Cirurgia de catarata · Série do cirurgião
Duas cataratas.
Uma só visita. Duas operações
independentes.
Operar os dois olhos na mesma sessão deixou de ser incomum, mas só funciona quando cada olho é tratado como se pertencesse a um paciente diferente. Veja o que de fato é a cirurgia de catarata bilateral no mesmo dia, o que as evidências sustentam, para quem ela é indicada e o que significam os “conjuntos separados” no centro cirúrgico.
na ISBCS
que entra no olho
com cefuroxima intracameral
Seção 01 — A pergunta
Por que esperar pelo
segundo olho, se não é preciso?
Durante décadas, o padrão foi operar um olho, esperar semanas ou meses para a cicatrização e só então operar o outro. Era um hábito sensato, baseado na cautela e, em muitos sistemas de saúde, também em listas de espera. Um número crescente de cirurgiões oferece hoje outro padrão: a cirurgia de catarata bilateral sequencial imediata, ou ISBCS, na qual os dois olhos são operados na mesma sessão.
A palavra-chave é sequencial. A ISBCS não é uma operação em dois olhos. São duas operações completas, uma após a outra, com o primeiro olho concluído, protegido e com curativo antes de o segundo começar. Tudo o que toca o segundo olho — instrumentos, campos, líquidos, medicamentos, lente — deve ser separado do que tocou o primeiro.
A cirurgia de catarata bilateral no mesmo dia (ISBCS) consiste em operar os dois olhos em uma única sessão, como dois procedimentos totalmente separados. Seu atrativo é prático: menos consultas, nenhum período de visão desigual entre os olhos e uma única recuperação em vez de duas. Seu risco é teórico, porém sério: uma única fonte de contaminação poderia atingir os dois olhos. A resposta é o protocolo de conjuntos separados, no qual todo instrumento, solução, medicamento e implante do segundo olho vem de lotes diferentes dos usados no primeiro. A ISBCS é adequada para casos simples, com cálculo de lente previsível. Costuma ser evitada quando qualquer um dos olhos parece complicado ou quando ver o resultado do primeiro olho ajudaria a escolher a segunda lente.
Seção 02 — Interativo
Dois olhos, um intervalo,
e o que eles compartilham.
Dois fatores determinam como a ISBCS se compara à espera: o intervalo entre os olhos e se as duas operações compartilham seus insumos. Mova o controle deslizante e alterne os insumos abaixo para ver ambos.
Observe o que o modelo afirma e o que não afirma. Ele não atribui um número ao risco de infecção, pois nenhum número honesto pode ser lido em um controle deslizante. O que ele mostra é a lógica do protocolo: quanto maior o intervalo, mais tempo o paciente vive com olhos desiguais; e, no momento em que os insumos são compartilhados, os dois olhos deixam de ser independentes, que é a única condição que a ISBCS não tolera.
Seção 03 — Por que os cirurgiões hesitavam
O receio nunca foi a
cirurgia. Foi a fonte compartilhada.
A cirurgia de catarata é uma das operações mais seguras da medicina, e sua complicação mais temida, a endoftalmite, é rara. A hesitação quanto à cirurgia no mesmo dia vem de um único cenário: um evento raro ocorrendo nos dois olhos ao mesmo tempo.
A cirurgia adiada funciona como uma rede de segurança. Se o primeiro olho apresenta um problema, o segundo simplesmente não é operado. Com a ISBCS, essa rede desaparece, de modo que um problema de causa compartilhada poderia, em princípio, afetar os dois olhos antes que alguém perceba. Foram publicados relatos isolados de endoftalmite bilateral e conjuntos de casos de síndrome tóxica do segmento anterior bilateral (TASS) atribuídos a um produto contaminado ou rotulado incorretamente. É por isso que o protocolo exige lotes separados.
