Chirurgie de la cataracte · Série du chirurgien
Deux cataractes.
Une seule visite. Deux opérations
distinctes.
Opérer les deux yeux au cours de la même séance n’a plus rien d’inhabituel, mais cela ne fonctionne que si chaque œil est traité comme s’il appartenait à un autre patient. Voici ce qu’est réellement la chirurgie bilatérale de la cataracte le même jour, ce que les données soutiennent, à qui elle convient et ce que signifient les « jeux séparés » au bloc opératoire.
en ISBCS
entre dans l’œil
avec la céfuroxime intracamérulaire
Section 01 — La question
Pourquoi attendre pour le
second œil, si ce n’est pas nécessaire ?
Pendant des décennies, le schéma habituel était un œil, un intervalle de cicatrisation de quelques semaines ou mois, puis l’autre. C’était une habitude sensée, fondée sur la prudence et, dans de nombreux systèmes de santé, sur les listes d’attente. Un nombre croissant de chirurgiens proposent aujourd’hui un autre schéma : la chirurgie bilatérale séquentielle immédiate de la cataracte, ou ISBCS, dans laquelle les deux yeux sont opérés au cours de la même séance.
Le mot clé est séquentielle. L’ISBCS n’est pas une seule opération sur deux yeux. Ce sont deux opérations complètes, l’une après l’autre, le premier œil étant terminé, pansé et protégé avant que le second ne commence. Tout ce qui touche le second œil — instruments, champs, liquides, médicaments, lentille — doit être distinct de ce qui a touché le premier.
La chirurgie bilatérale de la cataracte le même jour (ISBCS) consiste à opérer les deux yeux au cours d’une seule séance, sous la forme de deux interventions entièrement séparées. Son intérêt est pratique : moins de visites, aucune période de vision déséquilibrée entre les deux yeux et une seule convalescence au lieu de deux. Son risque est théorique mais grave : une source unique de contamination pourrait atteindre les deux yeux. La réponse est le protocole de jeux séparés, dans lequel chaque instrument, solution, médicament et implant destiné au second œil provient de lots différents de ceux utilisés pour le premier. L’ISBCS convient aux cas simples dont le calcul de la lentille est prévisible. Elle est généralement évitée lorsque l’un des deux yeux paraît compliqué, ou lorsque voir le résultat du premier œil aiderait à choisir la seconde lentille.
Section 02 — Interactif
Deux yeux, un intervalle,
et ce qu’ils partagent.
Deux éléments déterminent la comparaison entre l’ISBCS et l’attente : l’intervalle entre les yeux et le partage ou non des consommables entre les deux opérations. Déplacez le curseur et changez les consommables ci-dessous pour voir les deux.
Notez ce que le modèle affirme et ce qu’il n’affirme pas. Il ne donne aucun chiffre pour le risque d’infection, car aucun chiffre honnête ne peut se lire sur un curseur. Ce qu’il montre, c’est la logique du protocole : plus l’intervalle est long, plus longtemps le patient vit avec des yeux déséquilibrés ; et dès que les consommables sont partagés, les deux yeux cessent d’être indépendants, ce qui est la seule condition que l’ISBCS ne peut tolérer.
Section 03 — Pourquoi les chirurgiens hésitaient
La crainte ne portait jamais sur la
chirurgie. C’était la source partagée.
La chirurgie de la cataracte est l’une des interventions les plus sûres de la médecine, et sa complication la plus redoutée, l’endophtalmie, est rare. L’hésitation devant la chirurgie le même jour tient à un seul scénario : un événement rare survenant dans les deux yeux à la fois.
La chirurgie différée joue le rôle de filet de sécurité. Si le premier œil présente un problème, le second n’est tout simplement pas opéré. Avec l’ISBCS, ce filet disparaît : un problème dont la cause est partagée pourrait en principe toucher les deux yeux avant que quiconque ne s’en aperçoive. Des cas isolés d’endophtalmie bilatérale et des séries de syndromes toxiques du segment antérieur bilatéraux (TASS) attribués à un produit contaminé ou mal étiqueté ont été publiés. Ils expliquent pourquoi le protocole impose des lots distincts.
