Cirugía de catarata · Serie del cirujano
Dos cataratas.
Una sola visita. Dos operaciones
independientes.
Operar ambos ojos en la misma sesión ya no es inusual, pero solo funciona cuando cada ojo se trata como si perteneciera a un paciente distinto. Esto es lo que realmente es la cirugía de catarata bilateral en el mismo día, qué respalda la evidencia, a quiénes les conviene y qué significan los “juegos separados” en el quirófano.
en ISBCS
lo que entra al ojo
con cefuroxima intracameral
Sección 01 — La pregunta
¿Por qué esperar para el
segundo ojo, si no hace falta?
Durante décadas el patrón habitual fue un ojo, un intervalo de cicatrización de semanas o meses y luego el otro. Era un hábito sensato basado en la cautela y, en muchos sistemas de salud, también en las listas de espera. Un número creciente de cirujanos ofrece ahora un patrón distinto: la cirugía de catarata bilateral secuencial inmediata, o ISBCS, en la que se operan ambos ojos en la misma sesión.
La palabra clave es secuencial. La ISBCS no es una sola operación en dos ojos. Son dos operaciones completas, una tras otra, con el primer ojo terminado, vendado y protegido antes de que comience el segundo. Todo lo que toca el segundo ojo — instrumentos, campos, líquidos, fármacos, lente — debe ser distinto de lo que tocó el primero.
La cirugía de catarata bilateral en el mismo día (ISBCS) consiste en operar ambos ojos en una sola sesión como dos procedimientos totalmente separados. Su atractivo es práctico: menos visitas, ningún período de visión desigual entre los ojos y una sola recuperación en lugar de dos. Su riesgo es teórico pero grave: una única fuente de contaminación podría llegar a ambos ojos. La respuesta es el protocolo de juegos separados, en el que cada instrumento, solución, fármaco e implante del segundo ojo proviene de lotes distintos de los usados en el primero. La ISBCS es adecuada para casos sencillos con cálculos de lente predecibles. Suele evitarse cuando alguno de los ojos parece complicado o cuando ver el resultado del primer ojo ayudaría a elegir la segunda lente.
Sección 02 — Interactivo
Dos ojos, un intervalo,
y lo que comparten.
Dos factores deciden cómo se compara la ISBCS con esperar: el intervalo entre los ojos y si las dos operaciones comparten sus insumos. Mueva el control deslizante y cambie los insumos que aparecen abajo para ver ambos.
Observe lo que el modelo afirma y lo que no. No asigna una cifra al riesgo de infección, porque ninguna cifra honesta puede leerse en un control deslizante. Lo que muestra es la lógica del protocolo: cuanto más largo es el intervalo, más tiempo vive el paciente con ojos desiguales; y en cuanto se comparten los insumos, los dos ojos dejan de ser independientes, que es la única condición que la ISBCS no tolera.
Sección 03 — Por qué dudaban los cirujanos
El temor nunca fue la
cirugía. Fue la fuente compartida.
La cirugía de catarata es una de las operaciones más seguras de la medicina, y su complicación más temida, la endoftalmitis, es rara. La duda sobre la cirugía en el mismo día proviene de un solo escenario: que un hecho poco frecuente ocurra en ambos ojos a la vez.
La cirugía diferida actúa como red de seguridad. Si el primer ojo presenta un problema, simplemente no se opera el segundo. Con la ISBCS esa red desaparece, de modo que un problema con una causa compartida podría, en principio, afectar a ambos ojos antes de que nadie lo sepa. Se han publicado casos aislados de endoftalmitis bilateral y conglomerados de síndrome tóxico del segmento anterior bilateral (TASS) atribuidos a un producto contaminado o mal etiquetado. Son la razón por la que el protocolo exige lotes distintos.