Enquanto isso, o risco basal diminuiu. O estudo multicêntrico da ESCRS constatou que a cefuroxima intracameral ao final da cirurgia reduziu a taxa de endoftalmite cerca de cinco vezes, de aproximadamente 0,25% no grupo controle para aproximadamente 0,05%. Grandes coortes posteriores, incluindo a análise de Herrinton e colaboradores sobre cirurgias de catarata do Kaiser Permanente, respaldaram o benefício da profilaxia antibiótica intracameral. O panorama mais amplo da prevenção é abordado em nosso guia sobre endoftalmite e no guia sobre moxifloxacino intracameral.
separados por paciente
compartilhados entre os olhos
endoftalmite, estudo ESCRS
Seção 04 — As evidências
O que os estudos
realmente sustentam.
O resumo honesto é que a ISBCS é sustentada por grandes séries de casos, experiência de registros e um pequeno número de ensaios randomizados, mas não por um ensaio grande o bastante para provar taxas de infecção iguais. O evento é simplesmente raro demais para isso.
| Fonte | Desenho | O que contribui |
|---|---|---|
| Arshinoff & Bastianelli, 2011 | Revisão da endoftalmite após ISBCS entre cirurgiões e centros | Concluiu que a endoftalmite após ISBCS era incomum quando os protocolos de conjuntos separados eram seguidos, e descreveu o protocolo em detalhe |
| Lundström et al., 2006 | Pequeno estudo clínico randomizado, mesmo dia versus dias separados | Relatou benefícios para os pacientes em conveniência e reabilitação visual mais precoce, sem prejuízo evidente à segurança; pequeno demais para detectar eventos raros |
| Sarikkola et al., 2011 | Ensaio randomizado (estudo de Helsinque), cirurgia bilateral simultânea versus adiada | Comparou os desfechos clínicos e as medidas relatadas pelos pacientes entre as duas abordagens em um ambiente controlado |
| ESCRS Endophthalmitis Study Group, 2007 | Ensaio randomizado multicêntrico de profilaxia | Estabeleceu a cefuroxima intracameral como importante redutora da endoftalmite, a referência em relação à qual se discute a segurança da ISBCS |
| Herrinton et al., 2016 | Grande coorte comparando estratégias de profilaxia antibiótica | Respaldou o efeito protetor do antibiótico intracameral na prática de rotina |
Duas ressalvas se aplicam ao ler essa literatura. Primeiro, os estudos de ISBCS descrevem pacientes e cirurgiões selecionados que seguem protocolos rigorosos; os achados não devem ser estendidos à cirurgia no mesmo dia realizada com insumos compartilhados. Segundo, os números desses artigos variam conforme o país, o antibiótico e a definição; citar uma única taxa de “endoftalmite na ISBCS” seria falsa precisão. Quando este guia apresenta números, usa apenas os números amplamente citados da ESCRS e o informa.
Seção 05 — Quem é candidato
Bons candidatos,
e os casos a evitar.
A cirurgia no mesmo dia funciona melhor quando nada em nenhum dos olhos exige uma segunda avaliação. Quanto mais um caso depende de aprender com a primeira operação, mais forte é o argumento para esperar.
| Fator | Favorece a ISBCS | Favorece esperar |
|---|---|---|
| Complexidade cirúrgica | Ambos os olhos de rotina, boa dilatação, catarata de densidade moderada | Pupila pequena, catarata branca ou muito densa, pseudoexfoliação ou zônulas fracas (ver anéis de tensão capsular) |
| Previsão do poder da lente | Comprimento axial médio, sem cirurgia refrativa prévia | Olhos muito longos ou muito curtos, LASIK ou PRK prévios, nos quais uma surpresa refrativa é mais provável |
| Escolha da lente | Monofocal padrão ou design bem conhecido | Primeira lente tórica ou de profundidade de foco estendida, em que o primeiro olho mostra o que o paciente tolera |
| Saúde ocular | Sem inflamação ativa, córnea e retina saudáveis | Uveíte, distrofia corneana, doença macular, cirurgia intraocular prévia |
| Necessidade prática | Grande distância de deslocamento, dependência de acompanhante, limitações de anestesia ou de mobilidade | O paciente prefere ver o primeiro resultado ou tem receio de duas operações ao mesmo tempo |
| Ambiente | Centro cirúrgico capaz de fornecer conjuntos realmente separados e registrar os lotes | Ambiente em que os insumos ou a equipe não podem ser separados |
Uma complicação no primeiro olho é, por si só, motivo para parar. Os protocolos descrevem uma regra clara: se o primeiro olho não transcorre sem intercorrências, por exemplo com uma ruptura da cápsula posterior, a segunda operação é adiada.