Entre-temps, le risque de base a diminué. L’étude multicentrique de l’ESCRS a montré que la céfuroxime intracamérulaire en fin d’intervention réduisait le taux d’endophtalmie d’environ cinq fois, d’environ 0,25 % dans le groupe témoin à environ 0,05 %. De grandes cohortes ultérieures, dont l’analyse de Herrinton et ses collègues portant sur les chirurgies de la cataracte de Kaiser Permanente, ont confirmé le bénéfice de la prophylaxie antibiotique intracamérulaire. Le panorama plus large de la prévention est présenté dans notre guide sur l’endophtalmie et dans le guide sur la moxifloxacine intracamérulaire.
séparés par patient
partagés entre les yeux
l’endophtalmie, étude ESCRS
Section 04 — Les données
Ce que les études
soutiennent réellement.
Le résumé honnête est que l’ISBCS s’appuie sur de grandes séries de cas, l’expérience de registres et un petit nombre d’essais randomisés, mais pas sur un essai assez grand pour prouver des taux d’infection égaux. L’événement est tout simplement trop rare pour cela.
| Source | Conception | Apport |
|---|---|---|
| Arshinoff & Bastianelli, 2011 | Revue de l’endophtalmie après ISBCS chez différents chirurgiens et dans différents centres | A conclu que l’endophtalmie après ISBCS était peu fréquente lorsque les protocoles de jeux séparés étaient respectés, et a décrit le protocole en détail |
| Lundström et al., 2006 | Petite étude clinique randomisée, même jour versus jours distincts | A rapporté des bénéfices pour les patients en termes de commodité et de réadaptation visuelle plus précoce, sans pénalité de sécurité apparente ; trop petite pour détecter des événements rares |
| Sarikkola et al., 2011 | Essai randomisé (étude d’Helsinki), chirurgie bilatérale simultanée versus différée | A comparé les résultats cliniques et les mesures rapportées par les patients entre les deux approches dans un cadre contrôlé |
| ESCRS Endophthalmitis Study Group, 2007 | Essai randomisé multicentrique sur la prophylaxie | A établi la céfuroxime intracamérulaire comme un facteur majeur de réduction de l’endophtalmie, le point de référence à partir duquel la sécurité de l’ISBCS est discutée |
| Herrinton et al., 2016 | Grande cohorte comparant des stratégies de prophylaxie antibiotique | A confirmé l’effet protecteur de l’antibiotique intracamérulaire en pratique courante |
Deux précautions s’imposent à la lecture de cette littérature. Premièrement, les études sur l’ISBCS décrivent des patients et des chirurgiens sélectionnés qui suivent des protocoles stricts ; leurs conclusions ne doivent pas être étendues à la chirurgie le même jour pratiquée avec des consommables partagés. Deuxièmement, les chiffres de ces articles varient selon le pays, l’antibiotique et la définition ; citer un taux unique d’« endophtalmie après ISBCS » serait donc d’une fausse précision. Lorsque ce guide donne des chiffres, il n’utilise que les chiffres de l’ESCRS, largement cités, et le précise.
Section 05 — Qui est éligible
Bons candidats,
et les cas à éviter.
La chirurgie le même jour convient le mieux lorsque rien, dans l’un ou l’autre œil, ne demande un second regard. Plus un cas dépend de ce que l’on apprend de la première opération, plus l’argument en faveur de l’attente est fort.
| Facteur | En faveur de l’ISBCS | En faveur de l’attente |
|---|---|---|
| Complexité chirurgicale | Deux yeux de routine, bonne dilatation, cataracte de densité modérée | Petite pupille, cataracte blanche ou très dense, pseudo-exfoliation ou zonules fragiles (voir anneaux de tension capsulaire) |
| Prédiction de la puissance de la lentille | Longueur axiale moyenne, pas de chirurgie réfractive antérieure | Yeux très longs ou très courts, LASIK ou PKR antérieurs, où une surprise réfractive est plus probable |
| Choix de la lentille | Monofocale standard ou conception bien connue | Première lentille torique ou à profondeur de champ étendue, où le premier œil permet de savoir ce que le patient tolère |
| Santé oculaire | Pas d’inflammation active, cornée et rétine saines | Uvéite, dystrophie cornéenne, maladie maculaire, chirurgie intraoculaire antérieure |
| Besoin pratique | Longue distance de déplacement, dépendance à un accompagnant, contraintes d’anesthésie ou de mobilité | Le patient préfère voir le premier résultat, ou appréhende deux opérations à la fois |
| Cadre | Bloc opératoire capable de fournir des jeux réellement séparés et d’enregistrer les lots | Environnement où les consommables ou le personnel ne peuvent pas être séparés |
Une complication au premier œil est en soi une raison de s’arrêter. Les protocoles décrivent une règle claire : si le premier œil ne se déroule pas sans heurts, par exemple avec une rupture de la capsule postérieure, la seconde opération est reportée.