Mientras tanto, el riesgo basal ha disminuido. El estudio multicéntrico de la ESCRS halló que la cefuroxima intracameral al final de la cirugía redujo la tasa de endoftalmitis unas cinco veces, de aproximadamente 0.25% en el grupo control a aproximadamente 0.05%. Cohortes posteriores de gran tamaño, incluido el análisis de Herrinton y colaboradores sobre cirugías de catarata de Kaiser Permanente, respaldaron el beneficio de la profilaxis antibiótica intracameral. El panorama más amplio de la prevención se aborda en nuestra guía sobre endoftalmitis y en la guía sobre moxifloxacino intracameral.
separados por paciente
compartidos entre ojos
endoftalmitis, estudio ESCRS
Sección 04 — La evidencia
Lo que los estudios
realmente respaldan.
El resumen honesto es que la ISBCS cuenta con el respaldo de grandes series de casos, la experiencia de registros y un pequeño número de ensayos aleatorizados, pero no de un ensayo lo bastante grande para demostrar tasas de infección iguales. El evento es simplemente demasiado raro para eso.
| Fuente | Diseño | Qué aporta |
|---|---|---|
| Arshinoff & Bastianelli, 2011 | Revisión de la endoftalmitis tras ISBCS en distintos cirujanos y centros | Concluyó que la endoftalmitis tras ISBCS era poco frecuente cuando se seguían protocolos de juegos separados, y describió el protocolo en detalle |
| Lundström et al., 2006 | Estudio clínico aleatorizado pequeño, mismo día frente a días distintos | Informó beneficios para los pacientes en comodidad y rehabilitación visual más temprana sin una desventaja evidente en seguridad; demasiado pequeño para detectar eventos raros |
| Sarikkola et al., 2011 | Ensayo aleatorizado (estudio de Helsinki), cirugía bilateral simultánea frente a diferida | Comparó los resultados clínicos y las medidas informadas por los pacientes entre los dos enfoques en un entorno controlado |
| ESCRS Endophthalmitis Study Group, 2007 | Ensayo multicéntrico aleatorizado de profilaxis | Estableció la cefuroxima intracameral como un reductor importante de la endoftalmitis, la referencia frente a la cual se discute la seguridad de la ISBCS |
| Herrinton et al., 2016 | Cohorte grande que comparó estrategias de profilaxis antibiótica | Respaldó el efecto protector del antibiótico intracameral en la práctica habitual |
Al leer esta literatura conviene tener dos precauciones. Primero, los estudios de ISBCS describen pacientes y cirujanos seleccionados que siguen protocolos estrictos; los hallazgos no deben extenderse a la cirugía en el mismo día realizada con insumos compartidos. Segundo, las cifras de estos artículos varían según el país, el antibiótico y la definición, por lo que citar una sola tasa de “endoftalmitis en ISBCS” sería una falsa precisión. Cuando esta guía da cifras, utiliza únicamente las cifras de la ESCRS, ampliamente citadas, y lo indica.
Sección 05 — Quién califica
Buenos candidatos,
y los casos que conviene evitar.
La cirugía en el mismo día funciona mejor cuando nada en ninguno de los ojos requiere una segunda mirada. Cuanto más depende un caso de aprender de la primera operación, más sólido es el argumento para esperar.
| Factor | Favorece la ISBCS | Favorece esperar |
|---|---|---|
| Complejidad quirúrgica | Ambos ojos de rutina, buena dilatación, densidad moderada de la catarata | Pupila pequeña, catarata blanca o muy densa, pseudoexfoliación o zónulas débiles (véase anillos de tensión capsular) |
| Predicción de la potencia de la lente | Longitud axial promedio, sin cirugía refractiva previa | Ojos muy largos o muy cortos, LASIK o PRK previos, donde una sorpresa refractiva es más probable |
| Elección de la lente | Monofocal estándar o diseño bien conocido | Primera vez con una lente tórica o de profundidad extendida, en la que el primer ojo enseña lo que el paciente tolera |
| Salud ocular | Sin inflamación activa, córnea y retina sanas | Uveítis, distrofia corneal, enfermedad macular, cirugía intraocular previa |
| Necesidad práctica | Larga distancia de viaje, dependencia de un acompañante, limitaciones de anestesia o de movilidad | El paciente prefiere ver el primer resultado o le angustian dos operaciones a la vez |
| Entorno | Quirófano capaz de ofrecer juegos verdaderamente separados y registrar los lotes | Entorno en el que no se pueden separar los insumos o el personal |
Una complicación en el primer ojo es en sí misma un motivo para detenerse. Los protocolos describen una regla clara: si el primer ojo no evoluciona sin problemas, por ejemplo con una rotura de la cápsula posterior, se pospone la segunda operación.
