Phẫu thuật đục thủy tinh thể · Loạt bài của phẫu thuật viên
Hai mắt đục.
Một lần khám. Hai ca mổ
riêng biệt.
Mổ cả hai mắt trong cùng một buổi không còn hiếm, nhưng chỉ hiệu quả khi mỗi mắt được xử lý như thể thuộc về một bệnh nhân khác. Đây là phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt cùng ngày thực sự là gì, bằng chứng ủng hộ điều gì, phù hợp với ai và “bộ riêng” có nghĩa gì trong phòng mổ.
trong ISBCS
đi vào mắt
với cefuroxime tiêm tiền phòng
Phần 01 — Câu hỏi
Tại sao phải chờ mổ
mắt thứ hai, nếu không cần thiết?
Trong nhiều thập kỷ, mô hình chuẩn là mổ một mắt, chờ vài tuần hoặc vài tháng cho lành, rồi mổ mắt còn lại. Đó là thói quen hợp lý xuất phát từ sự thận trọng và, ở nhiều hệ thống y tế, còn từ danh sách chờ. Ngày càng nhiều phẫu thuật viên đưa ra một mô hình khác: phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt tuần tự ngay lập tức, hay ISBCS, trong đó cả hai mắt được mổ trong cùng một buổi.
Từ khóa là tuần tự. ISBCS không phải là một ca mổ trên hai mắt. Đó là hai ca mổ hoàn chỉnh, lần lượt, với mắt thứ nhất được hoàn tất, băng và bảo vệ trước khi mắt thứ hai bắt đầu. Mọi thứ chạm vào mắt thứ hai — dụng cụ, khăn phủ, dịch, thuốc, kính nội nhãn — đều phải tách biệt với những gì đã chạm vào mắt thứ nhất.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt cùng ngày (ISBCS) nghĩa là mổ cả hai mắt trong một buổi dưới dạng hai thủ thuật hoàn toàn riêng biệt. Điểm hấp dẫn mang tính thực tế: ít lần khám hơn, không có giai đoạn hai mắt nhìn không cân bằng và chỉ một lần hồi phục thay vì hai. Rủi ro mang tính lý thuyết nhưng nghiêm trọng: một nguồn nhiễm bẩn duy nhất có thể lan đến cả hai mắt. Câu trả lời là quy trình bộ riêng, trong đó mọi dụng cụ, dung dịch, thuốc và mô cấy cho mắt thứ hai đều lấy từ các lô khác với lô dùng cho mắt thứ nhất. ISBCS phù hợp với các ca đơn giản có tính toán độ kính dễ dự đoán. Phương pháp này thường được tránh khi một trong hai mắt có vẻ phức tạp, hoặc khi việc thấy kết quả của mắt thứ nhất sẽ giúp chọn kính cho mắt thứ hai.
Phần 02 — Tương tác
Hai mắt, một khoảng cách,
và những gì chúng dùng chung.
Hai yếu tố quyết định cách ISBCS so với việc chờ đợi: khoảng cách giữa hai mắt và việc hai ca mổ có dùng chung vật tư hay không. Kéo thanh trượt và chuyển đổi vật tư bên dưới để xem cả hai.
Hãy lưu ý mô hình khẳng định gì và không khẳng định gì. Mô hình không đưa ra con số cho nguy cơ nhiễm trùng, vì không có con số trung thực nào có thể đọc ra từ một thanh trượt. Điều mô hình cho thấy là logic của quy trình: khoảng cách càng dài, bệnh nhân càng sống lâu với hai mắt lệch nhau; và ngay khi vật tư được dùng chung, hai mắt không còn độc lập, đó là điều kiện duy nhất mà ISBCS không thể chấp nhận.
Phần 03 — Vì sao các phẫu thuật viên do dự
Nỗi lo chưa bao giờ là
cuộc mổ. Mà là nguồn chung.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể là một trong những cuộc mổ an toàn nhất trong y học, và biến chứng đáng sợ nhất của nó, viêm nội nhãn, rất hiếm. Sự do dự với phẫu thuật cùng ngày xuất phát từ một kịch bản duy nhất: một biến cố hiếm xảy ra ở cả hai mắt cùng lúc.