Section 06 — Le protocole
Ce que signifient
réellement les « jeux séparés ».
Les protocoles d’ISBCS publiés, y compris ceux décrits par Arshinoff et ses collègues, sont précis. Ils ne se contentent pas de demander une « technique propre » ; ils énumèrent ce qui doit différer entre le premier et le second œil.
| Élément | Exigence pour le second œil |
|---|---|
| Instruments et pièce à main | Plateau stérilisé distinct ; pièce à main de phaco, tubulures et cassette distinctes |
| Préparation et pose des champs | Nouvelle préparation de la peau et de la conjonctive ; nouveau champ ; gants et casaque changés |
| Solution d’irrigation | Flacon et lot différents de solution saline équilibrée |
| Viscoélastique (OVD) | Nouvelle seringue provenant d’un lot différent de celui du premier œil |
| Médicaments et colorants intracamérulaires | Antibiotique, myotique et colorant capsulaire prélevés dans des flacons ou lots différents |
| Lentille intraoculaire | Implant et emballage distincts, enregistrés par lot |
| Documentation | Numéros de lot de chaque produit consignés dans le dossier pour chaque œil |
| Plan postopératoire | Contrôle des deux yeux à la première consultation, avec un plan pour les signes d’alarme urgents |
La ligne consacrée à la documentation compte autant que la séparation physique. Si un problème survient dans un œil, des registres de lots distincts permettent à l’équipe de voir immédiatement si l’autre œil a reçu un produit commun et de savoir quoi faire. Le même principe s’applique aux dispositifs viscoélastiques et au bleu trypan : ils sont utilisés dans les deux yeux, mais jamais à partir du même contenant ou du même lot.
Section 07 — Mise en pratique
Un parcours, deux issues
possibles de la décision.
Un patient présentant des cataractes symétriques et modérées, des mesures oculaires moyennes et aucune autre maladie oculaire habite loin du centre chirurgical et doit être accompagné d’un proche. Deux déplacements distincts signifieraient deux trajets, deux jours d’absence au travail pour l’accompagnant et des semaines de vision déséquilibrée entre les deux. Pour ce patient, l’ISBCS supprime une contrainte réelle, et rien dans ses yeux ne demande un second regard. Le chirurgien programme les deux yeux dans une même séance, avec des jeux séparés et des lots enregistrés, et avec la décision de reporter le second œil si le premier ne se déroule pas sans heurts.
Un patient qui a subi il y a des années une correction laser de la myopie présente deux cataractes et souhaite se passer de lunettes. Le calcul de la puissance de la lentille après une chirurgie laser de la cornée est moins prévisible, et une surprise réfractive dans un œil se reproduirait dans l’autre si les deux étaient opérés ensemble. Ici, opérer le premier œil et mesurer le résultat cicatrisé avant de choisir la seconde lentille est nettement le plan le plus sûr. Dans ce cas, attendre est un atout, pas un retard.
Pour un aperçu de la récupération après un seul œil, voir le guide de récupération semaine par semaine. Après une ISBCS, le même calendrier s’applique aux deux yeux à la fois.
Section 08 — La gamme Agaaz
Deux yeux, c’est deux jeux
de tout.
Agaaz Ophthalmics ne fabrique rien de spécifique à l’ISBCS, et le protocole n’exige pas de produits particuliers. Il exige davantage de produits ordinaires, maintenus strictement séparés. Pour un centre chirurgical ou un distributeur qui l’approvisionne, il s’agit d’une question d’achats, de stockage et de traçabilité plutôt que de produit.
Pour les distributeurs et les équipes d’achats : demandez à chaque fournisseur une documentation de lot avec chaque expédition et planifiez les stocks de manière à ce qu’un centre puisse attribuer des lots différents aux deux yeux le même jour. Voir le portefeuille complet →
Section 09 — FAQ
Questions fréquentes
sur la chirurgie de la cataracte le même jour.
