Хирургия катаракты · Серия для хирургов
Две катаракты.
Один визит. Две отдельные
операции.
Операция на обоих глазах за одну сессию уже не редкость, но она работает только тогда, когда каждый глаз рассматривается так, будто принадлежит другому пациенту. Что на самом деле представляет собой двусторонняя операция по поводу катаракты в один день, что подтверждают данные, кому она подходит и что означают «отдельные комплекты» в операционной.
при ISBCS
попадает в глаз
при интракамеральном цефуроксиме
Раздел 01 — Вопрос
Зачем ждать с
вторым глазом, если в этом нет необходимости?
Десятилетиями стандартом был такой порядок: один глаз, период заживления в несколько недель или месяцев, затем другой. Это была разумная привычка, основанная на осторожности, а во многих системах здравоохранения ещё и на очередях. Всё больше хирургов предлагают иной подход: немедленную последовательную двустороннюю операцию по поводу катаракты, или ISBCS, при которой оба глаза оперируют за одну сессию.
Ключевое слово — последовательная. ISBCS — это не одна операция на двух глазах. Это две полноценные операции, одна за другой: первый глаз завершён, закрыт повязкой и защищён до начала второй. Всё, что соприкасается со вторым глазом — инструменты, стерильное бельё, растворы, препараты, линза, — должно быть отдельным от того, что соприкасалось с первым.
Двусторонняя операция по поводу катаракты в один день (ISBCS) означает операцию на обоих глазах за одну сессию как две полностью раздельные процедуры. Её привлекательность практическая: меньше визитов, нет периода неодинакового зрения между глазами и одно восстановление вместо двух. Риск теоретический, но серьёзный: единственный источник загрязнения мог бы затронуть оба глаза. Ответ — протокол отдельных комплектов, при котором каждый инструмент, раствор, препарат и имплантат для второго глаза берутся из других партий, чем для первого. ISBCS подходит для простых случаев с предсказуемым расчётом линзы. Обычно её избегают, если любой из глаз выглядит сложным или если результат на первом глазу помог бы выбрать вторую линзу.
Раздел 02 — Интерактив
Два глаза, один интервал,
и то, что у них общее.
Сравнение ISBCS с ожиданием определяют два фактора: интервал между глазами и то, используют ли две операции общие расходные материалы. Передвиньте ползунок и переключите расходные материалы ниже, чтобы увидеть оба.
Обратите внимание, что модель утверждает, а что нет. Она не называет цифру риска инфекции, поскольку никакую честную цифру нельзя считать с ползунка. Она показывает логику протокола: чем больше интервал, тем дольше пациент живёт с неодинаковыми глазами; а как только расходные материалы становятся общими, глаза перестают быть независимыми — это единственное условие, которое ISBCS не допускает.
Раздел 03 — Почему хирурги колебались
Опасение никогда не касалось
самой операции. Оно касалось общего источника.
Операция по поводу катаракты — одно из самых безопасных вмешательств в медицине, а её самое опасное осложнение, эндофтальмит, встречается редко. Сомнения в отношении операции в один день связаны с единственным сценарием: редкое событие возникает сразу в обоих глазах.
Отсроченная операция служит страховочной сеткой. Если на первом глазу возникает проблема, второй просто не оперируют. При ISBCS эта сетка исчезает, поэтому проблема с общей причиной в принципе могла бы затронуть оба глаза раньше, чем кто-либо о ней узнает. Опубликованы единичные описания двустороннего эндофтальмита и групповые случаи двустороннего токсического синдрома переднего сегмента (TASS), связанные с загрязнённым или неправильно маркированным продуктом. Именно поэтому протокол требует раздельных партий.
