Kataraktchirurgie · Operateur-Reihe
Zwei Katarakte.
Ein Termin. Zwei getrennte
Operationen.
Beide Augen in derselben Sitzung zu operieren ist nicht mehr ungewöhnlich, funktioniert aber nur, wenn jedes Auge behandelt wird, als gehöre es zu einem anderen Patienten. Hier erfahren Sie, was die beidseitige Kataraktoperation am selben Tag tatsächlich ist, was die Evidenz stützt, für wen sie geeignet ist und was „getrennte Sets“ im Operationssaal bedeutet.
bei ISBCS
was ins Auge gelangt
mit intrakameralem Cefuroxim
Abschnitt 01 — Die Frage
Warum auf das
zweite Auge warten, wenn es nicht sein muss?
Jahrzehntelang war das übliche Muster ein Auge, ein Heilungsintervall von Wochen oder Monaten, dann das andere. Das war eine vernünftige, auf Vorsicht gegründete Gewohnheit, in vielen Gesundheitssystemen zudem durch Wartelisten bedingt. Eine wachsende Zahl von Chirurgen bietet heute ein anderes Vorgehen an: die unmittelbar sequenzielle beidseitige Kataraktoperation, kurz ISBCS, bei der beide Augen in derselben Sitzung operiert werden.
Das entscheidende Wort ist sequenziell. ISBCS ist nicht eine Operation an zwei Augen. Es sind zwei vollständige Operationen nacheinander, wobei das erste Auge abgeschlossen, verbunden und geschützt ist, bevor das zweite beginnt. Alles, was mit dem zweiten Auge in Berührung kommt – Instrumente, Abdeckungen, Flüssigkeiten, Medikamente, Linse –, soll getrennt von dem sein, was das erste Auge berührt hat.
Beidseitige Kataraktoperation am selben Tag (ISBCS) bedeutet, beide Augen in einer Sitzung als zwei vollständig getrennte Eingriffe zu operieren. Ihr Reiz ist praktischer Art: weniger Termine, keine Phase unterschiedlicher Sehleistung zwischen den Augen und eine Erholung statt zwei. Ihr Risiko ist theoretisch, aber ernst: Eine einzelne Kontaminationsquelle könnte beide Augen erreichen. Die Antwort darauf ist das Protokoll getrennter Sets, bei dem jedes Instrument, jede Lösung, jedes Medikament und jedes Implantat für das zweite Auge aus anderen Chargen stammt als beim ersten. ISBCS eignet sich für unkomplizierte Fälle mit gut vorhersagbarer Linsenberechnung. Sie wird meist vermieden, wenn eines der Augen kompliziert erscheint oder wenn das Ergebnis am ersten Auge bei der Wahl der zweiten Linse helfen würde.
Abschnitt 02 – Interaktiv
Zwei Augen, ein Abstand,
und was sie teilen.
Zwei Dinge entscheiden, wie ISBCS im Vergleich zum Abwarten abschneidet: das Intervall zwischen den Augen und ob die beiden Operationen ihr Material teilen. Verschieben Sie den Regler und schalten Sie das Material unten um, um beides zu sehen.
Beachten Sie, was das Modell behauptet und was nicht. Es nennt keine Zahl für das Infektionsrisiko, denn eine ehrliche Zahl lässt sich nicht von einem Regler ablesen. Es zeigt die Logik des Protokolls: Je länger der Abstand, desto länger lebt der Patient mit unterschiedlichen Augen; und sobald das Material geteilt wird, sind die beiden Augen nicht mehr unabhängig – die eine Bedingung, die ISBCS nicht verträgt.
Abschnitt 03 — Warum Chirurgen zögerten
Die Angst galt nie
der Operation. Sie galt der gemeinsamen Quelle.
Die Kataraktoperation ist eine der sichersten Operationen der Medizin, und ihre am meisten gefürchtete Komplikation, die Endophthalmitis, ist selten. Das Zögern gegenüber der Operation am selben Tag rührt von einem Szenario her: einem seltenen Ereignis, das beide Augen gleichzeitig trifft.