Sección 06 — El protocolo
Qué significan
realmente los “juegos separados”.
Los protocolos de ISBCS publicados, incluidos los descritos por Arshinoff y colaboradores, son específicos. No se limitan a pedir una “técnica limpia”; enumeran qué debe ser distinto entre el primer y el segundo ojo.
| Elemento | Requisito para el segundo ojo |
|---|---|
| Instrumentos y pieza de mano | Bandeja esterilizada aparte; pieza de mano de facoemulsificación, tubuladuras y casete distintos |
| Preparación y colocación de campos | Nueva preparación de la piel y la conjuntiva; campo nuevo; cambio de guantes y bata |
| Solución de irrigación | Frasco y lote distintos de solución salina balanceada |
| Viscoelástico (OVD) | Jeringa nueva de un lote distinto al del primer ojo |
| Fármacos y colorantes intracamerales | Antibiótico, miótico y colorante capsular extraídos de viales o lotes distintos |
| Lente intraocular | Implante y envase aparte, registrados por lote |
| Documentación | Números de lote de cada producto registrados en la historia clínica de cada ojo |
| Plan posoperatorio | Revisión de ambos ojos en la primera consulta, con un plan para los signos de alarma urgentes |
La línea de documentación importa tanto como la separación física. Si algo sale mal en un ojo, los registros de lotes separados permiten al equipo ver de inmediato si el otro ojo recibió algún producto común y qué hacer al respecto. El mismo principio se aplica a los dispositivos viscoelásticos y al azul tripán: se usan en ambos ojos, pero nunca del mismo envase o lote.
Sección 07 — Todo junto
Un camino, dos desenlaces
posibles de la decisión.
Un paciente con cataratas simétricas y moderadas, medidas oculares promedio y ninguna otra enfermedad ocular vive lejos del centro quirúrgico y necesita que un familiar lo acompañe. Dos viajes separados supondrían dos desplazamientos, dos días sin trabajar para el acompañante y semanas de visión desigual entre uno y otro. Para este paciente la ISBCS elimina una carga real, y nada en sus ojos requiere una segunda mirada. El cirujano programa ambos ojos en una sola sesión, con juegos separados y lotes registrados, y con un plan para posponer el segundo ojo si el primero no evoluciona sin problemas.
Un paciente que se sometió hace años a una corrección láser de la miopía tiene dos cataratas y desea prescindir de los anteojos. El cálculo de la potencia de la lente tras una cirugía láser corneal es menos predecible, y una sorpresa refractiva en un ojo se repetiría en el otro si se operaran juntos. Aquí, operar el primer ojo y medir el resultado ya cicatrizado antes de elegir la segunda lente es claramente el plan más seguro. Es un caso en el que esperar es una ventaja, no un retraso.
Para ver cómo es la recuperación tras un solo ojo, consulte la guía de recuperación semana a semana. Tras una ISBCS, el mismo cronograma se aplica a ambos ojos a la vez.
Sección 08 — La línea Agaaz
Dos ojos significan dos juegos
de todo.
Agaaz Ophthalmics no fabrica nada específico para la ISBCS, y el protocolo no requiere productos especiales. Lo que requiere es más cantidad de los productos habituales, mantenidos estrictamente separados. Para un centro quirúrgico o un distribuidor que lo abastece, esto es una cuestión de compras, almacenamiento y trazabilidad más que de producto.