Между тем исходный уровень риска снизился. Многоцентровое исследование ESCRS показало, что интракамеральный цефуроксим в конце операции снижал частоту эндофтальмита примерно в пять раз — примерно с 0,25 % в контрольной группе до примерно 0,05 %. Более поздние крупные когорты, включая анализ Herrinton и коллег по операциям катаракты в Kaiser Permanente, подтвердили пользу интракамеральной антибиотикопрофилактики. Более широко профилактика рассмотрена в нашем руководстве по эндофтальмиту и в руководстве по интракамеральному моксифлоксацину.
комплектов на пациента
материалов, общих для двух глаз
частоты эндофтальмита, ESCRS
Раздел 04 — Доказательства
Что исследования
действительно подтверждают.
Честный вывод таков: ISBCS подтверждается крупными сериями случаев, опытом регистров и небольшим числом рандомизированных исследований, но не исследованием, достаточно большим, чтобы доказать равенство частоты инфекции. Событие слишком редкое для этого.
| Источник | Дизайн | Что вносит |
|---|---|---|
| Arshinoff & Bastianelli, 2011 | Обзор эндофтальмита после ISBCS у разных хирургов и в разных центрах | Пришли к выводу, что эндофтальмит после ISBCS был редким при соблюдении протоколов отдельных комплектов, и подробно описали протокол |
| Lundström et al., 2006 | Небольшое рандомизированное клиническое исследование: в один день и в разные дни | Сообщили о преимуществах для пациентов в удобстве и более ранней зрительной реабилитации без очевидного ущерба для безопасности; слишком мало для выявления редких событий |
| Sarikkola et al., 2011 | Рандомизированное исследование (Хельсинки), одновременная и отсроченная двусторонняя операция | Сравнили клинические результаты и показатели, сообщаемые пациентами, при двух подходах в контролируемых условиях |
| ESCRS Endophthalmitis Study Group, 2007 | Многоцентровое рандомизированное исследование профилактики | Показали, что интракамеральный цефуроксим существенно снижает частоту эндофтальмита — это исходный уровень, относительно которого обсуждается безопасность ISBCS |
| Herrinton et al., 2016 | Крупная когорта, сравнивавшая стратегии антибиотикопрофилактики | Подтвердила защитный эффект интракамерального антибиотика в рутинной практике |
При чтении этой литературы нужны две оговорки. Во-первых, исследования ISBCS описывают отобранных пациентов и хирургов, строго соблюдающих протоколы; их выводы нельзя переносить на операцию в один день с общими расходными материалами. Во-вторых, цифры в этих работах различаются по странам, антибиотикам и определениям, поэтому приводить единую частоту «эндофтальмита при ISBCS» было бы ложной точностью. Когда в этом руководстве приводятся цифры, используются только широко цитируемые данные ESCRS, и это оговаривается.
Раздел 05 — Кому подходит
Хорошие кандидаты
и случаи, которых следует избегать.
Операция в один день работает лучше всего, когда ничто в любом из глаз не требует повторного взгляда. Чем больше случай зависит от того, что можно узнать из первой операции, тем весомее довод в пользу ожидания.
| Фактор | В пользу ISBCS | В пользу ожидания |
|---|---|---|
| Хирургическая сложность | Оба глаза рутинные, хорошее расширение зрачка, умеренная плотность катаракты | Узкий зрачок, белая или очень плотная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром или слабые цинновы связки (см. капсульные тензионные кольца) |
| Предсказание оптической силы линзы | Средняя длина переднезадней оси, без предшествующей рефракционной хирургии | Очень длинные или короткие глаза, предшествующая LASIK или ФРК, когда рефракционный сюрприз более вероятен |
| Выбор линзы | Стандартная монофокальная или хорошо изученная конструкция | Первая торическая линза или линза с расширенной глубиной фокуса, когда первый глаз показывает, что переносит пациент |
| Здоровье глаз | Нет активного воспаления, здоровые роговица и сетчатка | Увеит, дистрофия роговицы, заболевание макулы, предшествующая внутриглазная операция |
| Практическая необходимость | Большое расстояние поездки, зависимость от сопровождающего, ограничения по анестезии или подвижности | Пациент предпочитает увидеть первый результат или тревожится из-за двух операций сразу |
| Условия | Операционная, способная обеспечить действительно отдельные комплекты и регистрировать партии | Среда, где расходные материалы или персонал нельзя разделить |
Осложнение на первом глазу само по себе является причиной остановиться. Протоколы описывают чёткое правило: если на первом глазу всё идёт не гладко, например при разрыве задней капсулы, вторая операция откладывается.