Phẫu thuật trì hoãn đóng vai trò như tấm lưới an toàn. Nếu mắt thứ nhất gặp vấn đề, mắt thứ hai đơn giản là không được mổ. Với ISBCS, tấm lưới đó mất đi, nên một vấn đề có nguyên nhân chung về nguyên tắc có thể ảnh hưởng đến cả hai mắt trước khi ai biết. Đã có các báo cáo ca đơn lẻ về viêm nội nhãn hai mắt và các cụm ca hội chứng độc tính đoạn trước hai mắt (TASS) truy ra do sản phẩm bị nhiễm bẩn hoặc dán nhãn sai được công bố. Đó là lý do quy trình yêu cầu các lô riêng biệt.
Trong khi đó, nguy cơ nền đã giảm. Nghiên cứu đa trung tâm của ESCRS cho thấy cefuroxime tiêm tiền phòng vào cuối ca mổ làm giảm tỷ lệ viêm nội nhãn khoảng năm lần, từ khoảng 0,25% ở nhóm chứng xuống còn khoảng 0,05%. Các thuần tập lớn sau đó, trong đó có phân tích của Herrinton và cộng sự về các ca phẫu thuật đục thủy tinh thể tại Kaiser Permanente, ủng hộ lợi ích của việc dự phòng bằng kháng sinh tiêm tiền phòng. Phần tổng quan rộng hơn về dự phòng được trình bày trong hướng dẫn về viêm nội nhãn và hướng dẫn về moxifloxacin tiêm tiền phòng.
riêng cho mỗi bệnh nhân
dùng chung giữa hai mắt
xấp xỉ, nghiên cứu ESCRS
Phần 04 — Bằng chứng
Các nghiên cứu
thực sự ủng hộ điều gì.
Tóm tắt trung thực là ISBCS được ủng hộ bởi các loạt ca lớn, kinh nghiệm từ sổ đăng ký và một số ít thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng không có thử nghiệm nào đủ lớn để chứng minh tỷ lệ nhiễm trùng ngang nhau. Biến cố này đơn giản là quá hiếm để làm được điều đó.
| Nguồn | Thiết kế | Đóng góp |
|---|---|---|
| Arshinoff & Bastianelli, 2011 | Tổng quan về viêm nội nhãn sau ISBCS ở nhiều phẫu thuật viên và trung tâm | Kết luận rằng viêm nội nhãn sau ISBCS không phổ biến khi tuân thủ quy trình bộ riêng, và mô tả quy trình chi tiết |
| Lundström et al., 2006 | Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ, cùng ngày so với khác ngày | Báo cáo lợi ích cho bệnh nhân về sự thuận tiện và phục hồi thị lực sớm hơn mà không có bất lợi rõ rệt về an toàn; quá nhỏ để phát hiện biến cố hiếm |
| Sarikkola et al., 2011 | Thử nghiệm ngẫu nhiên (nghiên cứu Helsinki), phẫu thuật hai mắt đồng thời so với trì hoãn | So sánh kết quả lâm sàng và các chỉ số do bệnh nhân báo cáo giữa hai cách tiếp cận trong môi trường được kiểm soát |
| ESCRS Endophthalmitis Study Group, 2007 | Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm về dự phòng | Xác lập cefuroxime tiêm tiền phòng là yếu tố giảm viêm nội nhãn đáng kể, mốc cơ sở để bàn về độ an toàn của ISBCS |
| Herrinton et al., 2016 | Thuần tập lớn so sánh các chiến lược dự phòng bằng kháng sinh | Ủng hộ tác dụng bảo vệ của kháng sinh tiêm tiền phòng trong thực hành thường quy |
Có hai lưu ý khi đọc tài liệu này. Thứ nhất, các nghiên cứu về ISBCS mô tả những bệnh nhân và phẫu thuật viên được chọn lọc, tuân thủ quy trình nghiêm ngặt; không nên suy rộng kết quả sang phẫu thuật cùng ngày thực hiện với vật tư dùng chung. Thứ hai, các con số trong những bài báo này khác nhau theo quốc gia, loại kháng sinh và định nghĩa, nên trích dẫn một tỷ lệ duy nhất cho “viêm nội nhãn sau ISBCS” sẽ là sự chính xác giả tạo. Khi hướng dẫn này đưa ra con số, chỉ dùng các số liệu ESCRS được trích dẫn rộng rãi và có nói rõ.