Die zeitversetzte Operation wirkt wie ein Sicherheitsnetz. Entwickelt das erste Auge ein Problem, wird das zweite einfach nicht operiert. Bei ISBCS fehlt dieses Netz; ein Problem mit gemeinsamer Ursache könnte daher grundsätzlich beide Augen betreffen, bevor jemand es bemerkt. Einzelne Fallberichte über beidseitige Endophthalmitis sowie Häufungen eines beidseitigen toxischen Vorderabschnittssyndroms (TASS), das auf ein kontaminiertes oder falsch etikettiertes Produkt zurückgeführt wurde, sind veröffentlicht worden. Sie sind der Grund, warum das Protokoll getrennte Chargen verlangt.
Inzwischen ist das Ausgangsrisiko gesunken. Die multizentrische ESCRS-Studie stellte fest, dass intrakamerales Cefuroxim am Ende der Operation die Endophthalmitisrate etwa um das Fünffache senkte, von rund 0,25 % in der Kontrollgruppe auf rund 0,05 %. Große spätere Kohorten, darunter die Analyse von Herrinton und Kollegen zu Kataraktoperationen bei Kaiser Permanente, stützten den Nutzen der intrakameralen Antibiotikaprophylaxe. Die weitergehende Geschichte der Prävention behandelt unser Ratgeber zur Endophthalmitis und der Leitfaden zu intrakameralem Moxifloxacin.
Aufbauten pro Patient
die sich beide Augen teilen
ESCRS-Studie
Abschnitt 04 – Die Evidenz
Was die Studien
tatsächlich stützen.
Die ehrliche Zusammenfassung lautet: ISBCS wird durch große Fallserien, Registererfahrung und wenige randomisierte Studien gestützt, nicht aber durch eine Studie, die groß genug wäre, gleiche Infektionsraten zu belegen. Das Ereignis ist dafür schlicht zu selten.
| Quelle | Design | Was sie beiträgt |
|---|---|---|
| Arshinoff & Bastianelli, 2011 | Übersicht zur Endophthalmitis nach ISBCS über Chirurgen und Zentren hinweg | Kam zu dem Schluss, dass Endophthalmitis nach ISBCS bei Einhaltung von Protokollen getrennter Sets selten war, und beschrieb das Protokoll im Detail |
| Lundström et al., 2006 | Kleine randomisierte klinische Studie, gleicher Tag versus getrennte Tage | Berichtete Vorteile für Patienten bei Komfort und früherer visueller Rehabilitation ohne erkennbare Einbuße an Sicherheit; zu klein, um seltene Ereignisse zu erfassen |
| Sarikkola et al., 2011 | Randomisierte Studie (Helsinki-Studie), simultane versus zeitversetzte beidseitige Operation | Verglich klinische Ergebnisse und patientenberichtete Maße zwischen beiden Vorgehensweisen unter kontrollierten Bedingungen |
| ESCRS Endophthalmitis Study Group, 2007 | Multizentrische randomisierte Studie zur Prophylaxe | Etablierte intrakamerales Cefuroxim als wesentlichen Faktor zur Senkung der Endophthalmitis – die Ausgangsbasis, an der die Sicherheit von ISBCS bemessen wird |
| Herrinton et al., 2016 | Große Kohorte zum Vergleich von Strategien der Antibiotikaprophylaxe | Stützte die Schutzwirkung intrakameraler Antibiotika in der Routinepraxis |
Beim Lesen dieser Literatur sind zwei Vorbehalte zu beachten. Erstens beschreiben ISBCS-Studien ausgewählte Patienten und Chirurgen, die strenge Protokolle befolgen; die Ergebnisse dürfen nicht auf Operationen am selben Tag mit gemeinsam genutztem Material übertragen werden. Zweitens unterscheiden sich die Zahlen in diesen Arbeiten nach Land, Antibiotikum und Definition; eine einzelne Rate für „Endophthalmitis bei ISBCS“ anzugeben, wäre daher Scheingenauigkeit. Wo dieser Ratgeber Zahlen nennt, verwendet er nur die weithin zitierten ESCRS-Zahlen und weist darauf hin.