Seção 06 — O protocolo
O que realmente significam
os “conjuntos separados”.
Os protocolos de ISBCS publicados, incluindo os descritos por Arshinoff e colaboradores, são específicos. Eles não se limitam a pedir “técnica limpa”; listam o que deve ser diferente entre o primeiro e o segundo olho.
| Item | Requisito para o segundo olho |
|---|---|
| Instrumentos e caneta | Bandeja esterilizada separada; caneta de facoemulsificação, tubulação e cassete separados |
| Preparo e colocação dos campos | Novo preparo da pele e da conjuntiva; campo novo; troca de luvas e avental |
| Solução de irrigação | Frasco e lote diferentes de solução salina balanceada |
| Viscoelástico (OVD) | Seringa nova de um lote diferente do usado no primeiro olho |
| Medicamentos e corantes intracamerais | Antibiótico, miótico e corante capsular retirados de frascos ou lotes diferentes |
| Lente intraocular | Implante e embalagem separados, registrados por lote |
| Documentação | Números de lote de cada produto registrados no prontuário de cada olho |
| Plano pós-operatório | Os dois olhos avaliados na primeira revisão, com um plano para sinais de alerta urgentes |
A linha da documentação importa tanto quanto a separação física. Se algo der errado em um olho, registros de lote separados permitem que a equipe veja imediatamente se o outro olho recebeu algum produto em comum e o que fazer a respeito. O mesmo princípio se aplica aos dispositivos viscoelásticos e ao azul de tripano: são usados nos dois olhos, mas nunca do mesmo recipiente ou lote.
Seção 07 — Juntando tudo
Um caminho, dois desfechos
possíveis da decisão.
Um paciente com cataratas simétricas e moderadas, medidas oculares médias e nenhuma outra doença ocular mora longe do centro cirúrgico e precisa de um parente para acompanhá-lo. Duas viagens separadas significariam dois deslocamentos, dois dias sem trabalhar para o acompanhante e semanas de visão desigual entre uma e outra. Para esse paciente, a ISBCS elimina um ônus real, e nada em seus olhos exige uma segunda avaliação. O cirurgião agenda os dois olhos em uma só sessão, com conjuntos separados e lotes registrados, e com um plano de adiar o segundo olho se o primeiro não transcorrer sem intercorrências.
Um paciente que fez correção a laser da miopia anos atrás tem duas cataratas e quer ficar sem óculos. O cálculo do poder da lente após cirurgia a laser da córnea é menos previsível, e uma surpresa refrativa em um olho se repetiria no outro se ambos fossem operados juntos. Aqui, operar o primeiro olho e medir o resultado cicatrizado antes de escolher a segunda lente é claramente o plano mais seguro. É um caso em que esperar é uma vantagem, não um atraso.
Para uma visão geral de como é a recuperação após um único olho, veja o guia de recuperação semana a semana. Após a ISBCS, o mesmo cronograma se aplica aos dois olhos ao mesmo tempo.
Seção 08 — A linha Agaaz
Dois olhos significam dois conjuntos
de tudo.
A Agaaz Ophthalmics não fabrica nada específico para a ISBCS, e o protocolo não exige produtos especiais. O que exige é mais quantidade dos produtos comuns, mantidos estritamente separados. Para um centro cirúrgico ou um distribuidor que o abastece, isso é uma questão de compras, estoque e rastreabilidade, e não de produto.