Para distribuidores y equipos de compras: solicite a cada proveedor documentación de lotes con cada envío y planifique el inventario de modo que un centro pueda asignar lotes distintos a los dos ojos el mismo día. Ver el portafolio completo →
Sección 09 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la cirugía de catarata en el mismo día.
En pacientes cuidadosamente seleccionados, grandes series de casos, la experiencia de registros y pequeños ensayos aleatorizados han informado que la cirugía de catarata bilateral secuencial inmediata (ISBCS) puede realizarse con tasas de complicaciones comparables a las de la cirugía de un solo ojo, siempre que cada ojo se trate como una operación completamente separada. No está exenta de riesgos, y ningún ensayo es lo bastante grande para demostrar tasas iguales de endoftalmitis, porque el evento es demasiado raro. Que sea apropiada para usted es una decisión de su cirujano después de un examen ocular completo.
En la cirugía de catarata bilateral secuencial inmediata (ISBCS), ambos ojos se operan durante la misma sesión, uno tras otro, como dos operaciones independientes. En la cirugía de catarata bilateral secuencial diferida (DSBCS), el segundo ojo se opera otro día, desde unos pocos días hasta varios meses después. La técnica quirúrgica es la misma; la diferencia está en el intervalo, el número de visitas y si el resultado del primer ojo puede orientar el plan para el segundo.
Esa es la preocupación central y es la razón por la que existen los protocolos de ISBCS. Dos ojos solo tienen riesgos de infección independientes si no comparten una fuente de contaminación. Por ello, los protocolos de ISBCS publicados usan instrumentos separados, preparación de la piel y colocación de campos separadas, y lotes distintos de cada líquido y fármaco que entra al ojo, con los números de lote registrados para cada ojo. La profilaxis antibiótica intracameral, que redujo la endoftalmitis aproximadamente cinco veces en el estudio de la ESCRS, añade una capa más de protección.
Los cirujanos suelen evitar la ISBCS cuando se espera que alguno de los ojos sea complicado: pseudoexfoliación o zónulas débiles, una pupila pequeña o que dilata mal, una catarata muy densa o blanca, cirugía ocular previa, inflamación activa o enfermedad corneal o retiniana significativa. También suele evitarse cuando la potencia de la lente es difícil de predecir, como tras una corrección láser previa de la visión o en ojos muy largos o cortos, y cuando el paciente se beneficiaría de ver cómo evoluciona el primer ojo antes de elegir el tipo de lente para el segundo.
Los motivos principales son la información y la cautela. Una vez que el primer ojo cicatriza, su resultado refractivo real puede usarse para afinar la potencia de la lente elegida para el segundo, algo que no es posible en la cirugía del mismo día. Esperar también significa que se conoce un problema del primer ojo antes de operar el segundo. Las normas locales de reembolso, la estructura de las listas quirúrgicas y la tradición también mantienen la cirugía diferida como práctica habitual en muchos países.
Significa que el segundo ojo se trata como si fuera otro paciente. Se cambian la bandeja de instrumentos, la pieza de mano de facoemulsificación y las tubuladuras, los campos, los guantes y la bata; se vuelven a preparar la piel y la conjuntiva; y la solución salina balanceada, el viscoelástico, el fármaco intracameral, el colorante y la lente provienen de lotes distintos de los usados en el primer ojo. Los números de lote de cada ojo se anotan en la historia clínica para poder rastrear cualquier problema hasta un único lote.
A menudo sí. Una vez que el primer ojo tiene una lente nueva y el segundo aún tiene catarata, los dos ojos pueden tener prescripciones muy distintas (anisometropía) y tamaños distintos de imagen retiniana, lo que puede hacer incómodos los anteojos y afectar la percepción de profundidad. Los cirujanos lo manejan manteniendo el intervalo corto o con una lente de contacto o una opción de anteojos sin lente en el ojo operado. La ISBCS elimina este intervalo, que es uno de sus atractivos prácticos.
Referencias y base de evidencia
Citas
revisadas por pares.
Cada enlace abre una búsqueda en PubMed con el título del artículo.
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