Abschnitt 05 — Wer infrage kommt
Geeignete Kandidaten
und die zu meidenden Fälle.
Die Operation am selben Tag funktioniert am besten, wenn an keinem Auge etwas einen zweiten Blick erfordert. Je mehr ein Fall davon abhängt, aus der ersten Operation zu lernen, desto stärker spricht er für das Abwarten.
| Faktor | Spricht für ISBCS | Spricht fürs Abwarten |
|---|---|---|
| Operative Komplexität | Beide Augen routinemäßig, gute Pupillenweite, mäßige Kataraktdichte | Enge Pupille, weiße oder sehr dichte Katarakt, Pseudoexfoliation oder schwache Zonulafasern (siehe Kapselspannringe) |
| Vorhersage der Linsenstärke | Durchschnittliche Achsenlänge, keine vorherige refraktive Chirurgie | Sehr lange oder kurze Augen, vorherige LASIK oder PRK, bei denen eine refraktiven Überraschung wahrscheinlicher ist |
| Linsenwahl | Standardmäßige monofokale oder gut bekannte Bauart | Erstmalige Speziallinse, torisch oder mit erweiterter Schärfentiefe, bei der das erste Auge zeigt, was der Patient verträgt |
| Augengesundheit | Keine aktive Entzündung, gesunde Hornhaut und Netzhaut | Uveitis, Hornhautdystrophie, Makulaerkrankung, vorherige intraokulare Operation |
| Praktischer Bedarf | Weite Anreise, Angewiesensein auf eine Begleitperson, Einschränkungen bei Anästhesie oder Mobilität | Der Patient möchte zuerst das Ergebnis sehen oder hat Sorge vor zwei Operationen auf einmal |
| Umfeld | Operationssaal, der wirklich getrennte Sets bereitstellen und Chargen dokumentieren kann | Umgebung, in der Material oder Personal nicht getrennt werden können |
Eine Komplikation am ersten Auge ist selbst ein Grund abzubrechen. Die Protokolle beschreiben eine klare Regel: Verläuft die Operation am ersten Auge nicht glatt, zum Beispiel bei Hinterkapselruptur wird, wird die zweite Operation verschoben.
Abschnitt 06 — Das Protokoll
Was „getrennte Sets“
tatsächlich bedeutet.
Veröffentlichte ISBCS-Protokolle, darunter die von Arshinoff und Kollegen beschriebenen, sind konkret. Sie verlangen nicht bloß „saubere Technik“; sie listen auf, was sich zwischen erstem und zweitem Auge unterscheiden muss.
| Position | Anforderung für das zweite Auge |
|---|---|
| Instrumente und Handstück | Separates sterilisiertes Tray; separates Phako-Handstück, Schlauchsystem und Kassette |
| Vorbereitung und Abdeckung | Erneute Haut- und Bindehautvorbereitung; neue Abdeckung; Handschuhe und Kittel gewechselt |
| Spüllösung | Andere Flasche und andere Charge balancierter Salzlösung |
| Viskoelastikum (OVD) | Neue Spritze aus einer anderen Charge als beim ersten Auge |
| Intrakamerale Medikamente und Farbstoffe | Antibiotikum, Miotikum und Kapselfarbstoff aus anderen Ampullen oder Chargen aufgezogen |
| Intraokularlinse | Separates Implantat und separate Verpackung, chargenweise dokumentiert |
| Dokumentation | Chargennummern aller Produkte für jedes Auge in der Akte vermerkt |
| Postoperativer Plan | Beide Augen bei der ersten Kontrolle geprüft, mit einem Plan für dringende Warnzeichen |
Die Dokumentationszeile ist ebenso wichtig wie die physische Trennung. Geht an einem Auge etwas schief, lässt sich anhand getrennter Chargenprotokolle sofort erkennen, ob das andere Auge ein gemeinsames Produkt erhalten hat und was dann zu tun ist. Dasselbe Prinzip gilt für Viskoelastika und Trypanblau: Sie werden bei beiden Augen verwendet, jedoch nie aus demselben Behältnis oder derselben Charge.