Para distribuidores e equipes de compras: solicite a cada fornecedor a documentação de lote com cada remessa e planeje o estoque de modo que um centro possa alocar lotes diferentes aos dois olhos no mesmo dia. Ver o portfólio completo →
Seção 09 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre a cirurgia de catarata no mesmo dia.
Em pacientes cuidadosamente selecionados, grandes séries de casos, experiência de registros e pequenos ensaios randomizados relataram que a cirurgia de catarata bilateral sequencial imediata (ISBCS) pode ser realizada com taxas de complicações comparáveis às da cirurgia de um único olho, desde que cada olho seja tratado como uma operação totalmente separada. Não é isenta de risco, e nenhum ensaio é grande o bastante para provar taxas iguais de endoftalmite, porque o evento é raro demais. Se ela é apropriada para o senhor ou a senhora é uma decisão do seu cirurgião, após um exame oftalmológico completo.
Na cirurgia de catarata bilateral sequencial imediata (ISBCS), os dois olhos são operados durante a mesma sessão, um após o outro, como duas operações independentes. Na cirurgia de catarata bilateral sequencial adiada (DSBCS), o segundo olho é operado em outro dia, de poucos dias a vários meses depois. A técnica cirúrgica é a mesma; a diferença está no intervalo, no número de consultas e em se o resultado do primeiro olho pode orientar o plano do segundo.
Essa é a preocupação central e é por isso que existem os protocolos de ISBCS. Dois olhos só têm riscos de infecção independentes se não compartilham uma fonte de contaminação. Por isso, os protocolos de ISBCS publicados usam instrumentos separados, preparo da pele e colocação de campos separados e lotes separados de todo líquido e medicamento que entra no olho, com os números de lote registrados para cada olho. A profilaxia antibiótica intracameral, que reduziu a endoftalmite cerca de cinco vezes no estudo da ESCRS, acrescenta uma camada adicional de proteção.
Os cirurgiões geralmente evitam a ISBCS quando se espera que qualquer um dos olhos seja complicado: pseudoexfoliação ou zônulas fracas, pupila pequena ou que dilata mal, catarata muito densa ou branca, cirurgia ocular prévia, inflamação ativa ou doença corneana ou retiniana significativa. Também costuma ser evitada quando o poder da lente é difícil de prever, como após correção prévia da visão a laser ou em olhos muito longos ou muito curtos, e quando o paciente se beneficiaria de ver como o primeiro olho evolui antes de escolher o tipo de lente do segundo.
Os principais motivos são informação e cautela. Depois que o primeiro olho cicatriza, seu resultado refrativo real pode ser usado para ajustar o poder da lente escolhida para o segundo, o que não é possível na cirurgia no mesmo dia. Esperar também significa que um problema no primeiro olho é conhecido antes de o segundo ser operado. Regras locais de reembolso, a estrutura das listas cirúrgicas e a tradição também mantêm a cirurgia adiada como padrão em muitos países.
Significa que o segundo olho é tratado como se fosse outro paciente. A bandeja de instrumentos, a caneta de facoemulsificação e a tubulação, os campos, as luvas e o avental são trocados; a pele e a conjuntiva são preparadas novamente; e a solução salina balanceada, o viscoelástico, o medicamento intracameral, o corante e a lente vêm de lotes diferentes dos usados no primeiro olho. Os números de lote de cada olho são anotados no prontuário, de modo que qualquer problema possa ser rastreado até um único lote.
Muitas vezes sim. Quando o primeiro olho já tem a lente nova e o segundo ainda tem catarata, os dois olhos podem ter graus muito diferentes (anisometropia) e tamanhos diferentes da imagem retiniana, o que pode tornar os óculos desconfortáveis e afetar a percepção de profundidade. Os cirurgiões lidam com isso mantendo o intervalo curto ou usando uma lente de contato ou óculos com a lente removida do lado operado. A ISBCS elimina esse intervalo, o que é um de seus atrativos práticos.
Referências & base de evidências
Citações
revisadas por pares.
Cada link abre uma busca no PubMed pelo título do artigo.
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