Phần 05 — Ai đủ điều kiện
Ứng viên phù hợp,
và các trường hợp cần tránh.
Phẫu thuật cùng ngày hiệu quả nhất khi không có điều gì ở cả hai mắt cần xem xét lại lần nữa. Một ca càng phụ thuộc vào việc rút kinh nghiệm từ ca mổ đầu, lập luận cho việc chờ đợi càng mạnh.
| Yếu tố | Thiên về ISBCS | Thiên về chờ đợi |
|---|---|---|
| Độ phức tạp phẫu thuật | Cả hai mắt thường quy, giãn đồng tử tốt, mật độ đục vừa phải | Đồng tử nhỏ, đục thủy tinh thể trắng hoặc rất đặc, hội chứng giả bong vảy hoặc dây chằng Zinn yếu (xem vòng căng bao) |
| Dự đoán độ kính | Chiều dài trục trung bình, chưa từng phẫu thuật khúc xạ | Mắt rất dài hoặc rất ngắn, đã từng LASIK hoặc PRK, nơi kết quả khúc xạ bất ngờ dễ xảy ra hơn |
| Lựa chọn kính | Đơn tiêu cự tiêu chuẩn hoặc thiết kế đã được hiểu rõ | Lần đầu dùng kính toric hoặc kính mở rộng độ sâu tiêu cự, khi mắt thứ nhất cho biết bệnh nhân dung nạp thế nào |
| Sức khỏe mắt | Không viêm đang hoạt động, giác mạc và võng mạc khỏe | Viêm màng bồ đào, loạn dưỡng giác mạc, bệnh hoàng điểm, từng phẫu thuật nội nhãn |
| Nhu cầu thực tế | Quãng đường đi xa, phụ thuộc người đi cùng, hạn chế về gây mê hoặc vận động | Bệnh nhân muốn xem kết quả đầu tiên, hoặc lo lắng khi phải mổ hai lần cùng lúc |
| Cơ sở | Phòng mổ có khả năng cung cấp các bộ thực sự riêng biệt và ghi lại số lô | Môi trường không thể tách biệt vật tư hoặc nhân viên |
Biến chứng ở mắt thứ nhất tự nó là lý do để dừng lại. Các quy trình nêu quy tắc rõ ràng: nếu mắt thứ nhất không suôn sẻ, ví dụ khi rách bao sau, ca mổ thứ hai sẽ được hoãn lại.
Phần 06 — Quy trình
“Bộ riêng”
thực sự có nghĩa gì.
Các quy trình ISBCS đã công bố, bao gồm quy trình do Arshinoff và cộng sự mô tả, rất cụ thể. Chúng không chỉ yêu cầu “kỹ thuật sạch”; chúng liệt kê những gì phải khác nhau giữa mắt thứ nhất và mắt thứ hai.
| Mục | Yêu cầu đối với mắt thứ hai |
|---|---|
| Dụng cụ và tay cầm phaco | Khay tiệt trùng riêng; tay cầm phaco, dây dẫn và cassette riêng |
| Chuẩn bị và phủ khăn | Chuẩn bị lại da và kết mạc; khăn phủ mới; thay găng tay và áo choàng |
| Dung dịch rửa | Chai và lô dung dịch muối cân bằng khác nhau |
| Chất nhầy (OVD) | Ống tiêm mới từ lô khác với lô dùng cho mắt thứ nhất |
| Thuốc và thuốc nhuộm tiêm tiền phòng | Kháng sinh, thuốc co đồng tử và thuốc nhuộm bao được lấy từ các lọ hoặc lô khác nhau |
| Thể thủy tinh nhân tạo | Mô cấy và bao bì riêng, ghi nhận theo số lô |
| Hồ sơ ghi chép | Số lô của mọi sản phẩm được ghi vào hồ sơ của từng mắt |
| Kế hoạch sau mổ | Cả hai mắt được kiểm tra ở lần tái khám đầu tiên, kèm kế hoạch cho các dấu hiệu cảnh báo khẩn cấp |
Dòng ghi chép quan trọng không kém việc tách biệt vật lý. Nếu có sự cố ở một mắt, hồ sơ số lô riêng cho phép ê-kíp thấy ngay mắt còn lại có nhận sản phẩm chung nào không và cần làm gì. Nguyên tắc tương tự áp dụng cho các thiết bị chất nhầy và xanh trypan: chúng được dùng cho cả hai mắt, nhưng không bao giờ lấy từ cùng một hộp hoặc lô.