Раздел 06 — Протокол
Что на самом деле
означают «отдельные комплекты».
Опубликованные протоколы ISBCS, включая описанные Arshinoff и коллегами, конкретны. Они не просто требуют «чистой техники»; они перечисляют, что должно отличаться у первого и второго глаза.
| Позиция | Требование для второго глаза |
|---|---|
| Инструменты и наконечник | Отдельный стерилизованный лоток; отдельные факонаконечник, магистрали и кассета |
| Подготовка и обкладывание | Новая обработка кожи и конъюнктивы; новое операционное бельё; смена перчаток и халата |
| Ирригационный раствор | Другой флакон и другая партия сбалансированного солевого раствора |
| Вискоэластик (OVD) | Новый шприц из партии, отличной от использованной для первого глаза |
| Интракамеральные препараты и красители | Антибиотик, миотик и краситель капсулы берутся из разных флаконов или партий |
| Интраокулярная линза | Отдельный имплантат и упаковка, учитываемые по партиям |
| Документация | Номера партий каждого продукта записываются в карте для каждого глаза |
| Послеоперационный план | Оба глаза проверяют на первом осмотре, с планом действий при тревожных признаках |
Строка о документации важна не меньше физического разделения. Если что-то пойдёт не так в одном глазу, раздельные записи о партиях позволяют команде сразу увидеть, получил ли другой глаз какой-либо общий продукт, и что с этим делать. Тот же принцип применим к вискоэластикам и трипановому синему: их используют в обоих глазах, но никогда из одной упаковки или партии.
Раздел 07 — Собираем вместе
Один путь, два варианта того,
как решение разворачивается.
Пациент с симметричной умеренной катарактой, средними показателями глаз и без других глазных заболеваний живёт далеко от хирургического центра, и ему нужен родственник в качестве сопровождающего. Две отдельные поездки означали бы два путешествия, два выходных от работы для сопровождающего и недели неодинакового зрения между ними. Для этого пациента ISBCS снимает реальную нагрузку, и ничто в его глазах не требует повторного взгляда. Хирург назначает оба глаза на одну сессию с отдельными комплектами и записью партий и с планом отложить второй глаз, если первый пройдёт не гладко.
Пациент, которому много лет назад сделали лазерную коррекцию миопии, имеет две катаракты и хочет обходиться без очков. Расчёт оптической силы линзы после лазерной операции на роговице менее предсказуем, и рефракционный сюрприз в одном глазу повторился бы в другом, если бы оба оперировали вместе. Здесь операция на первом глазу и измерение зажившего результата перед выбором второй линзы — явно более безопасный план. Это случай, когда ожидание — преимущество, а не задержка.
Обзор того, как проходит восстановление после операции на одном глазу, см. в пошаговом руководстве по восстановлению по неделям. После ISBCS тот же график применим к обоим глазам одновременно.
Раздел 08 — Ассортимент Agaaz
Два глаза означают два комплекта
всего.
Agaaz Ophthalmics не производит ничего специфичного для ISBCS, и протоколу не нужны особые продукты. Ему нужно больше обычных продуктов, строго разделённых. Для хирургического центра или обслуживающего его дистрибьютора это вопрос закупок, складирования и прослеживаемости, а не продукта.