Abschnitt 07 – Alles zusammengesetzt
Ein Weg, zwei Möglichkeiten,
wie sich die Entscheidung auswirkt.
Ein Patient mit symmetrischen, mäßigen Katarakten, durchschnittlichen Augenmaßen und ohne weitere Augenerkrankung wohnt weit vom Operationszentrum entfernt und braucht einen Angehörigen als Begleitung. Zwei getrennte Fahrten bedeuteten zweimal Anreise, zwei freie Arbeitstage für die Begleitperson und Wochen mit unterschiedlicher Sehleistung dazwischen. Für diesen Patienten nimmt ISBCS eine reale Belastung ab, und an seinen Augen erfordert nichts einen zweiten Blick. Der Chirurg plant beide Augen in einer Sitzung ein, mit getrennten Sets und dokumentierten Chargen sowie dem Plan, das zweite Auge zu verschieben, falls das erste nicht glatt verläuft.
Ein Patient, der vor Jahren eine Laser-Sehkorrektur wegen Myopie hatte, hat zwei Katarakte und möchte brillenfrei sein. Die Berechnung der Linsenstärke nach einer Hornhaut-Laseroperation ist weniger vorhersagbar, und eine refraktive Überraschung an einem Auge würde sich am anderen wiederholen, wenn beide gemeinsam operiert würden. Hier ist es eindeutig der sicherere Plan, zuerst das eine Auge zu operieren und das verheilte Ergebnis zu messen, bevor die zweite Linse gewählt wird. Dies ist ein Fall, in dem Abwarten ein Vorteil ist, keine Verzögerung.
Einen Überblick darüber, wie die Erholung nach einem einzelnen Auge aussieht, finden Sie im Wochenplan zur Erholung. Nach ISBCS gilt derselbe Zeitverlauf für beide Augen gleichzeitig.
Abschnitt 08 – Das Agaaz-Sortiment
Zwei Augen bedeuten zwei Sets
von allem.
Agaaz Ophthalmics stellt nichts speziell für ISBCS her, und das Protokoll benötigt keine besonderen Produkte. Es braucht mehr von den gewöhnlichen, streng getrennt gehalten. Für ein Operationszentrum oder einen Vertriebspartner (Distributor), der es beliefert, ist das eine Frage von Einkauf, Lagerhaltung und Rückverfolgbarkeit, keine Produktfrage.
Für Vertriebspartner und Einkaufsteams: Fordern Sie von jedem Lieferanten bei jeder Lieferung chargenbezogene Dokumentation an und planen Sie die Lagerhaltung so, dass ein Zentrum den beiden Augen am selben Tag unterschiedliche Chargen zuordnen kann. Gesamtes Portfolio ansehen →
Abschnitt 09 – FAQ
Häufig gestellte Fragen
zur Kataraktoperation am selben Tag.
Bei sorgfältig ausgewählten Patienten wurde in großen Fallserien, Registererfahrung und kleinen randomisierten Studien berichtet, dass die unmittelbar sequenzielle beidseitige Kataraktoperation (ISBCS) mit Komplikationsraten durchgeführt werden kann, die denen der Operation eines einzelnen Auges vergleichbar sind, sofern jedes Auge als vollständig getrennte Operation behandelt wird. Sie ist nicht risikofrei, und keine Studie ist groß genug, um gleiche Endophthalmitisraten zu belegen, da das Ereignis zu selten ist. Ob sie für Sie geeignet ist, entscheidet Ihr Chirurg nach einer vollständigen Augenuntersuchung.