Phần 07 — Tổng hợp lại
Một con đường, hai cách
quyết định diễn ra.
Một bệnh nhân có đục thủy tinh thể đối xứng, mức vừa, số đo mắt trung bình và không có bệnh mắt nào khác sống xa trung tâm phẫu thuật và cần người thân đi cùng. Hai chuyến đi riêng nghĩa là hai lần đi lại, hai ngày nghỉ làm của người đi cùng và nhiều tuần hai mắt nhìn không cân bằng ở giữa. Với bệnh nhân này, ISBCS loại bỏ một gánh nặng thật sự, và không có điều gì ở mắt đòi hỏi phải xem xét lại. Phẫu thuật viên xếp lịch mổ cả hai mắt trong một buổi, với bộ riêng và số lô được ghi lại, cùng kế hoạch hoãn mắt thứ hai nếu mắt thứ nhất không suôn sẻ.
Một bệnh nhân từng điều chỉnh cận thị bằng laser cách đây nhiều năm có hai mắt đục thủy tinh thể và muốn không phải đeo kính. Việc tính độ kính sau phẫu thuật laser giác mạc khó dự đoán hơn, và kết quả khúc xạ bất ngờ ở một mắt sẽ lặp lại ở mắt kia nếu mổ cả hai cùng lúc. Ở đây, mổ mắt thứ nhất và đo kết quả đã lành trước khi chọn kính thứ hai rõ ràng là kế hoạch an toàn hơn. Đây là trường hợp mà chờ đợi là một ưu điểm, không phải sự chậm trễ.
Để biết tổng quan về quá trình hồi phục sau một mắt, xem hướng dẫn hồi phục từng tuần. Sau ISBCS, cùng lộ trình này áp dụng cho cả hai mắt cùng lúc.
Phần 08 — Danh mục Agaaz
Hai mắt nghĩa là hai bộ
của mọi thứ.
Agaaz Ophthalmics không sản xuất bất cứ thứ gì dành riêng cho ISBCS, và quy trình không cần sản phẩm đặc biệt. Điều cần là nhiều sản phẩm thông thường hơn, được giữ tách biệt nghiêm ngặt. Với một trung tâm phẫu thuật hoặc nhà phân phối cung ứng cho trung tâm đó, đây là vấn đề mua sắm, lưu kho và truy xuất nguồn gốc chứ không phải vấn đề sản phẩm.
Dành cho nhà phân phối và bộ phận mua hàng: hãy yêu cầu mỗi nhà cung cấp cung cấp tài liệu lô hàng ở cấp độ lô kèm mỗi chuyến giao, và lập kế hoạch tồn kho để một trung tâm có thể phân bổ các lô khác nhau cho hai mắt trong cùng một ngày. Xem toàn bộ danh mục →
Phần 09 — Hỏi đáp
Câu hỏi thường gặp
về phẫu thuật đục thủy tinh thể cùng ngày.