Для дистрибьюторов и отделов закупок: запрашивайте у каждого поставщика документацию по партиям с каждой поставкой и планируйте запасы так, чтобы центр мог назначить разные партии двум глазам в один день. Весь портфель продуктов →
Раздел 09 — Вопросы и ответы
Часто задаваемые вопросы
об операции катаракты в один день.
У тщательно отобранных пациентов крупные серии случаев, опыт регистров и небольшие рандомизированные исследования показали, что немедленная последовательная двусторонняя операция по поводу катаракты (ISBCS) может выполняться с частотой осложнений, сопоставимой с операцией на одном глазу, при условии что каждый глаз рассматривается как полностью отдельная операция. Она не лишена риска, и ни одно исследование не достаточно велико, чтобы доказать равенство частоты эндофтальмита, потому что событие слишком редкое. Подходит ли она вам — решение вашего хирурга после полного обследования глаз.
При немедленной последовательной двусторонней операции по поводу катаракты (ISBCS) оба глаза оперируют в ходе одной сессии, один за другим, как две независимые операции. При отсроченной последовательной двусторонней операции по поводу катаракты (DSBCS) второй глаз оперируют в другой день — от нескольких дней до нескольких месяцев спустя. Хирургическая техника та же; различие в интервале, числе визитов и в том, может ли результат на первом глазу влиять на план для второго.
Это главное опасение, и именно поэтому существуют протоколы ISBCS. Два глаза имеют независимые риски инфекции, только если у них нет общего источника загрязнения. Поэтому опубликованные протоколы ISBCS предусматривают отдельные инструменты, отдельную обработку кожи и обкладывание, а также раздельные партии каждого раствора и препарата, попадающих в глаз, с записью номеров партий для каждого глаза. Интракамеральная антибиотикопрофилактика, которая в исследовании ESCRS снизила частоту эндофтальмита примерно в пять раз, добавляет ещё один уровень защиты.
Хирурги, как правило, избегают ISBCS, если ожидается, что любой из глаз будет сложным: псевдоэксфолиативный синдром или слабые цинновы связки, узкий или плохо расширяющийся зрачок, очень плотная или белая катаракта, предшествующая операция на глазу, активное воспаление, значительное заболевание роговицы или сетчатки. Её также обычно избегают, когда оптическую силу линзы трудно предсказать, например после лазерной коррекции зрения или при очень длинных или коротких глазах, и когда пациенту было бы полезно увидеть результат первого глаза перед выбором типа линзы для второго.
Главные причины — информация и осторожность. После заживления первого глаза его фактический рефракционный результат можно использовать для уточнения оптической силы линзы, выбираемой для второго, а при операции в один день это невозможно. Ожидание также означает, что о проблеме на первом глазу известно до операции на втором. Местные правила возмещения расходов, структура операционных списков и традиции тоже делают отсроченную операцию стандартной во многих странах.
Это означает, что второй глаз рассматривается как другой пациент. Лоток с инструментами, факонаконечник и магистрали, стерильное бельё, перчатки и халат меняют; кожу и конъюнктиву обрабатывают заново; а сбалансированный солевой раствор, вискоэластик, интракамеральный препарат, краситель и линза берутся из партий, отличных от использованных для первого глаза. Номера партий для каждого глаза записывают в карту, чтобы любую проблему можно было связать с единственной партией.
Часто да. Когда у первого глаза уже новая линза, а у второго ещё катаракта, у двух глаз могут быть очень разные рефракции (анизометропия) и размеры изображения на сетчатке, из-за чего очки могут быть неудобны и страдать восприятие глубины. Хирурги справляются с этим, сокращая интервал или используя контактную линзу либо очки без линзы со стороны оперированного глаза. ISBCS устраняет этот промежуток, что является одним из её практических достоинств.
Источники & доказательная база
Рецензируемые
публикации.
Каждая ссылка открывает поиск в PubMed по названию статьи.
Читайте также
Связанные руководства
от Beyond Vision.
Начните писать здесь...