Chez des patients soigneusement sélectionnés, de grandes séries de cas, l’expérience de registres et de petits essais randomisés ont rapporté que la chirurgie bilatérale séquentielle immédiate de la cataracte (ISBCS) peut être réalisée avec des taux de complications comparables à ceux de la chirurgie d’un seul œil, à condition que chaque œil soit traité comme une opération entièrement distincte. Elle n’est pas sans risque, et aucun essai n’est assez grand pour prouver des taux d’endophtalmie égaux, car l’événement est trop rare. Savoir si elle vous convient est une décision qui revient à votre chirurgien après un examen complet de l’œil.
Dans la chirurgie bilatérale séquentielle immédiate de la cataracte (ISBCS), les deux yeux sont opérés au cours de la même séance, l’un après l’autre, comme deux opérations indépendantes. Dans la chirurgie bilatérale séquentielle différée de la cataracte (DSBCS), le second œil est opéré un autre jour, de quelques jours à plusieurs mois plus tard. La technique chirurgicale est la même ; la différence tient à l’intervalle, au nombre de visites et à la possibilité que le résultat du premier œil éclaire le plan du second.
C’est la préoccupation centrale, et c’est la raison d’être des protocoles d’ISBCS. Deux yeux n’ont des risques d’infection indépendants que s’ils ne partagent pas de source de contamination. Les protocoles d’ISBCS publiés prévoient donc des instruments distincts, une préparation de la peau et une pose de champs distinctes, ainsi que des lots distincts de chaque liquide et médicament qui pénètre dans l’œil, avec les numéros de lot consignés pour chaque œil. La prophylaxie antibiotique intracamérulaire, qui a réduit l’endophtalmie d’environ cinq fois dans l’étude de l’ESCRS, ajoute une couche de protection supplémentaire.
Les chirurgiens évitent généralement l’ISBCS lorsque l’un des deux yeux devrait être compliqué : pseudo-exfoliation ou zonules fragiles, pupille petite ou se dilatant mal, cataracte très dense ou blanche, chirurgie oculaire antérieure, inflammation active, ou maladie cornéenne ou rétinienne importante. Elle est aussi généralement évitée lorsque la puissance de la lentille est difficile à prédire, par exemple après une correction laser de la vue ou dans les yeux très longs ou très courts, et lorsque le patient gagnerait à voir l’évolution du premier œil avant de choisir le type de lentille du second.
Les principales raisons sont l’information et la prudence. Une fois le premier œil cicatrisé, son résultat réfractif réel peut servir à affiner la puissance de la lentille choisie pour le second, ce qui n’est pas possible dans la chirurgie le même jour. Attendre signifie aussi qu’un problème au premier œil est connu avant d’opérer le second. Les règles locales de remboursement, l’organisation des listes opératoires et la tradition maintiennent aussi la chirurgie différée comme pratique par défaut dans de nombreux pays.
Cela signifie que le second œil est traité comme s’il s’agissait d’un autre patient. Le plateau d’instruments, la pièce à main de phaco et les tubulures, les champs, les gants et la casaque sont changés ; la peau et la conjonctive sont de nouveau préparées ; et la solution saline équilibrée, le viscoélastique, le médicament intracamérulaire, le colorant et la lentille proviennent de lots différents de ceux utilisés pour le premier œil. Les numéros de lot de chaque œil sont consignés dans le dossier afin que tout problème puisse être rattaché à un seul lot.
Souvent oui. Lorsque le premier œil a une nouvelle lentille et que le second a encore une cataracte, les deux yeux peuvent avoir des prescriptions très différentes (anisométropie) et des tailles d’image rétinienne différentes, ce qui peut rendre les lunettes inconfortables et affecter la perception de la profondeur. Les chirurgiens gèrent cette situation en gardant l’intervalle court ou en recourant à une lentille de contact ou à une monture dont le verre est retiré du côté opéré. L’ISBCS supprime cet intervalle, ce qui est l’un de ses avantages pratiques.
Références & base de preuves
Citations
à comité de lecture.
Chaque lien ouvre une recherche PubMed sur le titre de l’article.
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