Ở những bệnh nhân được chọn lọc kỹ, các loạt ca lớn, kinh nghiệm từ sổ đăng ký và các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã báo cáo rằng phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt tuần tự ngay lập tức (ISBCS) có thể thực hiện với tỷ lệ biến chứng tương đương phẫu thuật một mắt, miễn là mỗi mắt được xử lý như một ca mổ hoàn toàn riêng biệt. Phương pháp này không phải không có rủi ro, và không có thử nghiệm nào đủ lớn để chứng minh tỷ lệ viêm nội nhãn ngang nhau, vì biến cố quá hiếm. Phương pháp này có phù hợp với bạn hay không là quyết định của phẫu thuật viên sau khi khám mắt đầy đủ.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt tuần tự ngay lập tức (ISBCS), cả hai mắt được mổ trong cùng một buổi, lần lượt, như hai ca mổ độc lập. Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hai mắt tuần tự trì hoãn (DSBCS), mắt thứ hai được mổ vào một ngày khác, từ vài ngày đến vài tháng sau. Kỹ thuật phẫu thuật là như nhau; khác biệt nằm ở khoảng cách, số lần khám và việc kết quả ở mắt thứ nhất có thể định hướng kế hoạch cho mắt thứ hai hay không.
Đó là mối lo chính, và đó là lý do các quy trình ISBCS tồn tại. Hai mắt chỉ có nguy cơ nhiễm trùng độc lập khi không dùng chung nguồn nhiễm bẩn. Vì vậy, các quy trình ISBCS đã công bố dùng dụng cụ riêng, chuẩn bị da và phủ khăn riêng, và các lô riêng cho mọi dịch và thuốc đi vào mắt, với số lô được ghi lại cho từng mắt. Dự phòng bằng kháng sinh tiêm tiền phòng, vốn làm giảm viêm nội nhãn khoảng năm lần trong nghiên cứu ESCRS, bổ sung thêm một lớp bảo vệ.
Các phẫu thuật viên thường tránh ISBCS khi dự kiến một trong hai mắt phức tạp: hội chứng giả bong vảy hoặc dây chằng Zinn yếu, đồng tử nhỏ hoặc giãn kém, đục thủy tinh thể rất đặc hoặc trắng, từng phẫu thuật mắt, viêm đang hoạt động, hoặc bệnh giác mạc hay võng mạc đáng kể. Phương pháp này cũng thường được tránh khi độ kính khó dự đoán, chẳng hạn sau khi từng điều chỉnh thị lực bằng laser hoặc ở mắt rất dài hay rất ngắn, và khi bệnh nhân sẽ được lợi nếu thấy kết quả của mắt thứ nhất trước khi chọn loại kính cho mắt thứ hai.
Các lý do chính là thông tin và sự thận trọng. Sau khi mắt thứ nhất lành, kết quả khúc xạ thực tế của nó có thể dùng để tinh chỉnh độ kính chọn cho mắt thứ hai, điều không thể làm trong phẫu thuật cùng ngày. Chờ đợi cũng có nghĩa là vấn đề ở mắt thứ nhất được biết trước khi mổ mắt thứ hai. Quy định chi trả tại địa phương, cấu trúc lịch mổ và thói quen cũng khiến phẫu thuật trì hoãn là mặc định ở nhiều quốc gia.
Nghĩa là mắt thứ hai được xử lý như thể là một bệnh nhân khác. Khay dụng cụ, tay cầm phaco và dây dẫn, khăn phủ, găng tay và áo choàng được thay; da và kết mạc được chuẩn bị lại; còn dung dịch muối cân bằng, chất nhầy, thuốc tiêm tiền phòng, thuốc nhuộm và kính nội nhãn đều lấy từ các lô khác với lô dùng cho mắt thứ nhất. Số lô của từng mắt được ghi vào hồ sơ để mọi vấn đề có thể truy về một lô duy nhất.
Thường là có. Khi mắt thứ nhất đã có kính mới còn mắt thứ hai vẫn đục, hai mắt có thể có độ kính rất khác nhau (lệch khúc xạ) và kích thước ảnh trên võng mạc khác nhau, khiến kính đeo khó chịu và ảnh hưởng đến cảm nhận chiều sâu. Phẫu thuật viên xử lý bằng cách giữ khoảng cách ngắn hoặc dùng kính áp tròng hay gọng kính không tròng ở bên mắt đã mổ. ISBCS loại bỏ khoảng trống này, đó là một trong những ưu điểm thực tế của nó.
Tài liệu tham khảo & Cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
đã qua bình duyệt.
Mỗi liên kết mở một tìm kiếm PubMed theo tiêu đề bài báo.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
