊膜染料取自不同的药瓶或批次 |
| 人工晶状体 | 使用单独的植入物和包装，并按批号记录 |
| 记录 | 每只眼所用每种产品的批号均记录在病历中 |
| 术后计划 | 首次复查时检查双眼，并制定应对紧急警示症状的预案 |
记录这一项与物理隔离同样重要。如果其中一只眼出现问题，分开的批号记录可使团队立即了解另一只眼是否接受过任何共用产品，以及应如何处理。同样的原则也适用于 黏弹剂产品 与 台盼蓝：两只眼都要使用，但绝不可取自同一容器或同一批次。
第07节 — 综合起来
同一条路径，
决策的两种走向。
一位双眼白内障对称、程度中等，眼部测量值正常，且无其他眼病的患者，住所离手术中心很远，需要亲属陪同前往。两次分开的行程意味着两次出行、陪同人员两天的误工，以及其间数周的双眼视力不匹配。对这位患者而言，ISBCS 消除了实实在在的负担，而且其眼部情况并不要求再作观察。术者将双眼安排在同一次手术中，使用独立的器械组并记录批号，同时制定了计划：如果第一只眼手术不顺利，则推迟第二只眼的手术。
一位多年前接受过近视激光视力矫正的患者，现在双眼出现白内障，并希望术后无需戴镜。角膜激光手术后的人工晶状体度数计算可预测性较差，如果两只眼同时手术，一只眼出现的屈光意外会在另一只眼重演。在这种情况下，先做第一只眼，待其愈合后测量实际结果，再选择第二枚人工晶状体，显然是更安全的方案。这是一种等待本身就是优势、而非延误的情形。
关于单眼术后恢复情况的概述，请参阅 逐周恢复指南。ISBCS 术后，同样的时间线同时适用于双眼。
第08节 — Agaaz产品系列
两只眼意味着两套
所有用品。
Agaaz Ophthalmics 没有任何专门用于 ISBCS 的产品，该方案也不需要特殊产品。它需要的是更多数量的普通产品，并且严格分开使用。对于手术中心或为其供货的经销商而言，这是采购、备货和可追溯性方面的问题，而不是产品方面的问题。
对于经销商和采购团队：请要求每家供应商在每批发货时提供批次级别的批号文件，并规划库存，使手术中心能够在同一天为两只眼分配不同批号。 查看完整产品组合 →
第09节 — 常见问题
常见问题
关于同日白内障手术。
对于经过严格筛选的患者，大型病例系列、登记数据经验和小型随机试验均报告，只要将每只眼作为完全独立的手术来处理，即时序贯双眼白内障手术（ISBCS）的并发症发生率可与单眼手术相当。它并非没有风险，而且由于眼内炎过于罕见，目前尚无足够大规模的试验证明两者眼内炎发生率相同。是否适合您，应由您的手术医生在完成全面眼科检查后决定。
在即时序贯双眼白内障手术（ISBCS）中，双眼在同一次手术中先后进行，作为两台相互独立的手术。在延迟序贯双眼白内障手术（DSBCS）中，第二只眼在另外的日期进行，间隔从几天到数月不等。手术技术是相同的；区别在于间隔时间、就诊次数，以及第一只眼的结果能否为第二只眼的方案提供参考。
这正是核心的顾虑，也是制定 ISBCS 方案的原因。只有当两只眼不共用污染来源时，它们的感染风险才是相互独立的。因此，已发表的 ISBCS 方案使用独立的器械、独立的皮肤准备和铺巾，以及进入眼内的每种液体和药物的独立批次，并为每只眼记录批号。在 ESCRS 研究中使眼内炎发生率降低约五倍的前房内抗生素预防，则增加了一层额外的保护。
当任一只眼预计手术复杂时，术者通常避免采用 ISBCS：假性剥脱综合征或悬韧带薄弱、瞳孔小或散瞳不良、白内障极硬或呈白色、既往眼部手术史、活动性炎症，或明显的角膜或视网膜疾病。当人工晶状体度数难以预测时，例如既往接受过激光视力矫正或眼轴过长或过短，以及患者希望先观察第一只眼的结果再为第二只眼选择人工晶状体类型时，通常也会避免采用。
主要原因是信息和谨慎。第一只眼愈合后，可以利用其实际屈光结果来微调为第二只眼选择的人工晶状体度数，这在同日手术中无法做到。等待也意味着在手术第二只眼之前，已经了解第一只眼是否出现问题。此外，当地的报销规则、手术排程结构和习惯，也使延迟手术在许多国家仍是默认方式。
这意味着第二只眼被视为另一位患者来对待。器械盘、超声乳化手柄和管路、手术巾、手套和手术衣均需更换；皮肤和结膜重新进行准备；平衡盐溶液、黏弹剂、前房内药物、染料和人工晶状体，其批号均与第一只眼所用的不同。每只眼的批号都记录在病历中，以便任何问题都能追溯到单一批次。
通常会。第一只眼植入新的人工晶状体后，第二只眼仍有白内障，两只眼的屈光度数和视网膜像大小可能相差很大，这会使戴镜不适，并影响立体视觉。术者通过缩短间隔时间，或采用角膜接触镜、眼镜中该侧不配镜片的方案来处理这一问题。ISBCS 消除了这一间隔，这是它在实际应用中的优点之一。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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