Bei der unmittelbar sequenziellen beidseitigen Kataraktoperation (ISBCS) werden beide Augen in derselben Sitzung nacheinander als zwei unabhängige Operationen operiert. Bei der zeitversetzten sequenziellen beidseitigen Kataraktoperation (DSBCS) wird das zweite Auge an einem anderen Tag operiert, von wenigen Tagen bis zu mehreren Monaten später. Die Operationstechnik ist dieselbe; der Unterschied liegt im Intervall, in der Zahl der Termine und darin, ob das Ergebnis am ersten Auge die Planung für das zweite beeinflussen kann.
Das ist die zentrale Sorge, und deshalb gibt es ISBCS-Protokolle. Zwei Augen haben nur dann unabhängige Infektionsrisiken, wenn sie keine gemeinsame Kontaminationsquelle haben. Veröffentlichte ISBCS-Protokolle verwenden daher getrennte Instrumente, getrennte Hautvorbereitung und Abdeckung sowie getrennte Chargen jeder Flüssigkeit und jedes Medikaments, das ins Auge gelangt, mit dokumentierten Chargennummern für jedes Auge. Die intrakamerale Antibiotikaprophylaxe, die in der ESCRS-Studie die Endophthalmitis etwa um das Fünffache senkte, bietet eine weitere Schutzebene.
Chirurgen vermeiden ISBCS im Allgemeinen, wenn bei einem der Augen Komplikationen zu erwarten sind: Pseudoexfoliation oder schwache Zonulafasern, eine enge oder schlecht erweiterbare Pupille, eine sehr dichte oder weiße Katarakt, frühere Augenoperationen, aktive Entzündung oder erhebliche Hornhaut- oder Netzhauterkrankungen. Sie wird zudem meist vermieden, wenn sich die Linsenstärke schwer vorhersagen lässt, etwa nach früherer Laser-Sehkorrektur oder bei sehr langen oder kurzen Augen, und wenn der Patient davon profitieren würde, zuerst das Ergebnis am ersten Auge zu sehen, bevor er den Linsentyp für das zweite wählt.
Die Hauptgründe sind Information und Vorsicht. Nach der Heilung des ersten Auges kann dessen tatsächliches refraktives Ergebnis genutzt werden, um die Linsenstärke für das zweite Auge fein abzustimmen – bei einer Operation am selben Tag ist das nicht möglich. Das Abwarten bedeutet zudem, dass ein Problem am ersten Auge bekannt ist, bevor das zweite operiert wird. Auch lokale Erstattungsregeln, die Struktur der Operationslisten und Tradition halten die zeitversetzte Operation in vielen Ländern zum Standard.
Es bedeutet, dass das zweite Auge behandelt wird, als wäre es ein anderer Patient. Instrumententray, Phako-Handstück und Schlauchsystem, Abdeckungen, Handschuhe und Kittel werden gewechselt; Haut und Bindehaut werden erneut vorbereitet; und balancierte Salzlösung, Viskoelastikum, intrakamerales Medikament, Farbstoff und Linse stammen aus anderen Chargen als beim ersten Auge. Die Chargennummern für jedes Auge werden in der Akte notiert, sodass jedes Problem einer einzelnen Charge zugeordnet werden kann.
Oft ja. Sobald das erste Auge eine neue Linse hat und das zweite noch eine Katarakt, können die beiden Augen sehr unterschiedliche Brillenwerte (Anisometropie) und Netzhautbildgrößen haben, was Brillen unbequem machen und das räumliche Sehen beeinträchtigen kann. Chirurgen begegnen dem, indem sie das Intervall kurz halten oder eine Kontaktlinse bzw. eine linsenlose Brillenlösung verwenden. ISBCS beseitigt diese Lücke, was einer ihrer praktischen Vorzüge ist.
Literatur & Evidenzgrundlage
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